Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Что такое первичная профилактика атеросклероза?

Первичная профилактика — это своевременное выявление факторов риска атеросклероза и ИБС, их коррекция или устранение у лиц без каких-либо клинических проявлений заболевания. Она направлена на предотвращение или замедление атеросклеротического процесса.

Что такое вторичная профилактика атеросклероза?

Вторичная профилактика — это коррекция или устранение факторов риска у лиц с клиническими проявлениями атеросклероза, форм ИБС и их осложнений, ускоренное выздоровление, улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни в пределах биологического возраста, снижение степени тяжести заболевания и улучшение прогноза для жизни и трудоспособности как путем изменения образа жизни (отказа от курения, повышения физической активности, соблюдения соответствующей диеты), так и путем назначения (при наличии соответствующих показаний) адекватной гиполипидемической, антигипертензивной, антидиабетической, антиагрегационной, антиоксидантной и антитромботической терапии.

Каковы возможные позитивные результаты коррекции липидного обмена и антиатеросклеротической терапии в первичной и вторичной профилактике ИБС и ее осложнений?

В настоящее время твердо установлено, что существенно можно повлиять на снижение заболеваемости и смертности, обусловленных атеросклерозом, только путем профилактики. Это было доказано в рандомизированных исследованиях при соответствующих оценках:

— снижение смертности от ИБС на 15 %;

— снижение общей смертности на 11 %;

— снижение уровня общего холестерина на 18 %;

— снижение ХС ЛПНП — первой мишени предупреждения ИБС на 13 %.

Выраженность профилактических мероприятий зависит от коррекции или устранения таких ключевых факторов риска, как курение, артериальная гипертензия и повышенный уровень ХС в сыворотке крови.

Что обусловливает повышение уровня ХС ЛПНП?

Избыточное потребление насыщенных жиров и чрезмерная калорийность пищи провоцирует возрастание уровня ХС ЛПНП.

Какова роль гиподинамии в развитии атеросклероза?

Гиподинамия способствует снижению уровня ХС ЛПВП и увеличению массы тела за счет жировой прослойки в области живота с одновременным исхуданием нижних и верхних конечностей, а также лица, что ассоциируется с гиперлипидемиями, особенно с гипертриглицеридемией, как непосредственно, так и через нарушение толерантности к глюкозе, вплоть до развития сахарного диабета II типа.

Какова роль ожирения в развитии атеросклероза?

Андроидное ожирение (избыточное отложение жира на животе при худых бедрах и ягодицах) связано с повышенной резистентностью к эндогенному инсулину, возникновением гиперинсулинемии и высоким содержанием мелких плотных ЛПНП.

Каким образом курение способствует развитию атеросклероза?

В дыме сигарет содержится 300 химических соединений (из которых 60 так называемых полезных). Самые вредные для здоровья те из них, которые содержат соли тяжелых металлов — стронция, кобальта, кадмия, свинца и др. Курение также способствует снижению ХС ЛПНП примерно на 20 %.

Роль алкоголя в развитии атеросклероза

Злоупотребление алкоголем является одной из причин повышенного уровня триглицеридов, а в некоторых случаях провоцируются гиперлипидемии I или IV типа с гиперхиломикронемией и выраженной гипертриглицеридемией, что вызывает острый панкреатит.

Широко распространено мнение об антисклеротическом эффекте алкоголя, связанном с повышением уровня ХС ЛПВП. Данное утверждение верно лишь при потреблении алкоголя в минимальных количествах практически здоровыми лицами (до 40 лет). Это должен быть напиток высокого качества, экологически чистого разлива, желательно, из собранного урожая высокосортного красного винограда, произрастающего на определенных территориях Кавказа, Франции и т.д., с выдержанной невысокой крепостью, или сухое вино высокого качества (некрепленые вина). После 40 лет у большинства лиц мужского и женского пола, живущих в неблагоприятных экологических и в нестойких природных и метеорологических условиях, уже имеются несколько перенесенных болезней.

Описана естественная резистентность к атеросклерозу, встречающаяся у лиц молодого возраста и употребляющих алкоголь или наркотики, в частности, и у тех, у кого родители злоупотребляли алкоголем или имели пристрастие к наркотическим препаратам.

