Международный эндокринологический журнал 6(12) 2007

Введение

Сахарный диабет (СД) определен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как эпидемия неинфекционного заболевания, которое настолько стремительно распространяется по нашей планете и приобрело такие масштабы, что мировое сообщество приняло ряд нормативных актов, направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, часто имеющим трагические исходы. Распространенность СД в западных странах составляет 2–5 % населения, а в развивающихся достигает 10–15 %. Каждые 10–15 лет число больных сахарным диабетом удваивается [1, 2]. Драматизм и актуальность проблемы определяются широкой распространенностью СД, высокой смертностью и ранней инвалидизацией больных [3, 4]. Сахарный диабет — очень частая причина слепоты, смерти от уремии. У больных СД наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне СД летальность больных увеличивается в 2–3 раза [5]. Больные I типом CД — это молодое трудоспособное население, процент инвалидизации среди которого очень высок.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом существенно выше, чем в остальной популяции: в два раза выше среди мужчин и в 4–5 раз — среди женщин. Нарушение диастолической функции левого желудочка является одним из первых признаков поражения сердца и имеет большое прогностическое значение [6].

Диастолическая дисфункция как наиболее раннее проявление поражения миокарда у больных CД I типа в зависимости от степени тяжести, компенсации углеводного обмена и продолжительности заболевания все еще остается до конца не изученной.

Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении диабетической стопы, ампутация нижней конечности остается «привилегией» СД: 40–60 % всех ампутаций нижних конечностей производится у больных диабетом [7].

Известно, что в генезе СД I типа чаще всего играют роль аутоиммунные механизмы, поэтому изменения иммунной системы необходимо учитывать, чтобы в максимально ранние сроки предупредить развитие осложнений [8]. Работы, посвященные изучению изменений иммунной системы у больных СД, к сожалению, в полном объеме не анализируют состояние данной системы в зависимости от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена.

Наиболее важными задачами современной диабетологии являются определение маркеров-предикторов поздних осложнений и разработка рациональных алгоритмов диагностики и лечения наиболее распространенных осложнений сахарного диабета. Этому и посвящено данное исследование.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных сахарным диабетом I типа за счет выявления клинико-патогенетических механизмов развития некоторых осложнений, определения их роли в прогрессировании заболевания и создания комплекса лечебно-диагностических мероприятий, способствующих их профилактике.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели были обследованы 207 больных СД I типа (115 женщин и 92 мужчины) в возрасте от 23 до 52 лет. Продолжительность заболевания составила от 0,5 до 14,5 года.

На этапе включения в исследование согласно этическим нормам предварительно все больные были проинформированы (устно и письменно) о целях и задачах проводимого исследования, предупреждены о возможности появления побочных эффектов, после чего добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование: больные СД I типа; возраст от 20 до 55 лет; отсутствие артериальной гипертензии (АГ), ИБС, атеросклероза и клинических признаков сердечной недостаточности; отсутствие переломов в анамнезе; отсутствие других аутоиммунных заболеваний, кроме СД I типа.

Критерии исключения из исследования: СД II типа и другие виды нарушений углеводного обмена; возраст младше 20 и старше 55 лет; наличие АГ, ИБС, атеросклероза и клинических признаков сердечной недостаточности; наличие переломов в анамнезе; наличие других аутоиммунных заболеваний и состояний, сопровождающихся иммунодефицитом; отсутствие согласия больного на участие в исследовании.

Все обследуемые больные СД I типа по продолжительности и степени тяжести заболевания были распределены на 3 группы: 1-я группа — продолжительность заболевания до 5 лет и легкая степень тяжести (больные не имели микро- и макрососудистых осложнений диабета и нейропатии) — 69 больных (33,3 %), 2-я группа — продолжительность заболевания от 5 до 10 лет и средняя степень тяжести (больные с непролиферативной диабетической ретинопатией, диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, диабетической полинейропатией) — 67 больных (32,4 %), и 3-я группа — продолжительность заболевания более 10 лет и тяжелая степень (больные, имеющие более тяжелые проявления микроангиопатии по сравнению со II группой, макроангиопатии, автономную нейропатию) — 71 больной (34,3 %). Группы были практически равноценны по количеству больных и соотношению женщин и мужчин в каждой из групп.

По компенсации углеводного обмена (при первичном обследовании) больные СД I типа были разделены на субкомпенсированных и декомпенсированных. Компенсированных больных при первичном обследовании выявлено не было. Группы практически не отличались по соотношению субкомпенсированных и декомпенсированных больных.

Сопутствующих хронических заболеваний, за исключением хронического холецистита у 29 больных (14 %), выявлено не было.

