Международный неврологический журнал 7 (61) 2013

Введение

Цереброваскулярные заболевания, и ишемический инсульт в частности, остаются одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии. Несмотря на предпринимаемые меры, в развитых странах инсульт уже занимает второе место среди причин смерти, находясь между кардиальной и онкологической патологией [20]. Каждый десятый человек в мире умирает от инсульта, и лишь каждый третий пациент, перенесший инсульт, возвращается к прежней трудовой деятельности. По данным некоторых авторов, прогнозируется дальнейший рост летальности от инсульта в будущем [20, 45].

Проблема инсульта характерна и для Украины: каждый год регистрируется от 100 до 120 тысяч новых случаев, при этом до 32,7 % пациентов, перенесших инсульт, погибают [6]. Особенно остро стоит проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в молодом возрасте. В Украине из всех пациентов, перенесших инсульт, 35,5 % больных трудоспособного возраста, и только 20 % из них возвращаются к трудовой деятельности [1].

Инсульт — клинический синдром, представляющий собой острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии [20].

Существуют различные подходы к классификации инсульта. В неврологической практике наибольшее распространение получила классификация Д. Бемфорда, основанная на локализации очага, а также классификация TOAST. Вместе с тем в течение последнего десятилетия четко сформировалась концепция гетерогенного подхода к диагностике и лечению ишемического инсульта. Выделяют 8 его подтипов: атеротромботический, артерио-артериальный, кардиоэмболический, тромботический, лакунарный, гемодинамический и по типу гемореологической микроокклюзии [3, 4, 7]. Несмотря на то что в последнее время все больше увеличивается доля эмболии в развитии инсульта, наиболее распространенным по-прежнему остается атеротромботический подтип [2, 6].

Традиционное представление о развитии инсульта и цереброваскулярной патологии связано с повышенным артериальным давлением, гиперхолестеринемией, сахарным диабетом, избыточным весом, нарушениями ритма сердца, гиподинамией [51]. Однако крупномасштабное исследование ВОЗ MONICA, проводимое в 21 стране мира, показало, что данные факторы полностью не объясняют развитие ряда сосудистых заболеваний, особенно в молодом возрасте [40]. Благодаря достижениям современной ангионеврологии и кардионеврологии известно более 70 заболеваний, способных привести к ишемическому инсульту у молодых лиц [4].

Рубрификацию подтипов ишемических инсультов и их этиологию у лиц молодого возраста (18–50 лет) можно представить следующим образом (Евтушенко С.К., 2010; Mohr J.R. et al., 1978; Adams H.R. et al., 1993; Bamford J. et al., 1996):

1. Ишемический инсульт (ИИ).

1.1. Тромботический ИИ.

1.1.1. Экстракраниальный стеноз.

1.1.2. Интракраниальный стеноз.

1.2. Болезнь мелких сосудов (лакунарный).

1.3. Кардиоэмболический ИИ.

1.4. Гемодинамический.

1.5. Гемореологический.

1.6. ИИ другой этиологии.

1.6.1. Диссекция артерий.

1.6.2. Заболевания артерий крупного или среднего калибра (болезнь мойя-мойя, фиброзно-мышечная дисплазия, болезнь Рикленгаузена, Бурневиля).

1.6.3. Наследственные формы болезни мелких сосудов.

1.6.4. Коагулопатии.

1.6.5. Метаболические болезни с артериопатией (метаболический синдром, MELAS-, MERRF-синдром, диабет, гипергомоцистеинемия).

1.6.6. Васкулиты (артерииты и артериопатии).

1.7. Причины не ясны.

Таким образом, сегодня уже не возникает сомнения в том, что методы первичной и вторичной профилактики инсультов, основанные на коррекции лишь общеизвестных факторов, не являются достаточно эффективными [4, 22]. Вместе с тем в настоящее время все больше внимания уделяется возрастающей роли метаболических нарушений в развитии инсультов у лиц молодого возраста и детей.