Апо А — главный белок ЛПВП — маркер антиатерогенной функции, обладающий свойством окисления холестерина в печени. Поэтому каков бы ни был суммарный пул общего холестерина, но в условиях здоровой печени, поджелудочной железы и кишечника, а также при наличии достаточной концентрации ЛПВП происходит образование окисленного холестерина, так как ЛПВП — главные поставщики субстратов для окисленного («самосжигаемого») холестерина (или холестерина как энергетического и пластического клеточного, в частности мембранного, продукта).

Какова основная цель диетической терапии?

Цель диетической терапии состоит в том, чтобы, избегая провокации атеросклеротических атак или приступов, снижать потребление насыщенных жиров, ХС (яичный желток, жирные сорта свинины и пр.) и понижать суточный пищевой калораж при относительном повышении содержания в рационе полиненасыщенных жирных кислот. Количество белков не должно меняться, а калораж должен поддерживаться за счет потребления сложных углеводов и белков растительного происхождения, а не рафинированных сахаров (конфет, тортов и пр.). При этом необходимо не только снижение общего пищевого калоража, следует также избегать гиподинамии, например, после сытного обильного обеда не стоит сразу ложиться спать, а наоборот, надо подвигаться. Следует регулярно повышать свою физическую активность любым удобным и приятным для человека способом.

Что такое диета 1-й степени?

Данная диета не предусматривает радикального пересмотра питания. При этом требуется ограничение потребления яичного желтка, сала, сливочного масла, плавленого сыра, сметаны, сливок, жирных сортов мяса. При приготовлении пищи использовать исключительно растительное масло. Потребление мяса ограничивается, но допускается потребление постной говядины, телятины. Рекомендуются любые сорта рыб. Ограничивается количество молока и молочных продуктов, но рекомендуется сыр и творог с пониженным содержанием жира. Основной диетический продукт растительного происхождения — картофель, рис, гречка, фрукты, овощи, злаковые культуры.

Что такое диета 2-й степени?

В этом типе диеты предусмотрено жесткое ограничение в потреблении насыщенных жиров и холестерина, копченых колбас, балыков. Допускается лишь вегетарианская диета и разгрузочные фруктовые дни.

При каком уровне общего ХС и ХС ЛПНП определяется необходимость проведения гиполипидемической терапии?

Определенные показатели общего ХС и ХС ЛПНП соответствуют трем уровням эндогенного холестерина, верифицируемым как пониженное, пограничное и повышенное его состояние (табл. 1).

Каковы критерии, определяющие необходимость проведения гиполипидемической терапии у больных без и с ИБС с учетом факторов риска?

Целесообразность проведения медикаментозной терапии у больных без и с ИБС определяется числом факторов риска с определением ХС ЛПНП, исходя как из исходного уровня этого показателя (до лечения), так и целевого уровня ХС ЛПНП, т.е. такового, который должен быть достигнут после курсовой терапии. В табл. 2 представлены группы больных ИБС с различным числом факторов риска и соответствующим уровнем ХС ЛПНП до и после достижения оптимального целевого уровня.

Что такое традиционная и радикальная терапия гиперлипидемий?

К традиционной терапии гиперлипидемий относят немедикаментозные и медикаментозные методы воздействия. К радикальной терапии относят коррекцию рефрактерных и генетически обусловленных гиперлипидемий, осуществляемую экстракорпоральным очищением крови от ХС ЛПНП, а также хирургическое лечение и генную терапию атеросклероза.

Какие две группы статинов различают в зависимости от их влияний на ХС и триглицериды?

В настоящее время различают естественно и искусственно синтезируемые статины. К первым относятся ловастатин, симвастатин и правастатин; ко второй — флувастатин, аторвастатин и церивастатин.

Их влияние на ХС и триглицериды представлено в табл. 3.

В чем состоят антисклеротическая, противовоспалительная и антиишемическая активность статинов или их плейотропные свойства?