Диастолическая функция сердца на момент включения в исследование оценивалась у всех обследуемых больных. Повторная оценка диастолической функции сердца производилась через год тем же 207 больным СД I типа, которые в зависимости от получаемой терапии в течение года были разделены на 3 группы: больные 1-й группы (156 больных) принимали препарат эналаприл в средней дозе 5 мг/сутки, больные 2-й группы (24 больных) соблюдали диету, богатую кальцием (1 литр нежирного кефира ежедневно), и принимали препарат карбонат кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день, больные 3-й группы (27 больных) получали эналаприл в средней дозе 5 мг/сутки и соблюдали диету, богатую кальцием, на фоне приема препарата карбонат кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день. Кроме назначения вышеуказанных препаратов больным давались рекомендации по диете, режиму физических нагрузок и изменению инсулинотерапии с целью достижения компенсации углеводного обмена.

При изучении размеров камер сердца и измерениях показателей трансмитрального кровотока использовался аппарат ультразвуковой диагностики «Sim 5000 D Plus» фирмы «Рос-Биомедика» (Россия — Италия) с допплеровской приставкой. Частота излучения импульсов аннулярного датчика составляла 3,5 МГц. К основным показателям, оценивающим диастолическую функцию левого желудочка, относились следующие: КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка; IVRT — время изоволюмического расслабления миокарда; Ve — максимальная скорость раннего пика диастолического трансмитрального кровотока; Vа — максимальная скорость позднего диастолического потока крови; Ve/Vа — отношение максимальных скоростей раннего и позднего трансмитрального кровотока.

С целью изучения состояния костной системы 155 больным сахарным диабетом I типа (72 мужчины и 83 женщины) проводилось исследование на компьютерном денситометре «ДТХ-100» (фирма «Osteometr», Дания) методом рентгеновской количественной абсорбциометрии в периферических отделах лучевой и локтевой костей.

Контрольную группу составили 83 человека, не имеющих в анамнезе заболеваний и состояний, приводящих к изменению минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, переломы в анамнезе отсутствовали. Оценка состояния фосфорно-кальциевого гомеостаза проводилась по уровню кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Достоверных различий по вышеуказанным показателям у больных сахарным диабетом I типа с разной продолжительностью заболевания и разной степенью компенсации углеводного обмена по сравнению с группой здоровых лиц выявлено не было.

При исследовании на компьютерном денситометре «ДТХ-100» проводилось определение площади проекции исследуемого участка (Аrea, см²); содержания костного минерала (ВМС — bone mineral content, МСК, г); вычислялась проекционная минеральная плотность костей (ВМD — bone mineral density, МПК, г/см²). МПК оценивалась с использованием Т- и Z-критериев. О степени остеопении или остеопороза судили по критериям ВОЗ.

С целью оценки состояния иммунной системы 137 больным СД I типа (65 мужчин и 72 женщины) проводилось определение Ig A, Ig M, Ig G, НСТ — спонтанного и индуцированного, CD8, CD4, CD4/CD8, РБТЛ с ФГА и Кон А, ЦИК 3% и 4% и лизоцима. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от продолжительности и степени тяжести заболевания. Группы были равноценны по соотношению женщин и мужчин и по соотношению субкомпенсированных и декомпенсированных больных.

В контрольной группе проведено обследование 83 здоровых лиц (46 женщин, 37 мужчин) в возрасте от 23 до 52 лет, не занимающихся спортом. Кроме того, группу сравнения составили 52 больных СД I типа (30 женщин, 22 мужчины) в возрасте от 23 до 52 лет без артериальной гипертензии, ИБС, атеросклероза, клинических проявлений сердечной недостаточности, заболеваний и состояний, приводящих к изменению МПКТ, переломов и аутоиммунных заболеваний в анамнезе, у которых были оценены показатели иммунной системы, МПКТ и диастолическая функция сердца как первоначально, так и через год на фоне строгой компенсации углеводного обмена.

Статистическая обработка

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Компьютерная обработка полученных данных, в том числе их представление в виде графиков и диаграмм, проводилась с использованием статистического пакета STATGRAPHICS 3.1 и стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом I типа и возможности их коррекции

У 207 больных СД I типа определяли параметры трансмитрального потока крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы, время изоволюмического расслабления миокарда, а также показатели, характеризующие состояние центральной гемодинамики и легочного кровотока.

Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что систолический индекс (СИ) и фракция выброса (ФВ), отражающие состояние систолической функции миокарда, у больных СД I типа не отличались от таковых у здоровых лиц (р > 0,05). По клиническим данным, у больных СД I типа отсутствовали какие-либо признаки застойной сердечной недостаточности. Не претерпевал существенных изменений и такой интегральный показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой системы, как общее периферическое сопротивление (р > 0,05).

Из морфометрических показателей, отражающих состояние сердца, у больных СД выявлено достоверное увеличение по сравнению со здоровыми лицами конечно-диастолического объема левого желудочка. Конечный диастолический объем левого желудочка у здоровых лиц равнялся 72,8 ± 11,7 мл, тогда как у больных СД — 119,6 ± 18,4 мл (р < 0,05).