Концепция метаболических расстройств как фактора, приводящего к развитию многих заболеваний, в т.ч. цереброваскулярных, берет свое начало с классических работ Archibald Garrod, который в 1908 г. на основании своих наблюдений за больными алкаптонурией сформировал гипотезу «один ген — один энзим». С совершенствованием биохимии и генетики концепция получила дальнейшее развитие. Сегодня к спектру метаболических нарушений относят как наследственные болезни (гликогенозы, MELAS-синдром, синдром Кернса — Сейра, синдром Lesch — Nyhan, болезнь Фабри и др.), так и приобретенные состояния у людей, имеющих наследственную предрасположенность к ним (сахарный диабет, метаболический синдром, гипо- и гипертиреоз, паранеопластические синдромы и др.). Следует отметить, что большинство наследственных дисметаболических синдромов сопровождаются повышением уровня лактата и пирувата в крови и ликворе. Полученные в последнее время данные с использованием позитронно-эмиссионной томографии объективно доказывают, что роль метаболических расстройств в развитии инсультов, особенно у лиц молодого возраста и детей, намного значимее, чем считалось ранее. Согласно исследованиям различных авторов, уточнение этиологии криптогенного инсульта (частота которого в общей популяции ишемического инсульта колеблется от 12 до 25 %) приведет к уменьшению его встречаемости за счет достоверной диагностики метаболических расстройств [4].

Традиционно метаболические расстройства подразделяют на нарушение обмена углеводов, аминокислот, органических соединений, лизосомальные болезни накопления. Однако полученные в последнее время данные свидетельствуют об особой роли патологии обмена серосодержащих кислот. В частности, имеются достоверные сведения о влиянии высоких уровней гомоцистеина на развитие эндотелиальной дисфункции и супрессию антикоагулянтной системы, что имеет важнейшее значение для развития ишемических инсультов [8, 9, 13].

История изучения гомоцистеина берет свое начало в 1932 году, когда выдающийся американский биохимик, лауреат Нобелевской премии Винсент Дю Виньо (Vincent Du Vigneaud) синтезировал новую, неизвестную ранее аминокислоту путем воздействия на метионин серной кислотой. Полученное соединение отличалось от цистеина на один углеродный атом и поэтому было названо «гомоцистеин». Дю Виньо исследовал возможность замены холином и гомоцистеином метионина как важного компонента питания. Однако до 50-х годов прошлого века дальнейшие эксперименты по изучению биологической роли гомоцистеина практически не проводились.

В 1933 году описан клинический случай слабо-умия, дистопии хрусталика, пороков развития скелета у 8-летнего мальчика. Ребенок погиб от ишемического инсульта. На вскрытии патологоанатом Трейси Меллори (Tracey Mallory) выявил резкое сужение просвета сонных артерий из-за множества атеросклеротических бляшек — «это был атеросклероз, который можно обнаружить у пожилых людей» [13]. Примечательно, что в 1965 году у племянника этого ребенка диагностирована гипергомоцистеинурия, не корригируемая приемом пиридоксина [32]. В 1968 году описан случай гомоцистеинурии у 2-месячного ребенка, вызванной дефектом метионинсинтетазы. На вскрытии было обнаружено атеросклеротическое поражение всех крупных артерий. Эти случаи заинтересовали сотрудника Национального института здравоохранения США Килмера Мак-Калли (Kilmer S. McCully), который в 1969 году впервые высказал предположение о роли гомоцистеина в развитии цереброваскулярных заболеваний [32].

Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту, синтезируемую эндогенно из метионина [16]. Гомоцистеин не является витамином и не входит в состав белков организма человека. Обмен гомоцистеина основан на двух биохимических константах — реметилировании и транссульфировании, именно баланс между этими механизмами и определяет его уровень [16, 32]. Для функционирования обоих путей необходима достаточная концентрация витаминов B₁, B₆, B₁₂ и фолиевой кислоты, которые выступают как коферменты в реакциях реметилирования и транссульфирования [16, 19, 32].

Первым шагом в биосинтезе гомоцистеина является присоединение к метионину аденозиновой группы от АТФ, реакция катализируется ферментом S-аденозилметионинсинтетазой, в результате чего образуется S-аденозилметионин (SAM). Второй шаг представляет собой трансфер метил-группы к молекуле-акцептору. В ходе реакции образуется аденозин, который затем гидролизуется до L-гомоцистеина. Подобные реакции трансметилирования происходят практически в каждой клетке. У L-гомоцистеина есть два основных пути метаболизма: конверсия при помощи тетрагидрофолата обратно в метионин (с помощью кофактора — кобаламина) или конверсия в L-цистеин [19, 32]. Под действием цистатионин-синтазы гомоцистеин и серин образуют цистатионин, кофактором в данной реакции выступает пиридоксин (витамин В₆). Далее цистатионин может разрушаться цистатионин-лиазой до цистеина и кетобутирата, метаболизируемого ферментами до сукцинил-КоА. Серия реакций, превращающая Hcy в цистеин, происходит в печени, почках, тонком кишечнике и поджелудочной железе [33].

