Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

27 сентября 2007 года, через неделю после одобрения Европейской комиссией и регистрации в 27 европейских странах, в Украине была зарегистрирована вакцина Церварикс производства компании GlaxoSmithKline для профилактики предраковых поражений и рака шейки матки, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), штаммы 16 и 18, у женщин и девушек старше 12 лет. Этот инновационный метод первичной профилактики находится сегодня в центре внимания ведущих специалистов всего мира. В мае 2007 года в Копенгагене на заседании ВОЗ прошло обсуждение стратегии борьбы с раком шейки матки с целью оказания помощи государствам — членам ВОЗ в разработке программ по внедрению вакцинопрофилактики. Также обсуждались новейшие стратегии, касающиеся профилактики рака шейки матки.

Каким образом Украина решает проблему рака шейки матки, чего ожидают от внедрения вакцинации против рака шейки матки в Украине и насколько это поможет справиться с заболеванием — на эти и другие вопросы искали ответы на состоявшейся 19 октября в Украинском доме конференции «Церварикс. Новые подходы к профилактике рака шейки матки и предраковых состояний» ведущие гинекологи и онкогинекологи Украины: главный акушер-гинеколог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор В.В. Каминский, заместитель директора ИПАГ АМН Украины, зав. отделением эндокринной гинекологии, доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. Татарчук, главный онкогинеколог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Л.И. Воробьева.

Проблема рака шейки матки в Европе и в Украине.

Такое пристальное внимание врачей к данной проблеме не случайно, ведь она связана с проблемой здоровья человечества в глобальном масштабе, а значит, непосредственно касается здоровья нации Украины, которая сегодня имеет много проблем. Рак шейки матки является вторым по распространенности онкологическим заболеванием у женщин до 45 лет, уступая лишь раку молочной железы, и первым среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируются около 500 тыс. случаев рака шейки матки, каждый второй из которых заканчивается смертью пациентки в течение первого года с момента установления диагноза. В структуре материнской смертности рак шейки матки занимает одну из лидирующих позиций. Сегодня в Украине выявляется 160 тыс. новых случаев онкозаболеваний, из которых 16 тыс. — злокачественные новообразования женских половых органов, из них 5 тыс. — рак шейки матки. В Украине тенденция заболеваемости раком шейки матки неблагоприятна: по данным Национального канцер-реестра, за период с 1997 по 2001 г. этот показатель у женщин в возрасте от 21 до 24 лет увеличился на 70 %, а в возрасте 30–34 лет — почти на 30 %. Это обусловлено в основном поздней диагностикой заболевания: каждый четвертый случай рака шейки матки диагностируется, когда уже любое лечебное вмешательство безрезультатно. В 2005 году по данным Национального канцер-реестра заболеваемость раком шейки матки в Украине составляет 18,7 на 100 тыс. населения, тогда как в Финляндии — 2,3, Швеции — 1,1, Дании — 3,9.

Сегодня доказано, что рак шейки матки в 99,7 % случаев обусловлен ВПЧ штаммов 16 и 18. При инфицировании этими штаммами ВПЧ риск рака возрастает в 60 раз! Кроме всего прочего, 18-й штамм ВПЧ связывают с раком цервикального канала.

В настоящее время во всем мире наблюдается значительное увеличение частоты развития рака шейки матки на фоне тенденции к омоложению заболевания: заболеваемость у женщин репродуктивного возраста за последние 10–15 лет увеличилась вдвое. Сегодня отрезок времени от доклинических стадий папилломавирусной инфекции до трансформации в рак шейки матки значительно сократился, существенно возросла агрессивность факторов риска этой патологии, что, безусловно, вызывает беспокойство клиницистов.

Поэтому проблема рака шейки матки требует очень пристального внимания и немедленного решения, что возможно несколькими путями: повышение осведомленности и грамотности в отношении данной патологии женской части населения, а также широкое проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике. Первичная профилактика — это система мер по выявлению факторов риска развития рака шейки матки и максимальное влияние на них. В последние годы в качестве эффективной первичной профилактики ввиду доказанной вирусной этиологии рака шейки матки большое внимание уделяется вакцинопрофилактике. Среди методов вторичной профилактики большое значение приобретает цитологический скрининг.

О папилломавирусе.

Существует около 40 штаммов папилломавируса, поражающие человека, из них 15 являются потенциально канцерогенными. Передача вируса осуществляется при половом контакте, причем презерватив не предохраняет от инфицирования папилломавирусом. Поэтому риск инфицирования высок уже при первом половом контакте, что объясняет наибольшую частоту встречаемости папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин. А поскольку сегодня девочки в Украине, как и во всем мире, начинают половую жизнь в 12–14 лет, поэтому в показаниях к вакцинации указан возраст 12 лет — до начала половой жизни.

В целом факторами риска возникновения и развития предрака и рака шейки матки являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды и аборт в очень молодом возрасте, наличие инфекций, передающихся половым путем.

Однако, присутствуя в макроорганизме, ВПЧ не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное (персистирующее) носительство ВПЧ. Известно, что до 70 % случаев вирусоносительства разрешаются спонтанно. В 30 % случаев инфицирование приводит к дисплазии эпителия шейки матки легкой степени, в последствии средней и тяжелой, которая заканчивается развитием инвазивного рака шейки матки.

Согласно статистическим данным, из 1 млн женщин лишь у 100 тыс. возникают цитологические изменения шейки матки, у 8 тыс. развивается cancer in situ, и только у 5–6 тыс. — рак шейки матки.

