Газета «Новости медицины и фармации» 20-22 (477, 483-484) 2013

22 октября в Киеве в рамках 22­й Международной выставки «Здраво­охранение­2013» состоялся мастер­класс «Современные методы диагностики и лечения нарушений дыхания во сне и в интенсивной терапии (СРАР­терапии, неинвазивной вентиляции легких)» с между­народным участием. Организатором мероприятия выступила Все­украинская общественная организация «Украинская ассоциация медицины сна» при поддержке Лаборатории сна научно­практического консультативного центра «УкрТелеМед», Ассоциации анестезиологов Украины, Всеукраинской общественной организации «Против гипертензии», Ассоциации ортодонтов Украины и компании Wennmann (Германия). Междисциплинарный форум собрал врачей кардиологов, невропатологов, семейных врачей, анестезиологов, которые в повсе­дневной практике сталкиваются с проблемой ночного апноэ.

Президент Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины» доктор медицинских наук, профессор О.С. Сычев отметил, что у больных с синдромом ночного обструктивного апноэ нарушения сердечного ритма возникают преимущественно ночью: синдром «тахи­бради», мерцательная аритмия, слабость синусового узла, блокады различной степени тяжести. С учетом важности данной проблемы были изданы дополнения к Национальным рекомендациям по лечению различных нарушений ритма сердца, где четко указано, что синдром обструктивного ночного апноэ повышает риск мерцательной аритмии в 3 раза. Поэтому перед имплантацией кардиостимулятора необходимо проводить скрининг с целью выявления ночного обструктивного апноэ. Более того, в настоящее время появились кардиостимуляторы с опцией определения ночного обструктивного апноэ, то есть кардиостимулятор «включается» только при нарушениях сердечного ритма, таким образом сохраняется собственный сердечный ритм. Кроме того, это позволяет проводить реимплантацию не через 8, а через 12 лет.

С лекцией «Ночное апноэ и артериальная гипертензия» выступил главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «кардиология», заведующий отделом симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско НАМН Украины» доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Сиренко. Синдром ночного обструктивного апноэ — это состояние, когда у пациента возникают множественные повторные остановки дыхания вследствие полного (апноэ) или частичного (гипопноэ) сужения дыхательных путей во время сна на уровне глотки, которое сопровождается прекращением или уменьшением легочной вентиляции при сохранении дыхательных усилий, характеризуется снижением парциального давления кислорода в крови ниже 50, появлением храпа, грубой фрагментацией сна с частыми пробуждениями и избыточной дневной сонливостью. Кроме обструктивного апноэ, существует центральное апноэ, гипопноэ и смешанное апноэ, когда чередуется центральное и обструктивное апноэ.

Распространенность синдрома ночного обструктивного апноэ в среднем составляет 5 %, то есть около 2 млн человек в нашей стране имеют это заболевание. До 50 % больных с артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, 30 % больных с ишемической болезнью сердца, 3 % пациентов с сердечной недостаточностью, более 50 % больных с цереброваскулярной патологией имеют этот феномен. У каждой из вышеперечисленных категорий пациентов синдром ночного обструктивного апноэ утяжеляет течение заболевания и ухудшает его прогноз. Возникающие на его фоне метаболические и гормональные нарушения приводят к формированию инсулинорезистентности, сахарного диабета, эндотелиальной дисфункции, усугублению атеросклеротических процессов, формированию системного воспаления, срыву системы автономной регуляции церебрального кровообращения, что на фоне гипооксигенации крови приводит к развитию инсульта.

Симптомы ночного обструктивного апноэ условно поделены на ночные и дневные. К ночным симптомам относят храпение и остановки дыхания, частые ночные пробуждения, причмокивание, неосвежающий сон, никтурию, снижение либидо. На большинство из них сам пациент не обращает внимания, поэтому всегда необходимо расспрашивать его родственников. Дневные симптомы включают утренние головные боли, общую слабость, головокружение, дневную сонливость, ухудшение памяти и плохую концентрацию внимания, непродуктивную работоспособность, возможность засыпания при выполнении любых действий, в том числе при вождении автомобиля, а также депрессию. Для больных с АГ характерно повышение уровня артериального давления (АД) в ночное время при неплохой коррекции показателей АД в дневное время под влиянием антигипертензивной терапии.