Таким образом, биохимическая значимость гомоцистеина заключается в поддержании эндогенных запасов метионина, быстро расходуемого в реакциях метилирования, а также в возможности сингенеза цистеина и кетобутирата, предшественника сукцинил-КоА. Цистеин ввиду высокой реактивности участвует во множестве биохимических процессов. Он является мощнейшим антиоксидантом, играет огромную роль в образовании дисульфидных связей в белках соединительнотканного матрикса, представляет собой один из главных источников сульфидов и необходим в обмене металлов. Сукцинил-КоА участвует в синтезе ацетил-КоА — сырья для цикла трикарбоновых кислот.

К патологическому накоплению гомоцистеина могут приводить как генетически детерминированные дефекты в ферментах, участвующих в вышеперечисленных реакциях, так и недостаток витаминов В₁, В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты в пищевом рационе [5, 11, 44]. При исследовании полиморфизма по гену метилентетрагидрофолатредуктазы установлено, что у 10–16 % популяции наблюдается гомозиготность по варианту ТТ, носители этого варианта характеризуются повышенным содержанием гомоцистеина [61]. Недостаточность витаминов группы В также является довольно распространенным явлением в Украине [5], развитых и развивающихся странах [52, 53, 56]. Таким образом, создаются предпосылки для широкого распространения гипергомоцистеинемии в популяции.

Согласно современным представлениям, кроме физиологической функции, гомоцистеин обладает многокомпонентным патогенетическим действием. Он повреждает тканевые структуры артерий, инициируя высвобождение цитокинов, циклинов и других медиаторов воспаления [10, 19, 26, 30, 35, 38, 48]. Его накопление приводит к разрыхлению стенок артерий, образованию локальных дефектов в эндотелии, что, в свою очередь, ведет к оседанию на сосудистую стенку холестерина и кальция [54, 59, 63, 65].

Гомоцистеин является потенциальным прокоагулянтом благодаря способности ингибировать антитромбин III, протеин С и активировать V и XII факторы, что имеет особую важность для развития атеротромботических и кардиогенных ишемических инсультов [22, 43, 62, 67]. Воздействуя на тканевое дыхание и вызывая окисление липопротеидов низкой плотности и других компонентов атеросклеротической бляшки, гомоцистеин провоцирует оксидантный стресс в эндотелиальных клетках [69]. Кроме того, ингибируя фермент NO-синтетазу, он блокирует синтез оксида азота — мощного эндогенного вазодилататора [26].

В зависимости от уровня гомоцистеина в крови различают несколько форм гипергомоцистеинемии, которые представлены в табл. 1 [36].

Тяжелая форма гомоцистеинемии имеет яркие клинические проявления, такие как тромбозы в детском возрасте, поражение магистральных артерий, часто сочетается с различными пороками развития. Вместе с тем полученные в последнее время данные свидетельствуют о том, что умеренная и даже легкая форма гомоцистеинемии имеет важное клиническое значение и требует терапевтической коррекции.

Обзор основных клинических исследований

В течение десятилетий с момента открытия гомоцистеина проведено множество клинических и эпидемиологических исследований [11, 13, 15, 21, 24, 25, 27]. Установлено, что повышение артериального гомоцистеина является независимым фактором риска развития сосудистых заболеваний [27]. Результаты исследований Physicians’ Health Study, the Nurses’ Health Study, the European Concerted Action Study и Hordaland Homocysteine Study выявили четкую корреляцию между уровнем гомоцистеина и риском развития цереброваскулярных заболеваний. Метаанализ опубликованных исследований показывает, что повышение уровня гомоцистеина является индуктором атерогенеза. По приблизительным оценкам снижение уровня гомоцистеина до 10 мкмоль/л могло бы предотвратить или отсрочить развитие цереброваскулярной патологии у 15–40 % населения [66].

P.M. Kanani и соавторы на экспериментальных моделях на животных доказали, что повышение уровня гомоцистеина провоцирует оксидантный стресс, нарушает функцию эндотелия и увеличивает тромбогенную активность крови, что в комплексе приводит к развитию атеросклероза.

