Международный эндокринологический журнал 6(12) 2007

Вступ

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) та хронічний автоімунний тиреоїдит (ХАТ) уражають переважно осіб працездатного віку, а прогресуючі автоімунні процеси є базою для формування численних ускладнень цих хвороб. Так, поширеність ДТЗ в Україні у 1998 р. збільшилася вдвоє порівняно з 1972 р., а від ХАТ страждає приблизно 3–4 % населення [1, 2]. Виходячи з цього, пошук нових методик діагностики патології щитоподібної залози (ЩЗ) і на сьогодні не втрачає своєї актуальності.

У роботі проведено аналіз змін кровообігу у щитоподібній залозі в процесі лікування її автоімунних захворювань та оцінку взаємозв’язку показників кровообігу і функціонального стану щитоподібної залози за допомогою кольорової еходопплерографії (КЕДГ). Окрім того, запропоновані критерії оцінки перебігу цих захворювань та прогнозування їх рецидиву з огляду на еходопплерографічні показники, обгрунтована методика застосування кольорової еходопплерографії для контролю за ефективністю лікування.

Ультразвукова картина при ДТЗ та ХАТ не є специфічною, однак за допомогою кольорової еходопплерографії виявляються певні закономірності кровообігу [1, 3]. Перевагами даного методу є:

— визначення показників кровообігу, об’єктивізація оцінки параметрів та одночасне УЗД структури щитоподібної залози в режимі реального часу;

— неінвазивність;

— можливість застосування в скринінгових обстеженнях, а також виявлення просторового розташування інтра- та перинодулярних судин у паренхімі та вогнищевих утвореннях залози, характеру розгалуження судин у паренхімі залози та лімфатичних вузлах, джерел їх кровопостачання.

Виходячи з вищевикладеного, метою нашого дослідження стало визначення можливостей кольорової еходопплерографії при автоімунних захворюваннях щитоподібної залози.

Матеріали та методи дослідження

У наше дослідження було включено 335 хворих з автоімунною тиреоїдною патологією, серед них 185 хворих на ХАТ та 150 хворих на ДТЗ. Контрольну групу складали 92 практично здорові особи.

185 хворих на ХАТ були віком від 17 до 73 років. 91 % з них мали гіпертрофічну форму ХАТ, 9 % — атрофічну  (гіпотиреоз у стані декомпенсації). У дослідження було включено 45 пацієнтів з уперше виявленим ХАТ (гіпертрофічна форма на фоні маніфестного гіпотиреозу), 69 пацієнтів з попередньо діагностованим ХАТ (гіпертрофічна форма з декомпенсованим гіпотиреозом на фоні прийому L-тироксину до 75 мкг/день; термін захворювання від 1 до 6 років), 71 пацієнт в еутиреоїдному стані (вони не одержували лікування L-тироксином).

На початку дослідження 69 пацієнтів з ХАТ (гіпертрофічна форма з декомпенсованим гіпотиреозом) приймали L-тироксин до 75 мкг/день, 45 пацієнтам з уперше виявленим ХАТ на фоні маніфестного гіпотиреозу було призначено L-тироксин в замісній дозі. Після проведеної корекції доз L-тироксину (пацієнти як з гіпертрофічною, так і з атрофічною формою ХАТ) і відповідного лабораторного контролю через три місяці приймання адекватної замісної дози препарату (досягнення лабораторного еутиреозу) доза L-тироксину становила до 125 мкг/день. Через 6 місяців було проведено контрольне лабораторне обстеження та КЕДГ цих пацієнтів у стані компенсованого гіпотиреозу.

150 хворих на ДТЗ були віком від 17 до 64 років, з них 26,2 % складали чоловіки та 73,8 % — жінки. Середній вік хворих контрольної групи й хворих на ДТЗ та ХАТ становив 34,8 ± 0,57 та 36,1 ± 0,61 року відповідно.