Сегодня разработан специальный опросник анамнеза сна — BEARS: В — время, когда пациент ложится спать, Е — избыточная дневная сонливость, А — ночные просыпания, R — регулярность и длительность сна, S — храпение. В украинских рекомендациях четко прописано, что для оценки вероятности наличия у больного синдрома ночного обструктивного апноэ необходимо использовать шкалу Уайфорда. Определение индекса апноэ/гипопноэ позволяет выявить появление эпизодов десатурации, при этом до 5 таких эпизодов в 1 час считается нормой, от 5 до 15 — легким, от 15 до 30 — умеренным, свыше 30 — тяжелым синдромом ночного обструктивного апноэ.

Диагноз ночного обструктивного апноэ устанавливают по результатам полисомнографии, во время которой проводится запись физиологических параметров, обязательными из которых являются энцефалограмма, ЭКГ, электроокулограмма, миограмма дыхательных и глоточных мышц, регистрация воздушного потока в дыхательных путях, пульсоксиметрия. На сегодняшний день есть портативные аппараты, которые используются для скрининговой диагностики дыхательных нарушений на дому. С помощью таких аппаратов проводят пульсоксиметрию и оценивают поток воздуха в дыхательных путях. Диагностическая информативность полисомнографии с использованием таких аппаратов достигает 90 %, при этом обнаруживаются множественные повторяющиеся эпизоды гипосатурации в течение ночи.

В рекомендациях по лечению синдрома ночного обструктивного апноэ основной целью называется восстановление проходимости дыхательных путей с максимальной нормализацией дыхания, в том числе с использованием масок. Следует считать грубой ошибкой назначение таким пациентам транквилизаторов и снотворных средств. У больных с синдромом ночного обструктивного апноэ возникает необходимость контроля других кардиоваскулярных факторов — дислипидемии, ожирения, сахарного диабета, аритмии и т.д. При лечении больных с избыточной массой тела необходимо проводить мероприятия, направленные на снижение веса (нормализация образа жизни, коррекция питания, адекватная физическая активность), поскольку наличие ожирения является дополнительным фактором, вызывающим сужение дыхательных путей и препятствующим нормальному току воздушных масс в ночное время.

Метод лечения пациентов с синдромом ночного обструктивного апноэ — СРАР­терапия — впервые был применен в условиях реанимации и интенсивной терапии как дыхание с положительным давлением во время вдоха. При проведении СРАР­терапии у пациентов с АГ происходит снижение уровня АД и самое главное — повышается выживаемость таких пациентов в 2 раза. Также показано, что нормализация сна позволяет эффективно снижать массу тела. Приверженность к СРАР­терапии достаточно высокая — в течение 48 месяцев около 50 % пациентов сохраняют приверженность к данному методу лечения.

Лекцию «Ночная вентиляция легких: причины, проведение, менеджмент, результаты, следствия» представил глава Немецкого фонда сна, руководитель Междисциплинарного центра клиники Шарите (Германия) профессор Инго Фитце. Обосновывая необходимость лечения таких пациентов, профессор указал на повышенную сонливость, особенно за рулем, что приводит к трагическим последствиям, а также высокий кардиоваскулярный риск (АГ, мерцательная аритмия, ИБС, сердечная недостаточность) в ночное время у больных с высоким индексом апноэ/гипопноэ во сне.

Синдром ночного обструктивного апноэ развивается у каждого 4­го мужчины в возрасте 46–50 лет, при этом соотношение мужчины/женщины составляет 3–4 : 1. В целом около 1 млн пациентов в Германии нуждаются в проведении СРАР­терапии, то есть у них тяжелая степень остановки дыхания во сне. В основном это пациенты кардиологического, пульмонологического, реанимационного, неврологического, оториноларингологического и педиатрического профиля. Именно поэтому сомнология является мультидисциплинарной специальностью.

В Германии около 130 тыс. новых пациентов с обструктивным апноэ ежегодно получают СРАР­терапию. Неинвазивная вентиляция легких также показана больным с повреждениями дыхательного центра, рестриктивными заболеваниями грудной клетки (сколиоз, кифоз), ХОЗЛ, синдромом ожирения/гиповентиляции, с нейромышечными заболеваниями (спинальная мышечная дистрофия, полинейропатия, миастения). У этих больных отсутствуют ночные проявления апноэ, поэтому они требуют пристального внимания со стороны врача.