Плейотропные свойства статинов проявляются в инактивации макрофагов, тех клеток, предшественниками которых являются циркулирующие моноциты. Макрофаги осуществляют захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией, вследствие этого в макрофагах накапливаются эфиры ХС. Затем макрофаги перерождаются в так называемые пенистые клетки, скопление которых под эндотелием дает начало липидным полоскам — первому морфологическому этапу развития атеросклеротической бляшки. Часть пенистых клеток постоянно подвергается запрограммированному произвольному разрушению (апоптозу) с выходом во внеклеточное пространство кристаллов ХС. Статины уменьшают продукцию металлопротеиназ и провоспалительных цитокинов, разрушающих покрышку и дестабилизирующих атеросклеротическую бляшку. Благодаря этому статины снижают риск разрыва бляшки и внутрисосудистого тромбообразования. Статины уменьшают пролиферацию гладкомышечных клеток в стенках сосудов и тем самым предотвращают образование соединительнотканной капсулы будущей бляшки. Статины оказывают системные эффекты: улучшают и восстанавливают эндотелийзависимую дилатацию; положительно влияют на реологические и коагуляционные свойства крови, существенно замедляют прогрессирование атеросклероза и даже вызывают его обратное развитие в коронарных артериях.

В чем заключаются антикоагулянтные свойства статинов?

Антикоагулянтные свойства статинов связаны со снижением уровня фибриногена плазмы, ингибированием АДФ-зависимой адгезии тромбоцитов, угнетением продукции тромбоксана. Статины снижают концентрацию первого ингибитора тканевого активатора плазминогена и тем самым уменьшают вероятность коронароспазма.

В чем состоит принципиально новое формирование стандартов ведения больных с острым коронарным синдромом?

Назначение статинов в ранние сроки ОКС снижает прогрессирование стенокардии и частоту летальных исходов.

Какова тактика лечения симвастатином?

Для первичной профилактики доза симвастатина составляет 10 мг, для вторичной — 20 мг в сутки (вечерний прием) с последующим повышением до 40 мг. Максимальная суточная доза составляет 80–160 мг.

Стоит ли информировать больного о побочных эффектах статинов?

Стоит, но не вызывая у него страха при приеме препаратов и указывая на то, что отмена препарата приводит к полному и бесследному исчезновению побочных реакций статинов.

Каковы механизм действия фибратов, дозы и условия их приема в зависимости от типов гиперлипидемий?

Препараты фибратов (гемфиброзил и безафибрат) являются препаратами выбора у больных гиперлипидемией IV типа с высоким содержанием триглицеридов в крови. Также они показаны при редко встречающихся гиперлипидемиях I и V типов. Гемфибразил назначают в дозе 1200 мг 2 раза на прием за 30 мин до еды; фенофибрат — в дозе 200 мг; ципрофибрат — 100 мг 1 раз в сутки во время вечернего приема пищи. Механизм действия фибратов по отношению к ХС и триглицеридам, типам апопротеинов и гиперлипидемий представлен в табл. 4.

Каковы механизм действия секвестрантов желчных кислот (СЖК), их дозы и влияние на липиды крови и типы гиперлипидемий?

К традиционной терапии гиперлипидемий относится применение СЖК — холестирамина и колестипола, представляющих собой анионобменные смолы (полимеры), не растворимые в воде и не всасываемые в кишечнике. Они связывают ХС и СЖК, которые синтезируются из холестерина в печени.

Начальная доза холестирамина 4 г, колестипола — 5 г в сутки.

Каковы механизм действия никотиновой кислоты, ее дозы и влияние на липиды крови и типы гиперлипидемий?

Наиболее выраженное влияние нико- тиновой кислоты на снижение триглицеридов, в частности, у больных сахарным диабетом, и повышение ХС ЛПВП на 15–30 %.

Доза 1,5–3 г в сутки; максимальная доза 6 г в сутки.

Следует учесть, что никотиновая кислота потенцирует гипотензивный эффект антигипертензивных препаратов, что может вызывать у больных с АГ гипотензию, вплоть до развития синкопальных состояний, особенно у пожилых лиц.

Каковы новые подходы в лечении атеросклероза и применении препаратов, обладающих антисклеротическими и антиишемическими свойствами?

Такими препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — рамиприла и периндоприла, которые показали антисклеротический эффект у больных ИБС, что позволяет расширить их показания при лечении атеросклероза.