Діагноз ХАТ та ДТЗ був встановлений на підставі:

— клінічних ознак (пальпаторні розміри ЩЗ визначалися відповідно до класифікації ВООЗ);

— лабораторних даних [4–7] — використовувалися реагенти фірм Франції та Чехії для аналізу крові на тиреотропний гормон, вільні трийодтиронін (Т₃) і тироксин (Т₄), антитіла до мікросомального антигену, антитіла до тиреоглобуліну, метод визначення — радіоімунологічний;

— УЗД, що проводили з вимірюванням розмірів ЩЗ за Brunn, та КЕДГ ЩЗ на апараті для кольорової еходопплерографії ACUSON 128XP/10 (США) з лінійним датчиком 38 мм з частотою УЗ-коливань 7,5 МГц. Для оцінки кровообігу у ЩЗ вивчалися такі параметри: максимальна систолічна (пікова) швидкість кровотоку, кінцево-діастолічна (мінімальна) швидкість кровотоку, усереднена за часом швидкість кровотоку, пульсаційний індекс (PI), резистивний індекс (RI). Еходопплерографічні індекси використовують для отримання інформації стосовно току крові та судинного імпедансу, що не може бути отримана за допомогою тільки абсолютних значень швидкостей. Однією з переваг зазначених індексів є той факт, що корекції на кут та розмір судини анулюють одна одну і, отже, немає необхідності їх знаходити. Це набуває особливого значення при оцінці маленьких судин.

Статистичний аналіз проводили на персональному комп’ютері за програмами, розробленими у пакеті MS Office 97, з використанням бібліотеки статистичних функцій. Вірогідність різниці при порівнянні середніх величин визначали за допомогою критерію Стьюдента, а при порівнянні частоти показника — за допомогою методу альтернативного варіювання.

Результати обстеження та їх обговорення

Наше дослідження довело, що в пацієнтів з гіпертрофічною формою ХАТ в еутиреоїдній фазі вірогідно підвищуються рівні пікової та середньої швидкостей кровотоку при зростанні опірності міжфолікулярних артерій (RI), що відбувається за рахунок інфільтрації органа лімфоцитами, плазматичними клітинами, стимуляції гіперпластичних процесів у неушкодженому фолікулярному епітелії (табл. 1).

При некомпенсованому гіпотиреозі у хворих з гіпертрофічною формою ХАТ також спостерігається вірогідне підвищення рівнів пікової, середньої швидкостей кровотоку та резистивного індексу порівняно з групою контролю. Виявлено тенденцію до зниження показників швидкостей та підвищення RI при некомпенсованому гіпотиреозі порівняно з попередньою групою (гіпертрофічна форма АІТ у стані еутиреозу), що відображає підвищення опору в інтратиреоїдних судинах за рахунок зменшення їх просвіту через лімфоїдну інфільтрацію ЩЗ і деструкцію ендотелію.

Під впливом L-тироксину в пацієнтів з гіпертрофічною формою ХАТ виявлена тенденція до нормалізації лінійних показників кровообігу та індексів опору, ймовірно, за рахунок впливу L-тироксину на швидкість кровообігу в ЩЗ за наявності фіброзно незмінених ділянок гормонально активної, тироксинчутливої тиреоїдної тканини.

Дані КЕДГ пацієнтів з атрофічною формою ХАТ при некомпенсованому гіпотиреозі характеризуються вірогідним підвищенням судинного опору за відсутності компенсаторного підвищення лінійних швидкостей, ймовірно, за рахунок значного фіброзування ЩЗ з деформацією та деструкцією інтраорганних судин та ендотелію, що обумовлює відсутність компенсаторних ресурсів судинної стінки. При компенсації гіпотиреозу в пацієнтів даної групи відзначена тенденція до нормалізації індексів опору при знижених лінійних показниках кровообігу.

У хворих з уперше виявленим ДТЗ за допомогою кольорової еходопплерографії було встановлено, що помірне підвищення васкуляризації паренхіми ЩЗ зустрічалося в усіх хворих з легким ступенем тяжкості ДТЗ, а виражена гіперваскуляризація мала місце у 54,5 ± 10,6 % хворих з середнім ступенем тяжкості хвороби та в усіх хворих з тяжким ДТЗ. Виражена гіперваскуляризація ЩЗ спостерігалася у 44,4 ± 5,3 % хворих з уперше виявленим ДТЗ.

Інтенсивність гіперваскуляризації підвищувалася з посиленням тяжкості хвороби. Показник кількості судин на 1 см² у контрольній групі (0,61 ± 0,05 судини/см²) вірогідно відрізнявся від показника у групі пацієнтів з ДТЗ (3,12 ± 0,61 судини/см²). Відсутність вираженої різниці між даними, отриманими з правої та лівої частки ЩЗ, дозволило нам у пацієнтів без превалювання однієї з часток проводити підрахунки тільки на одному боці. Показник кількості судин на 1 см² можна вважати найбільш характерним і для визначення гіперваскуляризації, а потім доповнювати його визначенням швидкостей кровотоку та індексів. Вірогідної різниці між кількістю судин на 1 см² при різних ступенях тяжкості ДТЗ не спостерігалося (табл. 2).