Преимуществами проведения неинвазивной вентиляции легких являются низкий риск инфицирования, физиологическое увлажнение воздуха, сохранение возможности разговаривать и читать, снижение потребности в медикаментах для аналгезии. В то же время данный метод противопоказан при отсутствии самостоятельного дыхания, наличии гастроинтестинального кровотечения, илеуса, при нарушениях сознания (кома) и психомоторном возбуждении.

В немецких рекомендациях по лечению ХОЗЛ сказано, что важнейшим критерием для начала проведения неинвазивной вентиляции легких является комбинация основных проявлений заболевания с симптомами вентиляционной недостаточности, учащение обострений, а также снижение качества жизни. У больных с рестриктивными заболеваниями грудной клетки основным критерием старта является гиперкапния в комбинации с симптомами вентиляционной недостаточности. При наличии гиповентиляции, но отсутствии симптомов необходимо проводить полисомнографию. При тяжелых рестриктивных заболеваниях без гиперкапнии следует регулярно мониторировать состояние таких пациентов. Синдром ожирения/гиповентиляции требует проведения СРАР­терапии, при ее недостаточной эффективности проводят ВРАР­терапию. В случае персистирующей гиповентиляции на фоне СРАР­терапии необходимо перевести пациента на неинвазивную вентиляцию легких. Неинвазивная вентиляция легких является терапией первого выбора у больных с нейромышечными заболеваниями. Важнейшим критерием для начала такой терапии у данной категории пациентов является наличие гиперкапнии в комбинации с типичными симптомами вентиляционной недостаточности. При этом важно учитывать сохранение кашлевого рефлекса у таких больных.

В целом неинвазивная вентиляция легких в настоящее время признана эффективным инструментом, который позволяет не только улучшить выживаемость, но и повысить качество жизни у многих категорий пациентов.

Практический опыт применения неинвазивной вентиляции легких при вирусных пневмониях был представлен в докладе исполнительного директора ассоциации анестезиологов, доцента кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМУ им. акад. А.А. Богомольца С.А. Дуброва. При тяжелом течении пневмонии зачастую требуется переведение пациентов на искусственную вентиляцию легких, которая повышает риск баротравмы, инфицирования (на 5–9­е сутки проведения ИВЛ развиваются вентилятор­ассоциированные пневмонии), часто возникает дез­адаптация пациента к респиратору, что требует проведения дополнительной седации и введения миорелаксантов. Это приводит к удлинению сроков госпитализации пациента, росту стоимости лечения и повышению летальности.

Целью терапии тяжелых воспалительных заболеваний легких является улучшение оксигенации крови путем обеспечения эффективной респираторной поддержки, минимизация риска развития вышеуказанных осложнений при проведении инвазивной вентиляции легких.

Показаниями к проведению неинвазивной вентиляции легких у данной категории пациентов являются обострение хронической дыхательной недостаточности, кардиогенный отек легких, остаточное действие препаратов в раннем после­операционном периоде, ухудшение состояния больного после экстубации. На сегодняшний день имеется мало литературных данных об использовании неинвазивной вентиляции легких у больных с пневмониями. В то же время собственный опыт, представленный в докладе, позволяет сделать вывод о том, что применение неинвазивной вентиляции легких у больных с дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне вирусных пневмоний, позволяет обеспечить нормальные показатели парциального давления и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. В то же время сегодня в Украине недостаточно широко используется данный метод при вирусных пневмониях, несмотря на его очевидные преимущества.

Опыт использования неинвазивной вентиляции легких у пациентов с ХОЗЛ и миотрофиями представил заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии больницы скорой помощи «Инто­Сана» г. Одессы В.Ю. Артеменко. Необходимость в проведении неинвазивной вентиляции легких на дому как в мире, так и в нашей стране высока. В настоящее время в Украине только 5 человек получают искусственную вентиляцию на дому. По сути, это дает человеку шанс на сохранение полноценной жизни. Приведенный клинический случай у пациентки 32 лет с тяжелой ХОЗЛ, амиотрофией еще раз убедительно демонстрирует широкие возможности использования СРАР­терапии у пациентов с тяжелой соматической патологией.

