Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (485-486) 2014

Статья опубликована на с. 3-5 (Мир)

18–20 сентября в пгт Кореиз, г. Ялта, АР Крым, состоялся Восточноевропейский конгресс по боли. В течение 3 дней работы конгресса происходило обсуждение новейшей информации со всего мира по самым разнообразным вопросам болевых синдромов, включая фундаментальные аспекты боли, физиологию и механизмы боли, вопросы диагностики ноцицептивной и нейропатической боли, фармакологического и нефармакологического лечения боли, дифференцированные подходы к терапии боли, а также правовые вопросы обезболивания в Украине.

В конгрессе приняли участие более 150 делегатов из 23 стран мира, докладчиками на конгрессе выступили 32 опинион­лидера из 10 стран мира. Программа конгресса включала пленарные и секционные заседания, сателлитные симпозиумы, мастер­классы и видеосессии. Конгресс носил мультидисциплинарный характер и был интересен широкому кругу врачей­неврологов, терапевтов, нейрохирургов, орто­педов­травматологов, гинекологов, а также медицинских юристов.

Диагностика и лечение боли в нижней части спины

С докладом о проблемах диагностики и лечения боли в нижней части спины выступил председатель Украинской ассоциации по изучению боли д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Луганского государственного медицинского университета И.В. Романенко.

Было отмечено, что 20 % взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в нижней части спины длительностью от 3 дней и более. У 80 % под воздействием лечения боли проходят в течение месяца, 20 % страдают хроническими болями в спине. Боль в нижней части спины — вторая по частоте причина обращения к врачу (после респираторных заболеваний) и третья — по частоте госпитализации, одна из наиболее частых причин потери трудоспособности. Самой распространенной причиной в США являются хронические боли в нижней части спины — 2,5 млн. Различают вертеброгенные и невертеброгенные причины боли. К вертеброгенным причинам относят грыжи дисков, спондилез, остеофиты, изменения в межпозвонковых (фасеточных) суставах, анкилозирующий спондилит, спинальный стеноз, переломы позвонков, остео­пороз, опухоли позвонков, болезнь Бехтерева, функциональные вертеброгенные нарушения. Радикулопатия, или корешковый синдром, как осложнение остеохондроза встречается только в 5–8 % случаев.

К невертеброгенным относят диабетическую полиневропатию, постгерпетическую невралгию, злокачественные новообразования, комплексный регионарный болевой синдром, фантомную боль, ВИЧ­ассоциированную боль, тригеминальную невралгию, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, интраспинальные и экстраспинальные опухоли (невриномы, менингиомы), метастатические опухоли (при раке молочной железы, легкого, предстательной железы, почек и надпочечников, меланоме, лимфоме), эпидуральный абсцесс, сирингомиелию, ретроперитонеальные опухоли, остеоартриты.

Боль — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.

Это означает, что она имеет эмоциональный и сенсорный компонент. Нет причинно­следственной связи между степенью повреждения тканей и болевыми ощущениями, субъективными ощущениями в отсутствие провоцирующих раздражителей.

Различают ноцицептивные боли — при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей; нейропатические — при повреждении структур периферической или центральной нервной системы; дисфункциональные — при наличии психологических факторов, которые инициируют боль при отсутствии каких­либо серьезных соматических расстройств.

По временным параметрам выделяют:

- острую боль — боль как синдром (небольшая продолжительность, клиническая выраженность определяется характером травмирующего фактора и его прогностическим влиянием на жизнедеятельность организма);

- хроническую боль — боль как болезнь (многомерное, полимодальное, эмоционально негативно окрашенное психофизическое состояние, модулированное возрастными физиологическими и психосоциальными особенностями личности).

В докладе было подчеркнуто, что сего­дня существует гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болей в спине, необоснованно редко диагностируются функциональные нарушения с формированием блоков в мелких суставах позвоночника и рефлекторными болевыми мышечно­скелетными синдромами, недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично. Успешность диагностики при болях в спине зависит прежде всего от грамотного клинического анализа жалоб, тщательности сбора анамнеза и детального клинического осмотра пациента.

