Журнал «» 6 (32) 2013

16–20 листопада в м. Даллас (штат Техас, США) відбулася щорічна наукова сесія Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) — один із найбільших кардіологічних форумів світу. У його роботі брали участь й українські фахівці. Ми вирішили опублікувати на сторінках журналу нотатки про цю подію. Найбільша увага була прикута до оприлюднення та обговорення нових рекомендацій АНА щодо профілактики серцево­судинних захворювань, які були розроблені разом із Національним інститутом серця, легенів і крові США (NHLBI). Це рекомендації щодо зміни способу життя для профілактики серцево­судинних захворювань, лікування підвищеного вмісту холестерину у крові, оцінки серцево­судинного ризику та лікуванню надмірної маси тіла та ожиріння у дорослих. Презентація та обговорення рекомендацій відбулися на спільній сесії під головуванням президента AHA доктора Меріел Джессап і президента Американської колегії кардіологів (Americcan College of Cardiology — ACC) доктора Джона Гарольда. Але сталося так, що дискусія вийшла за рамки не тільки наукової сесії, а навіть за рамки наукового форуму. Ще до презентації рекомендацій група відомих фахівців із Гарвардського університету під керівництвом Пола Рідкера та Ненсі Кук надрукувала в науковому журналі Lancet (Велика Британія) критичну статтю щодо нового обчислення серцево­судинного ризику, у якій зазначено, що цей новий тип обчислення дає завищення ризику від 75 до 150 %, що може призводити до безпідставного призначення сильнодіючих лікарських засобів пацієнтам, які, можливо, цього не потребують. Було запропоновано відтермінувати введення рекомендацій та переробити цей калькулятор для більш точного обчислення ризику. Але робоча група АНА не взяла до уваги критичні зауваження й оприлюднила рекомендації без змін. Після цього вчені звернулися до засобів масової інформації. На фото ви бачите першу сторінку газети «Нью­Йорк Таймс» від 18 листопада зі статтею про цю дискусію.

Але навіть така жорстка дискусія із залученням мас­медіа не змогла змінити позицію членів робочої групи, яку підтримало керівництво АНА та АСС, підкресливши на спеціальній прес­конференції під час конгресу, що «один із трьох американців помирає від серцево­судинного захворювання або інсульту, 60 % із них до смерті мали велику судинну подію… Калькулятор ризику є лише одним з інструментів, які допомагають клініцисту відповідним чином модифікувати ризик за допомогою терапії». Ми сподіваємося опублікувати переклад цих рекомендацій у найближчих номерах нашого журналу, щоб ви змогли самі ознайомитися з їх змістом.

Голова програмного комітету цьогорічної конференції професор Роберт Харрінгтон (Стенфордський університет, Каліфорнія, США) підкреслив, що цього року була рекордна кількість закінчених клінічних досліджень, результати яких презентовані на 20 спеціальних наукових сесіях, що були присвячені виключно результатам таких досліджень. У цих нотатках ми не зможемо розповісти про всі дослідження й викладемо результати лише тих, які мають найбільше значення для практики. З повним переліком досліджень у програмі конгресу можна ознайомитися на сайті АНА або за посиланням: http://my.americanheart.org/professional/Sessions/ScientificSessions/ScienceNews/SS13­Late­Breaking­Clinical­Trials_UCM_457598_Article.jsp#bpreduction

Результати двох досліджень були важливими як для кардіологів, так і для реаніматологів: в обох тестувалося використання гіпотермії для поліпшення виживання та неврологічних наслідків у хворих після зупинки серця. Показані значні перспективи застосування гіпотермії: частка виписаних із стаціонару достовірно зросла з 15 до 29 %.

У сесії, присвяченій профілактичній кардіології, слід виділити три великих дослідження: рандомізоване китайське дослідження, що показало ефективність обмеження споживання натрію з їжею для зниження артеріального тиску. Два інші дослідження стосувалися контролю маси тіла в дітей та модифікації способу життя та виховання дошкільнят.