Метаанализ 27 исследований, включающих более 4000 пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и такую же контрольную группу, показал, что гомоцистеин является независимым фактором риска развития патологии коронарных, церебральных и периферических сосудов. Установлено, что повышение уровня общего гомоцистеина на каждые 5-µM сопровождается увеличением риска развития коронарных заболеваний на 60 % у мужчин и 80 % у женщин [25, 36]. Множество обсервационных исследований подтверждают имеющиеся данные об ассоциации гипергомоцистеинемии и цереброваскулярных болезней. Крупномасштабное исследование European Concerted Action Project, включавшее 750 мужчин и женщин с различными сосудистыми заболеваниями, а также контрольную группу из 800 человек, показало, что гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска сосудистой патологии. Установлено, что у лиц с высоким уровнем гомоцистеина риск развития цереброваскулярного заболевания в 2,2 раза выше, чем у лиц с относительно нормальным содержанием гомоцистеина в крови [55, 56, 60, 62].

Другие исследования демонстрируют похожие результаты. Метаобзор проспективных обсервационных исследований показал, что повышение уровня гомоцистеина на 25 % (т.е. 3 мкмоль/л) ассоциируется с увеличением риска развития инсульта на 19 %. Подобные результаты были получены при ретроспективном анализе историй болезни 16 849 пациентов. При обзоре других 42 работ только в 6 из них не выявлено четкой связи гипергомоцистеинемии и смертности от сосудистых заболеваний [14]. Одно из наиболее убедительных исследований проведено Ottar Nygаrd и коллегами. В течение 4,6 года они наблюдали за группой пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС): только 3,6 % больных с уровнем гомоцистеина ниже 9 µM погибли за время исследования, в то время как в группе с гомоцистеинемией выше 15 µM умерло 24,5 % пациентов [34].

Целый ряд популяционных исследований показал, что гипергомоцистеинемия фиксируется у детей, перенесших ишемический инсульт, в 4,4 раза чаще, чем в контрольной группе [27].

При исследовании полиморфизма по гену метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHER), связанного с заменой 677СT, установлено, что у 10–16 % популяции наблюдается гомозиготность по варианту ТТ, носители этого варианта характеризуются повышенным содержанием Hcy. Генотип c заменой 677СT в гене MTHER предрасположен к повышенному риску дефектов нервной трубки и сердечно-сосудистых заболеваний [12].

Особенно интересны результаты исследований проф. И.С. Зозули и соавторов (2011). Показано постепенное увеличение содержания гомоцистеина в плазме от острого периода инсульта к стадии последствий [5]. Подобные результаты получены и в работах Recep Aygаl1, Dilcan Kotan (2008), выявлено увеличение концентрации гомоцистеина в плазме и цереброспинальной жидкости от острой стадии инсульта к последствиям [48]. В настоящий момент в литературных источниках нет единого объяснения данного факта. Не исключено, что не только повышение уровня гомоцистеина вызывает оксидантный стресс, но и наоборот, т.е. в условиях хронической гипоксии создаются условия для патологического накопления гомоцистеина, возможно, за счет истощения антиоксидантных систем, тем самым приводя к возникновению «порочного круга».

Таким образом, не вызывает сомнений, что гомоцистеинемия выступает предиктором сосудистых заболеваний. Более того, повышение уровня гомоцистеина является одним из звеньев патогенеза атеросклероза и эндотелиальной дисфункции. Вместе с тем в литературе встречаются и противоречивые сведения о влиянии гомоцистеинемии на развитие ишемического инсульта. Исследование TheNorwegianVitamintrial, проведенное среди 4749 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показало, что, несмотря на 30% понижение уровня гомоцистеина на фоне приема фолиевой кислоты и витамина B₆, сохранялся такой же риск развития ОНМК и повторного инфаркта, как и в группе пациентов, получавших плацебо [51]. Исследование HOPE-2, включающее более 5000 лиц с ИБС и сахарным диабетом, также показало противоречивые результаты. Было отмечено снижение риска развития ишемического инсульта на 25 % по сравнению с контрольной группой, однако гомоцистеинснижающая терапия практически не повлияла на показатели смертности [38].

Существует несколько теорий, способных объяснить диссоциацию полученных данных. Считается, что гомоцистеин вызывает деградацию и блокирование синтеза «долгоживущих» пептидов, таких как коллаген, эластин и протеингликаны. Он способен разрушать ди-сульфидные мостики в протеинах, что ведет к их грубым структурным и функциональным нарушениям. Такие отсроченные эффекты тяжело оценить в относительно коротких клинических исследованиях, проведенных среди лиц с уже имеющейся сосудистой патологией [27, 28, 33].