При анализе болевого синдрома следует уделить особое внимание интенсивности боли, ее локализации и иррадиации, времени возникновения (в период сна или бодрствования), уменьшению или нарастанию в зависимости от положения тела, характеру боли (острая, стреляющая, рвущая — радикулярная или глубокая, ноющая, тупая, разлитая — мышечная), симметричности или асимметричности. Необходимо детально проанализировать сопутствующие жалобы, которые могут носить как локальный (онемение, жжение, снижение чувствительности, слабость в отдельных мышцах, похудение мышц, изменения кожных покровов), так и общий характер (температура, общая слабость, изменения в эмоциональной сфере, нарушения сна и аппетита, снижение веса).

Специфика опроса женщин заключается в обнаружении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса. Выясняют, имеет ли место предменструальный синдром, сопровождается ли болями овуляция, наблюдались ли боли в пояснице в период менструации, беременности, родов. Если боли усиливаются или дебютируют в период климакса, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.

К важнейшему анамнестическому фактору надо отнести возраст пациента, первое появление болей в спине в пожилом возрасте.

Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенографических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника.

Признаки остеохондроза на рентгенограммах после 25­летнего возраста обнаруживаются почти всегда, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с этими находками. Только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.

Для профилактики нужно владеть методами психической и мышечной релаксации, сохранять хорошую физическую формы с отсутствием лишнего веса, правильно организовывать режим дня. Необходимо сохранять правильную осанку, постоянно заниматься физкультурой, особенно плаванием, уделять пристальное внимание своевременному лечению соматических и эндокринных заболеваний.

Лечение боли в нижней части спины делят на три периода: острый, подострый и ремиссия. В остром периоде существуют спонтанные боли или боли покоя, в подостром — боли в покое исчезают, остаются боли при движении. В период ремиссии болевой синдром отсутствует. Применяют парацетамол (ацетаминофен), НПВС, антиконвульсанты, антидепрессанты, активаторы калиевых каналов, лидокаин, миорелаксанты, витамины группы В, ботулотоксин, пластырь с капсаицином, опиоидные анальгетики.

Важную роль в лечении боли нижней части спины играют: когнитивно­поведенческая терапия; местное лечение миофасциального синдрома и нефармакологические средства, тракционные методы; кинезотерапия; физиотерапия, ЛФК, массаж.

Хирургическое лечение нейропатического болевого синдрома

Вопросы хирургического лечения представил в своем докладе академик, вице­президент НАМН Украины, д.м.н., профессор В.И. Цымбалюк (Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова).

Нейропатический болевой синдром возникает у 12–15 % больных с последствиями травматических и нетравматических повреждений спинного мозга. Он вызывает снижение качества жизни больных, возникновение зависимости к приему обезболивающих препаратов, соматогенные психопатии. Это боль, которая возникает вследствие действия патогенного фактора на структуры нервной системы с формированием феномена сенситизации нейронов сегментарного и надсегментарного уровня.

Уровни контроля болевых импульсов: зад­ние рога спинного мозга, система эндорфинов на уровне ствола мозга, подкорковый центр боли — таламус, сенсорная кора, амигдалевидный комплекс, поясная извилина. В 1965 году Melzack и Wall создали теорию «воротной боли». Авторы открыли систему регуляции боли на уровне задних рогов спинного мозга. В докладе была дана характеристика различных хирургических методов коррекции нейропатического болевого синдрома у больных с последствиями повреждений спинного мозга, таких как задняя радикотомия, DREZ­томия, симпатэктомия, передняя комиссуротомия, цингулотомия. Были рассмотрены преимущества и возможности применения таких недеструктивных методов, как эпидуральная электростимуляция спинного мозга, стимуляция глубинных структур головного мозга, корковая стимуляция, установление pump­систем для морфинотерапии.

Был приведен анализ результатов лечения 80 больных с нейропатическим болевым синдромом травматического и нетравматического генеза. В результате исследования были сделаны выводы о том, что хирургическое лечение является высокоэффективным методом коррекции нейропатических болевых синдромов у больных с последствиями травматических и нетравматических повреждений спинного мозга и корешков плечевого сплетения. Эффективность хирургического лечения зависит от правильности выбора метода оперативного вмешательства у каждого больного.