Вопросы поддержки больных с дыхательной недостаточностью в неотложной кардиологии обсуждались в докладе старшего научного сотрудника отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины» доктора медицинских наук О.И. Иркина. Из преимуществ неинвазивной вентиляции легких у кардиологических больных докладчик отметил снижение показателя смертности, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре, снижение частоты перевода пациентов на ИВЛ и как следствие — снижение частоты ИВЛ­ассоциированных осложнений, улучшение качества и снижение стоимости лечения, улучшение прогноза.

Острая дыхательная недостаточность довольно часто встречается у больных кардиологического профиля. При этом в исследовании показано отсутствие влияния оксигенотерапии на показатели смертности и выживаемости пациентов, в то время как неинвазивная вентиляция легких достоверно снижает необходимость проведения ИВЛ. При кардиогенном отеке легких неинвазивная вентиляция легких прерывает порочный круг патологических циркуляторных нарушений, способствуя повышению сердечного выброса, улучшает газообмен.

В исследованиях также показано влияние СРАР­терапии на снижение необходимости выполнения интубации трахеи с проведением ИВЛ, а также уменьшение показателей смертности на 22 % по сравнению с проведением оксигенотерапии. Поэтому неинвазивная вентиляция легких должна использоваться максимально рано у пациентов с нарушениями дыхания, при кардиогенном отеке легких. В рекомендации по лечению острой сердечной недостаточности 2010 года включено применение неинвазивной вентиляции легких, в частности СРАР­терапии.

В своем докладе профессор кафедры внутренней медицины № 1 с курсом сердечно­сосудистой патологии Одесского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Ю.И. Карпенко поделился опытом проведения неинвазивной вентиляции легких в кардиохирургической практике. Он отметил, что развитие дыхательной недостаточности и апноэ часто негативно влияет на результаты кардиохирургического лечения аритмий. Сегодня убедительно показано, что каждый 4­й пациент с полной атриовентрикулярной блокадой страдает значимыми нарушениями дыхания, и вопрос взаимосвязи данных состояний требует дальнейшего изучения. Частота рецидивов после кардиоверсии и катетерной абляции при наличии апноэ сна во много раз превышает эти показатели у пациентов без дыхательных нарушений. Показано, что частота развития рецидивов при проведении СРАР­терапии составляет 42 % в течение 1 года после электроимпульсного восстановления синусового ритма, тогда как у пациентов, не получавших СРАР­терапию, частота рецидивов достигала 82 %. В исследованиях также показана зависимость между тяжестью дыхательных нарушений и частотой развития внезапной аритмической смерти. Таким образом, обструктивное ночное апноэ необходимо рассматривать как фактор риска сердечно­сосудистых заболеваний, который поддается лечению. Поэтому пациенты с кардиоваскулярной патологией должны заранее тестироваться на наличие апноэ.

Президент Украинской ассоциации медицины сна, главный врач Лаборатории сна «УкрТелеМед» Ю.Н. Погорецкий в своем докладе «Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна» подвел итоги проведенного мастер­класса. На сегодняшний день в нашей стране сомнология как наука наконец нашла свое признание в медицинских кругах. Сомнология тесно соприкасается с другими направлениями медицины, такими как терапия, эндокринология, кардиология и кардиохирургия, пульмонология и невропатология, психиатрия, сексология и андрология. Накопленный опыт практического применения неинвазивной вентиляции легких показывает, что у пациентов снижается масса тела, устраняются метаболические и гормональные нарушения, улучшается качество жизни и увеличивается ее продолжительность на 15–20 лет.

В рамках мероприятия был проведен тренинг с демонстрацией и усвоением практических навыков по микроскрининговой диагностике нарушений сна и дыхания в домашних условиях с помощью SOMNOcheck micro, Weinmann (Германия), ознакомлением с новым поколением вентиляторов для инвазивной и неинвазивной вентиляции легких в стационаре и домашних условиях VENTIlogic LS Hospital и VENTIlogic plus Weinmann (Германия).