Следует также отметить, что в дизайне исследований по влиянию гомоцистеинснижающей терапии имеется определенное количество изъянов. Исследование VISP, проводимое среди выживших после инсульта, не выявило какого-либо положительного эффекта от вторичной профилактики гомоцистеинемии, однако при анализе подгруппы пациентов с уточненным отсутствием почечной недостаточности и синдрома мальабсорбции отмечено снижение риска повторных ОНМК и ИМ в 21 % случаев. Только у 19 % участников HOPE-2 был измерен уровень гомоцистеина по прошествии 5 лет. При проведении исследования NORVIT в группу пациентов, принимающих плацебо, включено значительное количество больных, которым была проведена коронарная ангиопластика. Таким образом, достоверность результатов некоторых исследований вызывает сомнения [33]. К тому же сегодня выполняется явно недостаточно работ, направленных на выявление взаимосвязи гомоцистеина с другими факторами развития сосудистой патологии.

Таким образом, возникает необходимость в исследовании уровня гомоцистеина у пациентов с цереброваскулярной патологией и факторами риска ее развития в комплексе с маркерами оксидантного стресса, гипоксии и других метаболических расстройств.

Взаимосвязь нарушения лактат-пируватной активности и обмена гомоцистеина при ишемическом инсульте

Для развития ишемической пенумбры имеют особое значение уровни лактата и пирувата. Исследование соотношения лактат/пируват активно применяется в детской неврологии для диагностики MELAS-синдрома и других митохондриальных заболеваний, а также в медицине критических состояний. Однако в литературе имеются сообщения об изменении данного показателя и при иных патологиях, таких как ишемический и геморрагический инсульты, пролапс митрального клапана [67]. Таким образом, изменение соотношения лактат/пируват считается маркером оксидантного стресса и гипоксии (Debray F., Mitchell G., 2007). Данное соотношение отражает равновесие между продуктом и субстратом реакции, катализируемой лактатдегидрогеназой (ЛДГ). Оно коррелирует с цитоплазматическим уровнем NADH:NAD+ и может быть использовано как мера окислительно-восстановительного потенциала клетки (Robinson B.H., 2001). В случае гипоксии окисление пирувата уменьшается и соотношение лактат/пируват сдвигается в сторону лактата (Wexler I.D., Hemalatha S.G., McConnell J., 1997).

Вместе с тем сегодня накоплены многочисленные факты, ставящие под сомнение традиционные взгляды на роль лактата в развитии ацидоза. В конце 90-х годов прошлого столетия G. Brooks показал, что транспортеры монокарбоновых кислот (лактата и пирувата) присутствуют не только в сарколемме, но и на мембранах митохондрий мышечных клеток. Что особенно важно, позже эти же транспортеры были обнаружены и в митохондриях нейронов разных зон головного мозга (Hashimoto T., 2008). Эти и другие работы легли в основу концепции «внутриклеточных лактатных челноков». Данный механизм обеспечивает перемещение в митохондрии лактата, постоянно и, главное, независимо от насыщения кислородом образующегося в цитоплазме клеток. Другим важным этапом для понимания роли лактата стало обнаружение в митохондриях лактатдегидрогеназы, что было многократно подтверждено, в т.ч. и иммуногистохимически, и с применением электронной микроскопии, и методом вестерн-блота (Brooks, 2002; Hashimoto, 2006; Schurr, 2007; Atlante, 2007). Эти два открытия — наличие на мембранах митохондрий ТМК и присутствие в этих органеллах ЛДГ — необходимые и достаточные компоненты для окисления в митохондриях не только пирувата, но и лактата (Gladden, 2008). Таким образом, наличие внутриклеточных лактатных челноков может протезировать (замещать) работу известных классических глицерофосфатного и малат-аспартатного челноков, роль которых сводится к регенерации цитоплазматического пула окисленного НАД — поддержанию окислительно-восстановительного потенциала в цитозоле и митохондриях (Gladden, 2004). Таким образом, сегодня выдвинуто мнение, что лактат является сигнальной молекулой, способствующей поддержанию редокс-потенциала — важного условия для эффективного бета-окисления жирных кислот, особенно в условиях дефицита глюкозы (Зинкович И.И., 2012). Кроме того, ряд исследований доказывает обмен лактатом между нейронами и клетками глии у млекопитающих, что свидетельствует о регуляторной функции лактата на тканевом уровне.