Новые горизонты

Профессор Ян Кеппель Хесселинк из Голландского института нейропатической боли отметил, что современные взгляды на лечение нейропатической боли являются устаревшими. Не хватает концептуально нового подхода к лечению данного вида боли, а фармацевтические компании представляют только модификации уже существующих терапевтических принципов, такие как увеличение терапевтических доз капсаицина или лидокаина в пластырях или кремах, некоторые модификации лекарственных средств из ряда опиоидов, антиконвульсантов или ингибиторов обратного захвата серотонина или норадреналина. На контрасте с этим многие темы, обсуждаемые на Восточноевропейском конгрессе по боли, были достаточно инновационными. К ним относились: освещение последних разработок, направленных на определение параметров нейропротекции и нейродегенерации при различных нейропатических болевых синдромах, вопросы рациональной фармакотерапии стойкой нейропатической боли, при которой удается избежать значительных побочных эффектов, вопросы зависимости, связанной с применением опиоидов, и правовые аспекты обезболивания в Украине.

Лечение боли без побочных эффектов

Профессор Ян Кеппель Хесселинк из Голландского института нейропатической боли рассказал о новой молекуле — пальмитоилэтаноламиде (ПЭА). Данное вещество относится к группе эндогенных амидов жирных кислот и обладает нейрорегенеративными свойствами. Первые упоминания о ПЭА датируются 1957 годом, когда ученые из компании «Мерк Шарп и Доум» описали его извлечение из лецитина сои, арахисовой муки и желтка куриного яйца и доказали противовоспалительные свойства молекулы. После этого проходило множество клинических испытаний с участием более 5000 пациентов, которые показали анальгетические, противовоспалительные и нейро­регенеративные свойства ПЭА. Приводился клинический случай: пациент с синдромом карпального канала в течение 30 дней принимал ПЭА. По итогам лечения на больной руке по сравнению со здоровой статистически достоверно уменьшились время латентности срединного нерва и интенсивность болевого синдрома.

Раннее определение нейропатий

Профессор Дональд Симоне из Университета Миннесоты, США, в своем докладе осветил вопросы ранней диагностики нейропатий, что является важным для успешного лечения. Профессор Симоне рассказал о новом методе, который называется бамп­тестом и связан с определением снижения количества телец Мейснера в коже. Для проведения бамп­теста используется гладкая поверхность, напоминающая шахматную доску, разделенную на 12 квадратов. В каждом квадрате находится 5 кругов разного цвета. Испытуемый проводит кончиком указательного пальца по области каждого квадрата и определяет область одного круга, на которой расположена выпуклость. В разных квадратах выпуклости имеют разную высоту. Бамп­тест является быстрым, недорогим и чувствительным методом для количественного определения тактильной чувствительности кончиков пальцев и может служить для оценки эффективности нейрорегенеративных препаратов. Несмотря на то, что наблюдается ряд технических барьеров, связанных с проведением теста, бамп­тест имеет большую перспективу в клинической практике.

Новые местные анальгетики

Доктор Дэвид Копски из Голландского института нейропатической боли отметил, что около 55 % пациентов не принимают назначенное им лечение. Объяснением этому могут быть побочные эффекты или отсутствие эффекта от приема препарата. Доктор Дэвид Копски рассказал о разработанной в Голландском институте нейро­патической боли серии кремов для местного лечения различных болевых синдромов. Одним из преимуществ местных агентов является то, что гораздо более высокая концентрация активного вещества может быть применена локально, на уровне кератиноцитов и потных желез, структур, недавно признанных важными в лечении боли. Побочные эффекты в таком случае практически отсутствуют ввиду того, что при правильном применении препарат практически не выявляется системно. Приводились клинические случаи. Пациент с акромегалией страдал от нейропатической боли. После применения 5% крема с баклофеном боль полностью прошла. Другая пациентка страдала от боли в ноге, обусловленной комплексным регионарным болевым синдромом. После применения 10% крема с кетамином на протяжении месяца было отмечено 50% снижение интенсивности боли, а также снижение отечности и покраснения кожи ноги.