Время изоволюмического расслабления миокарда у больных СД составило 0,081 ± 0,003 с, а у здоровых лиц — 0,062 ± 0,002 с (р < 0,05). Еще более значимые нарушения выявлены при определении максимальных скоростей раннего и позднего (предсердного) пиков наполнения левого желудочка, а также их отношения. Средняя величина максимальной скорости раннего пика у больных СД равнялась 0,63 ± 0,03 м/с, у здоровых лиц — 0,78 ± 0,02 м/с (р < 0,05). В то же время у больных СД происходило увеличение максимальной скорости позднего (предсердного) пика трансмитрального диастолического потока крови до 0,49 ± 0,02 м/с, а у здоровых эта величина составила 0,43 ± 0,02 м/с (р < 0,05), что свидетельствует о повышении нагрузки на левое предсердие и, по-видимому, является компенсаторным механизмом в ответ на ухудшение расслабления миокарда левого желудочка. Соответственно изменениям максимальных скоростей раннего и позднего пиков трансмитрального диастолического потока крови изменялось и их отношение. По данным литературы, Ve/Va наиболее полно отражает состояние диастолической функции миокарда. Величина Ve/Va у здоровых лиц была равна 1,81  ± 0,01 отн. ед., а у больных СД I типа — 1,29 ± 0,02 отн. ед. при р < 0,05.

Другие показатели, отражающие состояние диастолического трансмитрального потока крови, были менее чувствительны к изменениям внутрисердечной гемодинамики. FVI — интеграл линейной скорости диастолического трансмитрального потока по времени не изменился (0,95 ± 0,25 м — у больных СД I типа и 0,82 ± 0,25 м — у здоровых, р > 0,05). G max — максимальный градиент давления и G mn — средний градиент давления между левыми камерами сердца также достоверно не изменялись.

Таким образом, как видно из приведенных данных, у больных СД I типа выявлены нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые обусловлены в первую очередь ухудшением диастолической функции миокарда. Наиболее чувствительными показателями к нарушениям внутрисердечной гемодинамики оказались Ve, Va, Ve/Va и IVRT.

Изменения внутрисердечной гемодинамики, выявленные в целом по группе обследованных больных, дают далеко не полное представление и не могут гарантировать, что у каждого представителя этой популяции они будут однотипны. Кроме того, определенный практический интерес может иметь наличие и характер зависимости изменений внутрисердечной гемодинамики от длительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена.

Все больные, принимающие участие в исследовании, были разделены на 3 группы в зависимости от продолжительности и степени тяжести СД I типа: 1-я группа — больные с момента выявления сахарного диабета до 5 лет (легкая степень тяжести), 2-я группа — больные, страдающие сахарным диабетом от 5 до 10 лет (средняя степень тяжести), 3-я группа — больные сахарным диабетом I типа с продолжительностью заболевания более 10 лет (тяжелая степень).

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет уже выявлялись нарушения внутрисердечной гемодинамики, а именно достоверно увеличивался показатель КДО ЛЖ, который у вышеуказанной группы больных составил 117,1 ± 15,8 мл, а у здоровых — 72,8 ± 11,7 мл (р < 0,05).

IVRT у больных данной группы достоверно выросло по сравнению с группой здоровых лиц и составило 0,078 ± 0,003 с, а у здоровых — 0,062 ± 0,002 с (р < 0,05). Кроме изменений КДО ЛЖ и IVRT у группы больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет достоверно уменьшилась величина Ve, которая равнялась 0,65 ± 0,03 м/с, а у здоровых лиц — 0,78 ± 0,02 м/с (р < 0,05). Показатель Va достоверно не изменился, а вот значение Ve/Va у больных с продолжительностью СД I типа до 5 лет составило 1,35 ± 0,03 отн.ед., что было достоверно ниже (р < 0,05), чем у здоровых лиц — 1,81 ± 0,01 отн.ед.

Таким образом, у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет уже отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые свидетельствуют о развитии диастолической дисфункции ЛЖ.

В группе больных СД I типа с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет выявлялись более значимые изменения со стороны диастолической функции ЛЖ по сравнению с 1-й группой. Так, КДО ЛЖ при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет составил 119,4 ± 19,2 мл, тогда как в 1-й группе этот показатель равнялся 117,1 ± 15,8 мл. Таким образом, КДО ЛЖ прогрессивно нарастает с ростом продолжительности СД.

У больных 2-й группы происходило дальнейшее достоверное увеличение IVRT по сравнению с группой здоровых лиц: 0,079 ± 0,003 с и 0,062 ± 0,002 с соответственно (р < 0,05). Во 2-й группе больных СД I типа отмечались уже изменения не только Ve, но и Va, что не было отмечено в 1-й группе. Так, Ve во 2-й группе больных составила 0,63 ± 0,02 м/с, что было меньше по сравнению с больными 1-й группы — 0,65 ± 0,03 м/с и достоверно меньше по сравнению со здоровыми — 0,78 ± 0,02 м/с (р < 0,05). Va в группе больных СД с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет равнялась 0,49 ± 0,02 м/с, что достоверно превышало показатель Va у здоровых — 0,43 ± 0,02 м/с (р < 0,05).

Значение Ve/Va во 2-й группе больных СД I типа составило 1,29 ± 0,02 отн. ед., что достоверно ниже по сравнению с группой здоровых лиц, где Ve/Va — 1,81 ± 0,01 отн. ед. и ниже, чем в первой группе.