Что касается применения таких препаратов, как пробукол, эссенциальные фосфолипиды, токоферол, рыбий жир и гепарин, то их эффекты при атеросклерозе не доказаны и требуют изучения в крупных многоцентровых рандомизированных и плацебоконтролируемых исследованиях.

Правильно ли суждение о том, что если момент начала лечения атеросклероза упущен, то лечение генерализованного атеросклероза не даст положительного эффекта?

Данное суждение на современном уровне знаний и практического врачебного опыта является неверным.

В странах, где последние два десятилетия проводится лечение этого заболевания, достигнуты значительные успехи как в снижении смертности от ССЗ, так и в снижении общей смертности.

При первичной и вторичной профилактике нужно добиваться снижения холестерина на 25 % у больных с атеросклерозом сосудов мозга и нижних конечностей, а также перенесших инфаркт миокарда.

Цель липидкорригирующей и антиатеросклеротической терапии — предупреждение вспышек атероматозного процесса, стабилизация заболевания и, наконец, достижение ре-гресса атеросклероза при долгосрочном лечении.

Улучшает ли прогноз и влияет ли на выживаемость больных симвастатин?

Симвастатин снижает общую смертность и от ИБС, что было показано скандинавским исследованием SSSS. Было показано, что вторичная профилактика ИБС способствует не только снижению липидов, но и улучшению прогноза для жизни, а также влияет на продолжительность жизни людей. При этом общая смертность снижается на 30 %, а риск смерти от ИБС — на 42 %.

Возможно ли мониторирование индивидуального прогноза факторов риска?

Риск заболевания и смертности от ИБС зависит от 200 факторов риска атеросклероза. Для того чтобы учесть такое число факторов индивидуального риска заболевания, в настоящее время составляют компьютерные программы, таблицы, схемы, которые позволяют оценивать риски каждого конкретного человека и, исходя из этого, решают, нужно снижать уровень липидов в крови или нет. Чтобы избежать пожизненного приема статинов, фибратов и других препаратов, важно избавиться хотя бы от половины факторов риска, которые есть у каждого конкретного человека, таких как гиподинамия, избыточное питание, злоупотребление рафинированными углеводами или сортами жирного мяса и т.п.

Важен учет факторов общего риска осложнений, связанных с ИБС. Например, если у больного с ОИМ развилось желудочно-кишечное кровотечение, то нужно ли ему переливать кровь с тем, чтобы остановить данное кровотечение. Но если больной умирает не от кровотечения, а от отека легких, то следует подумать, не переоценили ли врачи угрозу для жизни больного от возможной потери крови, не подумав о том, что кровотечение у такого больного могло носить компенсаторный характер в ответ на повышенный объем циркулирующей крови. А влив 200 мл свежецитратной крови больному с тяжелым ОИМ, спровоцировали отек легких. Больной, по этой логике, не исключено, погиб по вине старательных врачей, принявших неправильное решение, не взвесивших «за» и «против» и не сделавших выбор из двух зол в сторону меньшего зла.

Исходя из этого, стоит ли из пушек бить по воробьям, используя статины, не побеспокоившись о том, чтобы определиться с диетическим режимом питания, курением, гиподинамией больного с начинающимся атеросклерозом. В последнем случае возможно предотвратить прогрессирование болезни простыми, но системными способами (направляя свои усилия на борьбу с пушкинскими принципами «Привычка свыше нам дана» или «Грехи покидают нас тогда, когда мы им уже не можем предаваться»), а не прибегать к тем, которые односторонне снижают липиды крови, без учета более грубых нарушений образа жизни и избавления от вредных привычек.

Чем выше общий риск осложняющих факторов на течение заболевания, тем сложнее коррекция атеросклероза у больных с острым коронарным синдромом. Ранее считалось, что при ОИМ показаны статины лишь после выписки из стационара. В настоящее время доказано, что при ОИМ они показаны в первые часы и дни ОКС, что может существенно улучшить состояние больного и прогноз заболевания за счет плейотропных свойств статинов, не принимая во внимание низкие липиды крови как важный критерий в оценке типа гиперлипидемий при атеросклерозе.

Влияют ли гиполипидемические препараты в первичной профилактике атеросклероза на общую смертность?