Наші дані свідчать про неоднорідність рівнів окремих еходопплерометричних показників у хворих з різним ступенем тяжкості патології. Виходячи з цього, ми розробили модель прогнозування тяжкого перебігу ДТЗ на підставі його комплексної оцінки. За критерієм пікової швидкості кровотоку найвища вірогідність тяжкого перебігу ДТЗ спостерігається при значеннях від 0,4 до 0,8 м/с, а також вище 1 м/с. Кінцево-діастолічна швидкість набуває максимального несприятливого прогностичного значення при рівнях 0,2–0,4 м/с з подальшим зниженням прогностичних коефіцієнтів. Критерій середньої швидкості має ширший несприятливий діапазон — від 0,2 до 0,8 м/с, проте з максимальним прогностичним рівнем 0,41–0,60 м/с. Дещо нижчу індивідуальну інформативність мають показники пульсаційного та резистивного індексів, несприятливі прогностичні рівні яких спостерігаються насамперед при високих значеннях наведених показників.

Зміни даних кольорової еходопплерографії під впливом лікування хворих на ДТЗ свідчать, що кінцево-систолічна швидкість кровотоку у ЩЗ помітно знижувалася протягом лікування, кінцево-діастолічна швидкість кровотоку також знижувалась, але меншою мірою. Індекси знизилися за період спостереження. Аналіз еходопплерометричних показників довів, що при ранніх некомпенсованих формах токсичного зоба найбільш показовим є індекс резистивності (58,01 %).

Результати кореляційно-регресійного аналізу виявили, що рівні тиреоїдних гормонів найбільш суттєво впливають на формування швидкостей кровотоку, а на формування індексів опору руху крові суттєвий вплив справляє рівень тиреотропного гормону. Отже, стає зрозумілим, чому у процесі лікування ДТЗ тиреостатиками спостерігається більш повільне зниження рівнів індексів, ніж  швидкостей. Очевидно, це пов’язане з повільнішими змінами рівня тиреотропного гормону у процесі терапії (повільніша його нормалізація).

Проведений нами різносторонній аналіз еходопплерометричних показників як діагностичних критеріїв дозволяє зробити висновок про досить високу їх діагностичну цінність у процесі спостереження за хворим та пріоритетність окремих параметрів еходопплерометрії. Зокрема, кінцево-діастолічна швидкість кровотоку є інформативною на ранніх стадіях лікування ДТЗ, а індекси опору руху крові — на більш пізніх стадіях, що дозволяє диференційовано підходити до використання їх у діагностичному процесі.

У стані медикаментозного еутиреозу спостерігаються стабільні еходопплерометричні показники, що наближаються до нормальних, але все ж таки перевищують їх.

У результаті проведеного дослідження було встановлено, що хворі зі схильністю до рецидиву ДТЗ демонструють під час ремісії вірогідно вищі показники пікової швидкості та індексу резистивності, ніж хворі у стабільній ремісії (табл. 3). Тобто зміни васкуляризації виникають раніше, ніж збільшуються рівні тиреоїдних гормонів у крові при виникненні рецидиву ДТЗ.

Отже, за допомогою кольорової еходопплерографії можливо прогнозувати рецидивуючий перебіг ДТЗ, що може вплинути на подальшу тактику ведення хворого.

Висновки

Кольорова еходопплерографія розширює можливості ультразвукового методу дослідження ЩЗ та дозволяє підвищити ефективність діагностики захворювань цього органа, більш виважено підходити до вибору та обсягу терапії. Вона є доступним та інформативним методом діагностики та динамічного спостереження за пацієнтами з патологією ЩЗ. Рівень RI є найінформативнішим відображенням структурно-функціональної картини результатів ультразвукової еходопплерографії. RI вищий за 0,62 може бути використаний як вірогідний критерій гіпотиреозу при ХАТ.

Під час ремісії у хворих зі схильністю до рецидиву ДТЗ спостерігаються вірогідно вищі показники пікової швидкості та індексу резистивності, ніж у хворих зі стабільною ремісією, що дозволяє прогнозувати рецидивуючий перебіг хвороби та може вплинути на подальшу тактику ведення хворого.