Таким образом, анализ вышеуказанных показателей свидетельствует о том, что у больных СД I типа с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет происходит дальнейшее усугубление диастолической функции ЛЖ

В 3-й группе больных СД I типа отмечалось еще более выраженное изменение показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ. Так, КДО ЛЖ у больных данной группы составил 121,4 ± 20,6 мл, что достоверно выше, чем у здоровых — 72,8 ± 11,7 мл (р < 0,05), и выше по сравнению с больными 1-й и 2-й групп. В данной группе время изоволюмического расслабления миокарда составило 0,084 ± 0,003 с, что достоверно выше, чем у здоровых, и выше по сравнению с больными 1-й и 2-й групп — 0,078 ± 0,003 с и 0,079 ± 0,003 с соответственно. Ve у больных 3-й группы продолжала неуклонно снижаться и составила 0,61 ± 0,02 м/с. В данной группе величина Va составила 0,50 ± 0,03 м/с, но различия по сравнению с группой здоровых лиц были недостоверны. Из всех сравниваемых групп в 3-й группе больных СД I типа отношение Ve/Va было минимальным и составило 1,22 ± 0,02 отн. ед.

Следовательно, с ростом продолжительности СД I типа нарастают изменения диастолической функции ЛЖ.

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет, находящихся в состоянии субкомпенсации углеводного обмена, уже достоверно увеличен КДО ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами — 112,1 ± 13,5 мл и 72,8 ± 11,7 мл соответственно (р < 0,05). Кроме этого, Ve достоверно снизилась до 0,69 ± 0,02 м/с (р < 0,05), и хотя повышение Va было недостоверно, Ve/Va снизилось до 1,47 ± 0,01 отн. ед. по сравнению со здоровыми лицами.

Таким образом, у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет, находящихся в состоянии субкомпенсации углеводного обмена, уже выявляется диастолическая дисфункция ЛЖ, что служит предиктором развития более серьезных изменений в последующем.

У больных с продолжительностью СД I типа до 5 лет и декомпенсацией углеводного обмена выявлялись более серьезные изменения диастолической функции ЛЖ по сравнению с субкомпенсированными больными. В частности, еще больше увеличился КДО ЛЖ, который равнялся 122,2 ± 18,1 мл, повысился размер ЗСЛЖ, который составил 9,9 ± 0,7 мм, IVRT достоверно возросло до 0,084 ± 0,002 с. Такие показатели, как Ve, Va, Ve/Va, у больных с продолжительностью СД I типа до 5 лет и декомпенсацией углеводного обмена достоверно отличались от показателей здоровых лиц, а при субкомпенсации углеводного обмена изменения Va были недостоверны.

Таким образом, выраженность изменений диастолической функции ЛЖ зависит от состояния компенсации углеводного обмена.

У больных с продолжительностью СД от 5 до 10 лет, находящихся в состоянии субкомпенсации углеводного обмена, достоверно изменялся только один показатель, а именно Ve/Va, который составил у данной группы больных 1,35 ± 0,10 отн. ед., а у здоровых — 1,81 ± 0,05 отн. ед. (р < 0,05). Другие показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ, а именно КДО ЛЖ, IVRT, Ve, Va, в данной группе больных не изменялись (р > 0,05). При той же продолжительности заболевания и декомпенсации углеводного обмена достоверно увеличивался КДО ЛЖ. Кроме этого, достоверно снижалось значение Ve. Снижение Ve/Va в данной группе высокодостоверно и составило 1,22 ± 0,07 отн. ед.

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания более 10 лет и субкомпенсацией углеводного обмена достоверно изменились КДО ЛЖ и Ve/Va. При декомпенсации углеводного обмена и продолжительности СД I типа более 10 лет в отличие от субкомпенсированных больных изменились не только показатели КДО ЛЖ и Ve/Va, но и Ve.

Выявленные изменения свидетельствуют о том, что у больных СД I типа необходимо раннее назначение лекарственных препаратов, способствующих компенсации работы сердца и предохраняющих больных от прогрессирования диастолической дисфункции ЛЖ и развития сердечно-сосудистых катастроф.

Кроме того, в результате проведенного исследования определялась величина коэффициентов корреляции между выраженностью признаков клинического состояния больных и величиной показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда.

Прямая сильная связь была выявлена между IVRT и продолжительностью декомпенсации углеводного обмена, IVRT и продолжительностью препролиферативной ретинопатии. Прямая средняя связь была выявлена между IVRT и уровнем постпрандиальной гликемии. Обратная сильная связь была выявлена между Ve/Va и продолжительностью декомпенсации углеводного обмена (r = –0,87, p = 0,04), Ve/Va и уровнем постпрандиальной гликемии (r = –0,75, p = 0,03).

Таким образом, вышеуказанные данные свидетельствуют о том, что у больных сахарным диабетом I типа нарушения внутрисердечной гемодинамики зависят от продолжительности декомпенсации углеводного обмена, продолжительности препролиферативной ретинопатии, уровня постпрандиальной гликемии.