Певне значення мають дані дослідження TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist), у якому оцінювали ефективність спіронолактону порівняно з плацебо в пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) та збереженою систолічною функцією. 3445 пацієнтів були рандомізовані так: 1722 — у групу спіронолактону, 1723 — у групу плацебо. Початкові характеристики в обох групах були досить схожими, а базова фракція викиду становила 56 %. 52 % хворих — жінки, майже дві третини пацієнтів мали симптоми СН II функціонального класу за NYHA. Артеріальна гіпертензія мала місце в 92 % хворих. Первинною кінцевою точкою була серцево­судинна смерть, госпіталізація через погіршення хронічної СН або зупинка серця з успішною реанімацією. Спостереження протягом 6 років показало, що результати у групі спіронолактону й плацебо були однаковими: 18,6 проти 20,4 % (відношення ризиків = 0,89, 95% довірчий інтервал 0,77–1,04, р = 0,14). Також подібними були й окремі компоненти, включаючи серцево­судинну смертність (9,3 проти 10,2 %. Р = 0,35) і зупинку серця з реанімацією (3 проти 5 подій, р = 0,48). Госпіталізацій через СН було менше в групі спіронолактону (12,0 проти 14,2 %, р = 0,042). Гіперкаліємія (18,7 проти 9,1 %, р < 0,001 ) і ниркова недостатність (подвоєння креатиніну > 2 або вище від верхньої межі норми) відзначалися частіше в групі спіронолактону.

Родзинкою конгресу стала презентація дослідження CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), у якому вивчалася ефективність стентування ниркової артерії порівняно з оптимальною медикаментозною терапією. У дослідження були включені 947 пацієнтів із стенозом ниркових артерій, які мали ознаки хронічного захворюваннями нирок або підвищений артеріальний тиск (АТ). Хворі були рандомізовані в групи стандартної комбінованої медикаментозної терапії (приймали препарати для контролю АТ, холестерину і антитромбоцитарні засоби) або в групу, у якій прийом цих препаратів доповнювали процедурою стентування ниркових артерій. Смертність та інші серйозні ускладнення, у тому числі інфаркт міокарда, інсульт або госпіталізації з приводу серцевих або ниркових ускладнень, були однаковими в обох групах. Ускладнення спостерігалися у 35,8 % пацієнтів у групі медикаментозної терапії, у 35,1 % — у групі стентування.

Дослідження нового протизапального гіполіпідемічного препарату вареспладібу VISTA­16 було зупинено через негативний вплив. Але його аналіз порушив етичні проблеми: спонсор дослідження після цього не став спостерігати в подальшому більшість пацієнтів. Проміжний аналіз дослідження, наведений на конгресі, показав підвищення на 25 % ризику серцево­судинної смертності, несмертельного інфаркту міокарда (ІМ), несмертельного інсульту або нестабільної стенокардії з ішемією, що вимагали госпіталізації протягом 16 тижнів, у хворих, яким цей препарат було призначено незабаром після епізоду гострого коронарного синдрому (Р = 0,08). Це було обумовлено збільшенням ризику ІМ на 66 % (3,4 проти 2,2 % у групі плацебо, р = 0,005).

Велика увага на конгресі була приділена дослідженням при фібриляції передсердь (ФП). Важливе значення мали дискусії щодо місця нових антикоагулянтів для запобігання інсульту, контролю їх застосування, лікування кровотеч та запобігання їм. Привернули увагу два дослідження — EU­Pact і COAG, у яких тестувалася можливість використання генотипування для корекції дозування варфарину в пацієнтів із ФП. У дослідженні AF­TIMI 48 вивчали ефективність нового антикоагулянту едоксабану. У дослідження ENGAGE AF­TIMI 48 було включено понад 21 000 пацієнтів із фібриляцією передсердь у 46 країнах у 1400 лікарнях. Хворі були рандомізовані в групи для отримання високої дози едоксабану (60 мг на день), низької дози едоксабану (30 мг на день) або варфарину. Було показано, що ефективність едоксабану в запобіганні інсультів була еквівалентною такій варфарину. При цьому значно зменшувався ризик кровотеч і смертність від серцево­судинних причин. Порівняно з варфарином частота великих кровотеч була на 20 % нижчою в пацієнтів, які приймали високі дози едоксабану, і на 53 % нижчою в тих, хто приймав низьку дозу. Порівняно з варфарином застосування високих доз едоксабану було пов’язано зі зменшенням серцево­судинної смерті на 14 %, а низької дози — на 15 %.

У дослідженні COAG (Clarification of Optimal Anticoagulation through Genetics) 1015 пацієнтів з інсультом, венозним тромбозом та фібриляцією передсердь в анамнезі, які приймали варфарин, розділили на дві групи. В одній групі для підбору дози варфарину використовували виключно клінічну інформацію (вік, вага і статус куріння), у той час як у другій групі до цих даних додавали результати генетичного тестування. Незалежно від того, чи була використана генетична інформація, дві групи пацієнтів не показали істотних відмінностей в результатах. В обох групах рівень МНО був у рамках терапевтичного вік­на у 45 % часу протягом 4 тижнів спостереження. Аналогічно генетичні дослідження не покращили ефективність антикоагулянтної терапії і в дослідженні EU­Pact.

Підготував Ю.М. Сіренко