Развитие ишемического инсульта сопровождается изменением активности многих маркеров, среди которых имеются лактат, пируват, оксид азота, гомоцистеин, показатель перекисного окисления липидов (Kernagis D.N., Laskowitz D.T., 2012). Но вместе с тем в доступной нам литературе мы не нашли работ, в которых вышеперечисленные факторы изучались бы совместно в острый и подострый периоды инсульта.

Вышесказанное обосновывает необходимость изучения роли гомоцистеина как звена патогенеза сосудистой патологии наряду с определением лактат-пируватной активности. Данное исследование является основой для совершенствования патогенетической терапии в различных фазах инсульта и профилактики церебро-васкулярных заболеваний у лиц молодого и среднего возраста.

Возможности профилактики и лечебной коррекции гипергомоцистеинемии

Наряду с анализом других метаболических факторов исследование уровня гомоцистеина должно быть неотъемлемым компонентом диагностического комплекса, особенно у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Если содержание гомоцистеина находится в пределах 4–8 мкмоль/л, маловероятно, что он может способствовать развитию сосудистой патологии. Тем не менее каждому человеку необходимо включение в рацион продуктов, богатых витаминами группы В, в том числе фолиевой кислотой. Последняя в достаточном количестве содержится в зеленых овощах, бобовых, цитрусовых. Витамин В₁₂ содержится в мясе, молоке, рыбе (особенно в лососе). Высокое содержание витамина В₆ — в мясе птиц, рыбе, орехах.

Данная диета соответствует популярной в настоящее время концепции функционального питания — включения в рацион продуктов, предназначенных для систематического употребления всеми возрастными группами, снижающих риск развития заболеваний, связанных с питанием, и улучшающих здоровье за счет наличия в их составе функциональных пищевых ингредиентов (Россия, ГОСТ 52349-2005). Функциональные продукты не являются биологически активными добавками, так как они содержат полезный компонент в традиционной форме и в физиологической концентрации.

У пациентов с гипергомоцистеинемией, помимо диеты, может потребоваться медикаментозная коррекция. В случае повышения уровня гомоцистеина до 8–12 мкмоль/л необходимо добавить в дневной рацион 3 мг витамина В₆, 400 мкг фолиевой кислоты и 100 мкг витамина В₁₂.

При гомоцистеинемии 10–14 мкмоль/л, а также при наличии дополнительных факторов риска, таких как курение, целесообразно назначить 10 мг витамина В₆, 1000 мкг фолиевой кислоты и 100 мкг витамина В₁₂ наряду с более строгой диетой.

При наличии в наследственном анамнезе инсультов, инфарктов, а также при уменьшении содержания липопротеидов высокой плотности и уровне гомоцистеина 12–20 мкмоль/л необходимо принимать 50 мг витамина В₆, 2000 мкг фолиевой кислоты и 500 мкг витамина В₁₂. Если в анамнезе имеются эпизоды стенокардии, ИБС, почечная недостаточность, то дозы витаминов необходимо повысить: витамин В₆ — 100 мг, фолиевая кислота — 5000 мкг, В₁₂ — 1000 мг.

Анализ собственных наблюдений

В литературе мы не обнаружили исследований, направленных на изучение роли гомоцистеина в развитии ишемических инсультов у лиц молодого возраста. В связи с этим и была поставлена задача: оценить влияние гомоцистеина на состояние свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза, а также на показатели лактат-пируватной активности в острый период ишемического инсульта, преимущественно у лиц молодого возраста. Для исследования был выбран атеротромботический подтип ишемического инсульта,так как формирование тромба при этом подтипе является результатом дисбаланса различных компонентов системы гемостаза и особенно нарушения функции эндотелия, реализующегося через патологическое действие гомоцистеина.

Цель работы: определение уровня гомоцистеина и его взаимосвязи с показателями системы гемостаза (активность антитромбина III, аденозиндифосфатиндуцированная агрегация тромбоцитов, растворимые фибрин-мономерные комплексы, фибриноген), показателями лактат-пируватного обмена у пациентов в остром периоде атеротромботического ишемического инсульта и разработка медикаментозной коррекции.