Несомненно, очень важно на ранних сроках диагностировать диастолическую дисфункцию ЛЖ, но не менее важными являются вопросы профилактики ее развития и предупреждения прогрессирования.

Группе из 156 человек (67 мужчин и 89 женщин) был назначен препарат эналаприл в средней дозе 5 мг/сутки. Через 1 год постоянного приема препарата у вышеуказанных больных были оценены показатели центральной гемодинамики и диастолической функции миокарда.

Достоверные различия между группой больных СД I типа, получавших препарат в течение года, и здоровыми лицами отмечались только по показателю Ve/Va. Все остальные показатели, характеризующие диастолическую функцию сердца, у вышеуказанных сравниваемых групп достоверно не отличались. Так, показатель времени изоволюмического расслабления миокарда на фоне лечения достоверно снизился и составил 0,069 ± 0,003 с, а до лечения данный показатель равнялся 0,081 ± 0,003 с (р < 0,05).

Кроме этого, значение Ve/Va на фоне лечения повысилось до 1,69 ± 0,03 отн. ед., а до лечения оно составляло 1,29 ± 0,02 отн. ед. (р < 0,05). Показатель Ve на фоне приема эналаприла также не отличался от уровня здоровых лиц — 0,74 ± 0,03 м/с и 0,78 ± 0,02 м/с соответственно (р > 0,05), но был достоверно выше, чем у больных СД I типа до лечения — 0,63 ± 0,03 м/с. Va и КДО ЛЖ на фоне постоянного приема эналаприла в течение 1 года достоверно не изменялись.

Таким образом, постоянный прием эналаприла в течение одного года в средней дозе 5 мг/сутки приводит к нормализации большинства показателей диастолической функции ЛЖ, что необходимо учитывать в лечении больных СД I типа, так как все из них независимо от продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена имеют в большей или меньшей степени выраженную диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Минеральная плотность костной ткани у больных сахарным диабетом I типа

Состояние костной системы изучено у 155 больных СД I типа (72 мужчины и 83 женщины). Контрольной группой послужили 83 человека, не имеющих в анамнезе заболеваний и состояний, приводящих к изменению МПКТ.

В результате проведенного исследования выявлено, что у больных СД I типа отмечалось снижение содержания костного минерала, а именно показатель BMC radius составил 1,64 ± 0,09 г, что было достоверно ниже по сравнению с группой здоровых лиц.

Аналогичным образом изменился и показатель BMC distal, который составил 2,26 ± 0,08 г и 3,18 ± 0,15 г соответственно у больных СД I типа и у здоровых лиц (р < 0,05). Кроме изменений содержания костного минерала в вышеуказанных участках скелета изменялась и проекционная минеральная плотность костей, а именно уровень BMD radius снизился до 0,34 ± 0,02 г/см² у больных СД I типа, в то время как у здоровых лиц данный показатель составлял 0,48 ± 0,03 г/см² (р < 0,05). BMD distal у больных СД I типа составила 0,23 ± 0,02 г/см², что также было достоверно ниже по сравнению с группой здоровых лиц. Содержание костного минерала по значению BMC ultra у больных СД I типа достоверно не изменилось, а вот проекционная минеральная плотность костей в данном участке скелета достоверно снизилась до 0,28 ± 0,01 г/см² по сравнению со здоровыми, у которых она равнялась 0,32 ± 0,02 г/см² (р < 0,05).

Значение Z-score (distal BMC percent of agematehed) у больных СД I типа составило 1,75 ± 0,07 SD, что значительно ниже, чем в группе здоровых лиц. Аналогичным образом изменялись показатели Z-score — distal BMD percent of agematehed и Z-score — ultra BMD percent of agematehed. Согласно классификации ВОЗ, изменения по Z-score свидетельствовали о наличии остеопении II степени у больных СД I типа.

Оценив изменения МПКТ у сравниваемых групп по T-score, выявили, что показатель T-score (distal BMC percent of reference age) у больных СД I типа составил 1,93 ± 0,05 SD. T-score (distal BMD percent of reference age) у больных СД I типа равнялся 1,87 ± 0,07 SD, а T-score (ultra BMD percent of reference age) — 1,55 ± 0,09 SD. Таким образом, по изменению T-score, так же как и по значениям Z-score, была выявлена остеопения II степени у больных СД I типа.

Выявлено, что у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет достоверного снижения показателей BMC, ВМD и Area по сравнению со здоровыми лицами не отмечалось. Показатели по Z-score у данной группы больных соответствовали остеопении I степени, а значения по T-score — остеопении II степени.

Таким образом, у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет выявлялись изменения минеральной плотности костной ткани, характерные для остеопении II степени, что является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о необходимости начала терапии по повышению МПКТ у данной группы больных.

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет отмечалось достоверное снижение МПКТ как по Z-score, так и по Т-score, которое свидетельствовало о наличии остеопении II степени.