О цитологическом скрининге.

Цитологический скрининг как метод вторичной профилактики предусматривает обследование всех женщин с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений и рака шейки матки. Организованный скрининг разрабатывается на государственном уровне и предпочтительней неорганизованного (оппортунистического). Эффективен он только тогда, когда разработана система наблюдения и лечения для предотвращения развития онкопатологии шейки матки. При неорганизованном скрининге обследуются лишь те женщины, которые обратились в лечебно-профилактические учреждения по поводу каких-нибудь причин, причем обследоваться они могут несколько раз. Повышение эффективности профилактических мероприятий также связывают с возможным привлечением к обследованию большого числа женщин и с внедрением новых технологий (жидкостная цитология, тестирование на ВПЧ-инфицирование, компьютерная диагностика и др.). Результаты скринингового обследования женщин с 18–20-летнего возраста дают возможность сформировать группы риска и при наблюдении за ними определять пациентов, в отношении которых необходимо проведение профилактических мероприятий. Несомненно, выделение групп риска позволяет расширить эффективность ранней диагностики рака шейки матки.

Сегодня, однако, несмотря на существование специальной программы по скринингу, осуществляется она в Украине лишь на бумаге. Немаловажной проблемой остается нежелание самих женщин в силу многих причин заботиться о своем здоровье, что позволило многим специалистам сегодня говорить о низкой культуре отношения к своему здоровью. Безусловно, большую роль играет неблагоприятная социально-экономическая ситуация, которая накладывает свой отпечаток, что, с одной стороны, уменьшает доступность медицинской помощи малообеспеченной части населения, а с другой — те, кто своевременно обращаются к врачу, со временем начинают придерживаться «страусиной политики». В этой связи для Украины имеет значение проведение образовательных программ, цель которых — донести до каждой женщины информацию о том, что папилломавирусная инфекция и наличие на ее фоне дисплазии эпителия шейки матки — это не приговор, поскольку медицина имеет современные инструменты, способные предотвратить развитие злокачественной опухоли.

Почему цитологический скрининг работает в других странах?

Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки за счет своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых состояний шейки матки.

Возможно ли внедрение такой же схемы в Украине?

В принципе, да. Все ведущие украинские специалисты единогласны во мнении, что эффективная система цитологического скрининга в странах постсоветского пространства существует, однако необходимо ее более действенно использовать. Тогда можно добиться таких же результатов, как в странах Северной Европы, где на первом месте находится скрининг, а вакцинация — на втором, и целесообразность ее проведения под вопросом. Мы о таком можем пока только мечтать, для нас прежде всего важна вакцинация, подкрепленная эффективным цитологическим скринингом.

Почему Церварикс?

Сегодня вакцинация рассматривается как первичная профилактика рака шейки матки. Высказывается мнение, что если вакцинировать всех девочек вакциной против рака шейки матки до начала половой жизни, то через 15–20 лет можно существенно снизить заболеваемость раком шейки матки. В Украине уже есть вакцина Церварикс, видоспецифическая в отношении наиболее часто встречающихся онкогенных штаммов ВПЧ-16 и ВПЧ-18, которые обусловливают 70 % и более всех случаев рака шейки матки (все остальные случаи связывают со штаммами 31, 33, 35 и др.). Эта вакцина зарегистрирована к применению без ограничения верхнего возрастного уровня, тогда как у других вакцин, например у вакцины Гардасил в России, есть определенные возрастные рамки (с 10 до 26 лет). Это имеет смысл, поскольку сегодня взгляды на вакцинацию во многом претерпели существенные изменения: все чаще говорят о вакцинации женщин в любом возрасте, не ограничиваясь только девочками до начала ими половой жизни, учитывая тот факт, что рак шейки матки в мире имеет два пика заболеваемости: первый приходится на 30–35 лет (вследствие первичного инфицирования), второй — на 60 лет (последствия реинфицирования). Исследования эффективности вакцины Церварикс убедительно показали, что она обеспечивает стопроцентную защиту от рака и предраковых поражений шейки матки (CIN2+), вызванных ВПЧ-16 и ВПЧ-18 (Инструкция по применению препарата).

Вакцина Церварикс содержит наиболее иммуногенные вирусные белки, полученные генно-инженерным способом, превращающиеся на основе самосборки в вирусоподобные частицы — рекомбинантный L-протеин, но она не содержит ДНК вируса, что объясняет отсутствие риска развития инфекционного процесса при вакцинации.

Следует отметить, что после перенесенной папилломавирусной инфекции у человека развивается слабый иммунный ответ, у некоторых же людей он может не развиться вообще. В клинических исследованиях, проведенных в других странах, показано существенное повышение титра антител к ВПЧ в ответ на введение вакцины Церварикс, что свидетельствует о развитии стойкого напряженного и длительного иммунного ответа. Такой эффект объясняется наличием адъювантной системы AS04, состоящей из 500 мг Al(OH)₃ и 50 мкг MPl.

Высказываются предположения о перекрестном влиянии вакцины на персистенцию других штаммов ВПЧ. В клинических исследованиях вакцины Церварикс принимали участие более 19 000 женщин. Результаты продолжающихся на сегодняшний день клинических исследований позволяют говорить о сохранении достаточного уровня антителообразования против ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в крови вакцинированных женщин на протяжении пяти с половиной лет, что свидетельствует о долговременности оказываемого вакциной протективного эффекта.

Будущее покажет возможность продления имунной защиты на более длительный период времени. На этот вопрос дадут ответ результаты дальнейших клинических исследований.