Гиполипидемические средства не влияют на общую смертность, но при колебании холестерина более 8,2 ммоль/л оправдано применение липидов при отсутствии других факторов риска. Если колебания холестерина от 8 до 7 ммоль/л и нет других других факторов риска, то тактика профилактики должна зависеть от суммарного риска эпизодов коронарной болезни сердца на протяжении последующих 10 лет. Если холестерин ниже 7 ммоль/л, то у здорового нет необходимости принимать лекарства при отсутствии других факторов риска. В этих случаях нужно резко изменить образ жизни в отношении диеты и активных физических движений. Через год у людей, соблюдающих, например, вегетарианскую диету и резко изменяющих образ жизни, ХС ЛПНП снижается на 37 %, а повторная ангиография улучшается на 82 %, что приводит к регрессии коронарного стеноза. Никакое современное медицинское вмешательство такого эффекта не даст и, очевидно, дать не может.

Общая смертность под влиянием диетических вмешательств снижается на 60 %. В основу диеты следует положить:

— потребление растительного масла с повышенным содержанием альфа-линоленовой кислоты;

— больше хлеба, корнеплодов, зеленых овощей (ни одного дня без фруктов);

— важно в приеме пищи иметь разгрузочные дни (яблочные, кефирные, свекловичные и пр.);

— гиполипидемическая диета должна продолжаться не менее 6 месяцев. И если за этот период она не поможет, нужна гиполипидемическая терапия.

Как осуществляется выбор адекватной к конкретному больному гиполипидемической терапии?

На первое место в инициальной терапии должны быть поставлены СЖК – холестирамин или колестипол; на второе место — статины; на третье — никотиновая кислота. В тех случаях когда увеличивается содержание ХС в сочетании с повышением уровня триглицеридов, на первое место выдвигается никотиновая кислота, на второе — статины, а затем — СЖК или комбинации препаратов.

Одинаково ли действие статинов?

Практически одинаково, но предпочтение должно отдаваться менее дорогостоящему.

Существует ли своя неповторимая ниша для фибратов?

Это препараты гиполипидемического действия, которые в то же время повышают уровень ХС ЛПВП, но не действуют уверенно и стабильно на ХС ЛПНП. Данные препараты показаны при соответствующих типах гиперлипидемий (табл. 4).

Как долго нужно проводить лечение гиполипидемическими препаратами?

Уменьшение выраженности стенозов коронарных артерий у лечившихся симвастатином выявляется через 4 года. Достоверные результаты влияния статинов на общую смертность наблюдаются через 5 лет.

Сравнима ли стоимость лечения ловастатином и симвастатином?

Месячный курс лечения ловастатином обходится в 25,5 у.е. Симвастатин стоит столько же при таком же сроке лечения.

Показаны ли статины при нормальном уровне липидов?

Показаны в случае наличия других факторов риска атеросклероза и наличия таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, АГ и ее осложнения.

Гепарины крови: обладают ли они гиполипидемическим действием?

Низкомолекулярные гепарины в течение 6 месяцев снижают уровень холестерина крови.

Существует ли альтернатива статинам в группе гиполипидемических препаратов в зависимости от варианта клинического течения атеросклероза и с какого препарата лучше всего начинать лечение в этом случае?

Каждый препарат имеет свою нишу, но, например, при гомозиготной гиперхолестеринемии от статинов нет никакой пользы, зато пробукол нашел хорошее применение при этой форме атеросклероза.

С экономической точки зрения нужно начинать лечение с СЖК, никотиновой кислоты, а затем переходить на статины.

Нецелесообразно проведение липокорригирующей терапии в рамках мероприятий первичной профилактики у мужчин в возрасте 35 лет и у женщин с сохраненной менструальной функцией.

Чем отличается развитие атеросклероза у мужчин и женщин и есть ли разница в подходах к лечению и выбору гиполипидемических средств у разных полов?

До менопаузы атеросклероз у женщин практически не развивается, за исключением тех из них, у которых имеют место несколько факторов риска. После менопаузы у женщин исход атеросклероза у мужчин и женщин одинаков.

Атеросклероз в возрастном аспекте и роль гиполипидемической терапии...

Ранее считалось, что атеросклероз — это возрастная патология. Если это так, то статины, например, нужно принимать всю оставшуюся жизнь. Насколько оправдан такой подход, покажут дальнейшие исследования.