При продолжительности заболевания более 10 лет у больных СД I типа выявлялись достоверные изменения практически по всем показателям, характеризующим минеральную плотность костной ткани, определяемым на компьютерном денситометре «ДТХ-100». Так, отмечалось достоверное снижение всех показателей BMC, за исключением BMC ultra. Проекционная минеральная плотность костей (BMD) достоверно снизилась во всех определяемых областях. Кроме того, отмечалось снижение площадей проекции исследуемых участков, за исключением Area ulna. Изменения по Z-score у больных СД I типа с продолжительностью заболевания более 10 лет свидетельствовали об остеопении III степени. МПКТ, оцениваемая по Т-score, также подтверждала наличие у данной группы больных остеопении III степени.

Из данных, свидетельствующих об изменении МПКТ у больных СД I типа, видно, что МПКТ зависит от длительности заболевания и компенсации углеводного обмена, и у субкомпенсированных больных эта зависимость выражена отчетливее по сравнению с группой декомпенсированных. Так, при субкомпенсации углеводного обмена с ростом продолжительности СД I типа происходило нарастание остеопении до 1степени. При декомпенсации углеводного обмена у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет и от 5 до 10 лет отмечалась остеопения III степени. Продолжительность заболевания более 10 лет и сохраняющаяся декомпенсация углеводного обмена уже приводят к развитию остеопороза. В результате проведенного исследования выявлено, что при продолжительности СД I типа до 5 лет уже отмечается остеопения III степени.

Следовательно, у больных СД I типа с целью поддержания нормальных значений МПКТ необходимо строго следить за компенсацией углеводного обмена и назначать препараты, повышающие МПКТ, практически с момента развития заболевания.

Кроме того, выявлена сильная обратная связь между показателем T-score (distal BMC percent of reference age) и уровнем гликемии натощак, а также уровнем постпрандиальной гликемии. Средняя обратная связь выявлена между значением T-score (distal BMC percent of reference age) и продолжительностью СД, продолжительностью декомпенсации углеводного обмена, IVRT и КДО ЛЖ. Средняя прямая связь выявлена между показателем T-score (distal BMC percent of reference age) и Ve/Va. Выявленная средняя обратная связь между T-score (distal BMC percent of reference age) и показателями IVRT и КДО ЛЖ свидетельствует о том, что чем выраженнее диастолическая дисфункция ЛЖ, тем ниже минеральная плотность костной ткани, что необходимо учитывать, назначая лекарственные препараты больным СД I типа как с диастолической дисфункцией, так и с остеопенией или остеопорозом и особенно при их сочетании у одного больного. Таким образом, можно предположить, что коррекция минеральной плотности костной ткани у больных СД I типа будет приводить к улучшению диастолической функции ЛЖ.

С целью коррекции МПКТ больные СД I типа в течение года принимали карбонат кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день и соблюдали диету, богатую кальцием (1 литр нежирного кефира ежедневно). На фоне вышеуказанной терапии и субкомпенсации углеводного обмена остеопения со II степени снизилась до I степени, что также было отмечено в группе больных СД I типа с компенсацией углеводного обмена, которые в течение года дополнительное лечение, направленное на повышение минеральной плотности костной ткани, не получали. У больных СД I типа, соблюдавших диету, богатую кальцием, получавших карбонат кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день и строго компенсирующих состояние углеводного обмена в течение года, значения по Z-score и Т-score свидетельствовали о нормальной минеральной плотности костной ткани. По остальным анализируемым показателям, оценивающим МПКТ, данная группа больных СД I типа не отличалась от группы здоровых лиц.

Следовательно, только назначение диеты и препаратов, повышающих минеральную плотность костной ткани, как и только строгая компенсация углеводного обмена без дополнительного вышеуказанного лечения, не могут привести к нормализации минеральной плотности костной ткани, хотя степень остеопении снижается. Таким образом, необходимы строгая компенсация углеводного обмена и назначение препаратов, повышающих МПКТ, с момента выявления сахарного диабета с целью предотвращения развития переломов и инвалидизации больных СД I типа.

Изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа

Нами получены данные, которые свидетельствуют о достоверном повышении всех определяемых иммуноглобулинов у больных СД I типа по сравнению с группой здоровых лиц. Результаты НСТ-теста, как спонтанного, так и индуцированного, у больных СД достоверно не отличались от группы здоровых лиц (р > 0,05). У больных СД I типа отмечалось достоверное снижение СД4 — 37,9 ± 1,3 % и 46,0 ± 1,7 % соответственно у больных СД и здоровых лиц (р < 0,05). Но уровень СД8 не отличался от показателя здоровых лиц, что отразилось на значении CD4/CD8. По показателю CD4/CD8 в сравниваемых группах достоверных отличий выявлено не было.

РБТЛ с Кон А у больных СД I типа и здоровых лиц достоверно не отличалась, а РБТЛ с ФГА у больных СД I типа была подавлена и составила 31,6  ± 0,7 %. Следовательно, функциональная активность лимфоцитов у больных СД I типа подавлена и свидетельствует прежде всего о дефиците Т-клеток. ЦИК 3% и ЦИК 4% у больных СД I типа были повышены и составили 36,8 ± 0,9 % и 64,2 ± 1,1 % соответственно. Таким образом, повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов у больных СД I типа свидетельствует об активных аутоиммунных процессах, что может привести к прогрессированию уже имеющихся осложнений и развитию новых. Лизоцим у больных СД I типа составил 18,4 ± 1,2 %, а у здоровых — 38,5 ± 1,9 % (р < 0,05), что свидетельствует о подавлении неспецифической гуморальной защиты у больных СД I типа.