Материалы и методы

В отделении ангионеврологии Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины мы наблюдали 46 пациентов (в возрасте от 39 до 50 лет, 22 женщины и 24 мужчины) с верифицированным атеротромботическим ишемическим инсультом в остром периоде. Больные были разделены на 2 группы, репрезентативные по полу и возрасту. Основную группу составили 32 пациента. Контрольную группу составили 14 пациентов, не получавших препараты, влияющие на уровень гомоцистеина.

Всем пациентам проведен тщательный неврологический осмотр с применением шкал NIHSS, индекса Бартел. Дополнительные методы обследования включали МРТ головного мозга с МР-ангиографией, триплексное сканирование магистральных артерий головы, ЭхоКГ.

Помимо общеклинических анализов, развернутой липидограммы, проводили иммуноферментный анализ уровня гомоцистеина плазмы (иммунохимический анализатор ABBOTT Architect i2000 с хемилюминесцентной технологией Chemiflex). Уровни лактата и пирувата определяли колориметрическим методом. Нормальные показатели лактата, пирувата и гомоцистеина были определены у 16 практически здоровых лиц молодого возраста (от 20 до 36 лет), проходящих профосмотр на базе Дорожной клинической больницы станции Донецк. Также выполнялась коагулограмма, включавшая оценку аденозиндифосфатиндуцированной агрегации (АДФ-АГ) тромбоцитов (в качестве индуктора агрегации применяли 2,5 мкМ аденозиндифосфата), содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибриногена, активности антитромбина III (АТ III). Исследования гемостаза выполняли на автоматическом коагулометре Humaclot DUO, с использованием реагентов фирмы Instrumentation Laboratory (США). Мониторинг показателей гомоцистеина, лактата, пирувата и системы гемостаза проводили в первые, седьмые и двадцать восьмые сутки.

Результаты обрабатывали статистически с применением программных пакетов Microsoft Excel 14.0 и IBMSPSS 12.0. С учетом небольшого объема выборки для оценки различий между исследуемыми группами применялись непараметрические тесты с расчетом U-критерия Манна — Уитни.

Результаты и обсуждение

После проведенного клинико-неврологического обследования 46 больных установлено, что у 21 пациента ишемический очаг локализовался в левом полушарии, у 18 пациентов — в правом и у 7 пациентов — в бассейне основной артерии. Ведущими клинико-неврологическими синдромами были выраженный или глубокий гемипарез, вестибулоатактический синдром, речевые расстройства, бульбарный синдром. Средние показатели по шкале NIHSS составили 12,36 ± 1,20 балла, средняя сумма баллов по шкале Бартел — 45,2 ± 3,4 балла. Выявленные при обследовании больных факторы риска развития инсульта представлены в табл. 2.

Таким образом, ведущим фактором, способствовавшим развитию атеротромботического ишемического инсульта у пациентов как основной, так и контрольной группы, являлась артериальная гипертензия в сочетании с гиперхолестеринемией.

Как видно из табл. 3, нарушения гемостаза у больных обеих групп в остром периоде атеротромботического инсульта были представлены гипергомоцистеинемией, снижением активности антитромбина III, усилением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, повышенным содержанием РФМК и фибриногена, что говорит о состоянии гиперкоагуляции.

Острый период ишемического инсульта у пациентов сочетался с гиперлактатемией, некоторым повышением пирувата и сдвигом соотношения лактат/пируват в сторону лактата, что видно из табл. 4.

Проведенный корреляционный анализ выявлял статистически значимую взаимосвязь уровня гомоцистеина с АДФ-агрегацией тромбоцитов (r = 0,44; p = 0,033), активностью антитромбина III (r = 0,46; p = 0,036), содержанием в крови РФМК (r = 0,19; p = 0,019), фибриногена (r = 0,35; p = 0,037), уровнем лактата (r = 0,37; p = 0,046), что подтверждает влияние гомоцистеина на активность свертывающей и особенно противосвертывающей системы гемостаза, преимущественно за счет ингибирования антитромбина III, а также на лактатный обмен.

Все пациенты получали базисную терапию ишемического инсульта с применением актовегина 1000–2000 мг в сутки в/в капельно в течение 10–12 дней с переходом на струйное введение 10,0 мл раствора в сутки, цераксона 1000 мг 1–2 р/сутки в/в капельно 14 дней с переходом на пероральный прием, антиоксидантов (мексидол, нейротропин 300 мг в сутки в/в струйно с переходом на в/м инъекции), противоотечных препаратов (L-лизина эсцинат 10,0 на 150–200 мл физр-ра в/в кап. 1 р/д № 7–10, фуросемид 2,0 в/м 1–2 р/д), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота 150–300 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки), гипотензивных препаратов (блокаторы Ca-каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2, диуретики), статинов (аторвастатин 20–40 мг в сутки).