Следовательно, у больных СД I типа отмечаются выраженные изменения как в клеточном (специфическом и неспецифическом), так и в гуморальном (специфическом и неспецифическом) звеньях иммунитета, а также повышение активности аутоиммунных процессов, что является критерием иммунологического неблагополучия и может свидетельствовать о развитии и прогрессировании тяжелых осложнений у этих больных.

Данное исследование доказало, что у больных СД I типа изменения в иммунной системе зависят от продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена. Так, у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет при декомпенсации углеводного обмена (по сравнению с субкомпенсированными больными) наблюдались более выраженные изменения в специфическом клеточном звене иммунитета, а также отмечалось более значимое повышение ЦИК. ЦИК 3 % у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет и субкомпенсацией углеводного обмена составили 34,7 ± 1,2 %, а при той же продолжительности заболевания и декомпенсации углеводного обмена данный показатель равнялся 51,5 ± 1,3 % (р < 0,05). ЦИК 4 % равнялись 73,9 ± 1,2 % и 84,7 ± 1,3 % (р < 0,05) соответственно при субкомпенсации и декомпенсации углеводного обмена у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет.

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет при декомпенсации углеводного обмена показатели, характеризующие состояние иммунной системы, были более приближены к уровню здоровых лиц по сравнению со значениями вышеуказанных показателей у больных СД, продолжительность заболевания которых составила до 5 лет и более 10 лет. В группе больных СД I типа с продолжительностью заболевания более 10 лет отмечались повышенная активность аутоиммунных процессов и изменения в специфическом гуморальном звене иммунитета независимо от уровня компенсации углеводного обмена. Так, уровень Ig A у больных СД I типа с субкомпенсацией углеводного обмена и продолжительностью заболевания более 10 лет составил 2,53  ± 0,21 мг/мл, а у больных с декомпенсацией углеводного обмена — 2,63 ± 0,22 мг/мл, в то время как у здоровых данный показатель равнялся 1,82 ± 0,10 мг/мл. Ig M достоверно повысился как при субкомпенсации, так и при декомпенсации углеводного обмена по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,05). Кроме того, показатель Ig M у декомпенсированных больных был достоверно выше по сравнению с пациентами, находившимися в состоянии субкомпенсации углеводного обмена — 2,23  ± 0,11 мг/мл и 2,19 ± 0,09 мг/мл соответственно. Ig G у больных СД I типа с вышеуказанной продолжительностью заболевания был повышен по сравнению со здоровыми лицами независимо от компенсации углеводного обмена, причем у декомпенсированных пациентов это повышение было достоверно выше по сравнению с субкомпенсированными — 21,39 ± 0,59 мг/мл и 17,11 ± 0,51 мг/мл соответственно.

Таким образом, повышение уровня иммуноглобулинов свидетельствует о высокой активности гуморального специфического звена иммунитета.

Кроме того, в результате проведенного исследования были выявлены коэффициенты корреляции, которые свидетельствуют о том, что с ростом продолжительности декомпенсации углеводного обмена, продолжительности микроальбуминурии, с увеличением уровня постпрандиальной гликемии и величин КДО ЛЖ, IVRT, а также при снижении МПКТ по значению T-score (distal BMC percent of reference age) нарастают изменения в специфическом клеточном звене иммунитета у больных СД I типа, что может привести к прогрессирующему развитию осложнений у этой группы больных и является прогностически неблагоприятным признаком.

Через год после первоначального иммунологического обследования у больных СД I типа были оценены те же самые иммунологичнские показатели, что и первоначально, с целью выявления влияния на состояние иммунной системы только компенсации углеводного обмена, а также назначения эналаприла, карбоната кальция с витамином Д₃ и отдельно каждого из этих препаратов.

Проведенное исследование показало, что поддержания на протяжении года строгой компенсации углеводного обмена у больных СД I типа недостаточно для нормализации изменений в иммунной системе.

При назначении препарата эналаприл в средней дозе 5 мг/сутки (препарат был назначен для постоянного приема сроком на 1 год) и строгой компенсации углеводного обмена было выявлено более выраженное иммунокоррегирующее действие на состояние иммунной системы, чем только на фоне компенсации углеводного обмена.

Назначение карбоната кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день на фоне строгой компенсации углеводного обмена через год лечения выявило изменения, аналогичные изменениям при назначении эналаприла. Но прием этого препарата в отличие от эналаприла приводил к более выраженному повышению активности лимфоцитов и повышению уровня СД4.

Данное исследование продемонстрировало, что назначение карбоната кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день и эналаприла (берлиприл) в средней дозе 5 мг/сутки на фоне строгой компенсации углеводного обмена способствует нормализации практически всех определяемых показателей иммунной системы, в том числе и ЦИК. Выраженный иммунокорригирующий эффект вышеуказанной терапии прежде всего объясняется адекватным лечением осложнений у больных СД I типа, а это уменьшает выраженность аутоиммунных процессов и, возможно, способствует нормализации работы иммунной системы, что очень важно для предотвращения развития и прогрессирования осложнений.

Патофизиологические основы коррекции нарушений диастолической функции сердца, минеральной плотности костной ткани и иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа

Для ответа на вопрос «Какой из предлагаемых видов терапии, используемых в данном исследовании (и существует ли такой?), является оптимальным для нормализации диастолической функции левого желудочка, изменений минеральной плотности костной ткани и иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа?» нами обобщены данные, которые и позволили выбрать оптимальный вид терапии для больных СД I типа с целью профилактики развития и предупреждения прогрессирования осложнений.

В результате проведенного исследования выявлено, что одновременное назначение в течение года эналаприла в средней дозе 5 мг в сутки и карбоната кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день на фоне диеты, богатой кальцием, приводило к достоверному снижению IVRT, достоверному повышению Ve/Va, а показатели КДО ЛЖ, ЗСЛЖ, Ve и Va через год постоянной вышеуказанной терапии достоверно не отличались от значений здоровых лиц (р > 0,05).

Таким образом, назначение эналаприла и карбоната кальция с витамином Д₃ на фоне диеты, богатой кальцием, приводило к нормализации показателей диастолической функции сердца, чего не отмечалось на фоне раздельного назначения вышеуказанных препаратов.

Выявлено, что назначение вышеуказанной терапии повышало содержание костного минерала по показателям BMC radius, BMC ulna, BMC distal и BMC ultra и проекционную минеральную плотность костей, а именно BMD radius, BMD ulna, BMD distal и BMD ultra, а также площади проекции исследуемых участков. Значения по Z-score и T-score на фоне вышеуказанной терапии, по классификации ВОЗ, соответствовали нормальной МПКТ.

Таким образом, назначение эналаприла и карбоната кальция с витамином Д₃ на фоне диеты, богатой кальцием, способствовало нормализации МПКТ, чего не было отмечено при раздельном назначении препаратов. Возможно, ингибитор АПФ эналаприл способствовал повышению МПКТ за счет улучшения работы сердечно-сосудистой системы и соответственно улучшения кровоснабжения костной ткани, но также возможно, что эналаприл обладает плейотропным эффектом повышать МПКТ.

Кроме того, выше уже было отмечено, что назначение карбоната кальция с витамином Д₃ по 1 таблетке 1 раз в день и эналаприла в средней дозе 5 мг/сутки на фоне диеты, богатой кальцием, способствовало нормализации практически всех определяемых показателей иммунной системы.

Таким образом, как показало проведенное исследование, назначение эналаприла и карбоната кальция с витамином Д₃ на фоне диеты, богатой кальцием, с момента диагностики СД I типа должно способствовать профилактике развития и предупреждению прогрессирования осложнений.

Выводы

1. Согласно регистру больных сахарным диабетом I типа, наиболее частыми и инвалидизирующими осложнениями при данном заболевании являются поражения сердечно-сосудистой и костной систем.

2. Диастолическая дисфункция левого желудочка является ранним проявлением нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом I типа, и ее выраженность зависит от продолжительности, степени тяжести заболевания и компенсации углеводного обмена. Наиболее чувствительными показателями к нарушениям внутрисердечной гемодинамики оказались максимальная скорость раннего пика диастолического трансмитрального кровотока, максимальная скорость позднего диастолического потока крови, отношение максимальных скоростей раннего и позднего трансмитрального потоков крови и время изоволюмического расслабления миокарда. Постоянный прием эналаприла в течение одного года в средней дозе 5 мг/сутки приводит к нормализации большинства показателей диастолической функции сердца, что необходимо учитывать в лечении больных сахарным диабетом I типа.

3. Изменения минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа зависят от степени тяжести, продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена. Продолжительность заболевания до 5 лет и субкомпенсация углеводного обмена приводят к остеопении I степени, а при той же продолжительности заболевания и декомпенсации углеводного обмена развивается остеопения III степени. Декомпенсация углеводного обмена и продолжительность заболевания более 10 лет способствуют развитию остеопороза I степени.

4. Периферическая рентгенабсорбционная денситометрия способствует раннему выявлению изменений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа, а своевременное назначение карбоната кальция (1250 мг) с витамином Д₃ (400 МЕ) ежедневно на фоне строгой компенсации углеводного обмена повышает минеральную плотность костной ткани и предотвращает развитие переломов.

5. Комбинация эналаприла в средней дозе 5 мг/сутки с карбонатом кальция (1250 мг) и витамином Д₃ (400 МЕ) на фоне строгой компенсации углеводного обмена способствует коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани, диастолической дисфункции сердца и изменений в иммунной системе у больных сахарным диабетом I типа, что приводит к предупреждению прогрессирования заболевания.