Полученные результаты, подтверждающие прокоагулянтную активность гомоцистеина, диктовали необходимость проведения в основной группе терапии, направленной на снижение его уровня. С учетом данных литературы о влиянии витаминов группы В на активность основных ферментов, участвующих в обмене гомоцистеина, — цистатионинсинтетазы и метилтрансферазы [10, 12, 15], помимо базисной терапии, пациентам в контрольной группе назначались инъекции нейробиона 3,0 в/м через день № 7 с последующим переходом на прием 1 табл. 2 р/д в течение месяца, а также фолиевая кислота 5 мг в сутки.

К моменту выписки пациента из неврологического отделения было проведено повторное клинико-лабораторное исследование, результаты которого представлены в табл. 5 и 6.

Как видно из приведенных выше таблиц, в основной группе наблюдается статистически достоверное снижение уровня гомоцистеина, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и увеличение активности антитромбина III. В группе пациентов, не получавших препараты, влияющие на уровень гомоцистеина, напротив, отмечается его дальнейший рост по сравнению с исходным уровнем (p = 0,029), что соответствует данным литературы [4] и, по-видимому, свидетельствует о возможном истощении актиоксидантных систем. В обеих группах зафиксировано снижение лактата, однако в основной группе имеется тенденция к более быстрому регрессу его уровня.

Данные неврологического статуса соответствовали динамике лабораторных показателей. Динамика неврологического дефицита согласно шкалам NIHSS и Бартел в основной и контрольной группах представлена в табл. 7.

После проведенного лечения состояние большинства пациентов значительно улучшилось: гемипарез регрессировал до степени умеренного, улучшилась речь, функция передвижения и самообслуживания. Однако, как видно из табл. 4, наибольший регресс неврологического дефицита отмечался в группе пациентов, получавших препараты, снижающие уровень гомоцистеина. Следует заметить, что в этой группе, помимо восстановления моторной функции, в большей степени улучшились память, внимание, стабилизировался фон настроения, что, по-видимому, свидетельствует о благоприятном влиянии гомоцистеинснижающей терапии на когнитивную сферу.

После выписки из неврологического отделения, помимо общепринятой схемы вторичной профилактики инсульта (прием аторвастатина 20–40 мг в сутки, аспирина 75–150 мг в сутки или клопидогреля 75 мг в сутки, гипотензивных препаратов, ограничение соли, контроль АД), пациентам было рекомендовано соблюдать диету с высоким содержанием витаминов группы В (зеленые овощи, бобовые, нежирное мясо, рыба, ограничение творога), принимать курсы фолиевой кислоты и таблетированных витаминов группы В в течение месяца в весенне-осенний период, а также контроль уровня гомоцистеина, коагулограммы, липидограммы 1 раз в месяц в течение 6 месяцев и далее 1 раз в квартал. Также, учитывая достоверный регресс прокоагулянтной активности крови на фоне гомоцистеинснижающей терапии, возможно уменьшение доз антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов под контролем показателей свертывания на фоне соблюдения вышеуказанной диеты и курсового приема витаминов группы В и фолиевой кислоты.

Выводы

Анализ иностранной и отечественной литературы свидетельствует о том, что нарушение обмена гомоцистеина является важным фактором, влияющим на возникновение и течение ишемического инсульта, особенно у молодых людей. Высокий уровень гомоцистеина нуждается в терапевтической коррекции. Проведенное собственное исследование подтверждает данный факт. Показано, что гомоцистеин увеличивает тромбогенный потенциал крови за счет повышения агрегационной способности тромбоцитов и угнетения антикоагуляционных механизмов, в частности активности антитромбина III. Высокий уровень гомоцистеина провоцирует оксидантный стресс за счет нарушения лактат-пируватного обмена. Таким образом, помимо общепринятой схемы, рекомендуется включение в состав комплексной терапии атеротромботического инсульта препарата нейробион, содержащего комплекс витаминов В₁, В₆, В₁₂ в необходимой терапевтической дозе, и фолиевой кислоты в острый и подострый периоды, что доказанно улучшает эффективность лечения, способствует снижению тромбогенной активности крови и является одним из важных механизмов вторичной профилактики инсульта, особенно у лиц молодого и трудоспособного возраста.