Молекулярные механизмы боли

Профессоры Сергей и Ирина Хасабовы из Университета Миннесоты, США, и профессор Павел Белан из Института физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины представили результаты своих работ, подтверждающие новые взгляды на действие анальгетиков. Они показали, что при нейропатической боли имеет место ап­регуляция сенсорных нервных окончаний посредством активизации Na⁺­каналов и каннабиноидных рецепторов. Профессор Хасабова подчеркнула, что воздействие на каннабиноидные рецепторы в коже является интересным и перспективным направлением в лечении боли.

Преодоление раковой боли

Доктор Арун Баскар из госпиталя Кристи, Манчестер, Великобритания, и профессор Пармананд Джейн из Университета Мумбаи, Индия, в своих докладах остановились на проблеме раковой боли. Больные раком часто имеют более чем одну причину и более чем один локус боли. Кроме того, у многих онкологических пациентов наблюдается сочетание разных типов боли (например, висцеральной и соматической). Применение принципов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по системной опиоидной терапии в сочетании с адъювантной терапией обеспечивает адекватное обезболивание у 75–95 % всех пациентов с раковой болью. Тем не менее у значительного количества раковых больных с вовлечением костей скелета в метастатический процесс или имеющих плексопатии не удается достичь адекватного обезболивания или приемлемого баланса между аналгезией и побочными эффектами от нее. Таким пациентам рекомендовано проведение интервенционных процедур с целью достижения адекватного уровня обезболивания и минимизации побочных эффектов.

Интервенционные анестезиологические и нейрохирургические вмешательства являются методом выбора для уменьшения раковой боли, которую не удается унять с помощью традиционных методов фармакотерапии. Анестезиологические техники включают в себя нервные блокады и нейро­модуляцию, которая заключается в интраспинальном введении опиоидов и/или других веществ и стимуляции спинного мозга. Для нервных блокад применяются местные анестетики, стероиды, химические нейролитические агенты или термальный нейролизис, который используется для создания мелких поражений ноцицептивных путей и попытки прервать передачу болевых импульсов. Интраспинальная доставка препарата улучшает аналгезию и уменьшает риск развития системных побочных эффектов, так как активное вещество доставляется к месту действия в задний рог спинного мозга. Стимуляция спинного мозга предусматривает контролируемое применение импульсной электрической энергии к нейронным структурам с целью модуляции импульсов и достижения аналгезии.

Множество нейрохирургических методов, таких как дорсальная ризотомия, переднебоковая хордотомия, абляция гипофиза и цингулотомия, могут быть использованы для абляции центральных и пери­ферических ноцицептивных путей. Применение этих деструктивных техник постепенно сходит на нет из­за достижений в области фармакотерапии и неаблятивных техник. Сравнительно недавним процедурным прорывом среди мини­инвазивных техник стала вертебропластика, которая используется для лечения компрессионных переломов позвонков у раковых и нераковых пациентов.

Локализованная нейропатическая боль

Роберто Казале, директор школы по боли в Монтескано, Италия, рассказал о новом термине, который появился в результате детализации клинических диагностических процедур. Речь идет о выделении из широкого определения нейропатической боли локализованной нейропатической боли, которая характеризуется постоянной ограниченной областью или областями максимальной боли, где определяются отрицательные или положительные сенсорные феномены и/или спонтанные симптомы, характерные для нейропатической боли. Под это определение подпадают разные типы нейропатической орофациальной боли. Препаратом выбора для лечения таких болей является 5% лидокаиновый пластырь. Данный пластырь обеспечивает постоянную контролируемую диффузию лидокаина через кожу, где препарат блокирует натриевые каналы нервных окончаний. Наиболее общим механизмом развития локализованной нейропатической боли является деафферентация поврежденных нервов и появление связанных с этим негативных или, реже, позитивных симптомов. Пароксизмальные нейропатии характеризуются стреляющей или острой болью, типичной для тригеминальной невралгии, тогда как длительная жгучая боль характерна для посттравматической нейропатии. Важно оценивать не только характеристики, интенсивность, но и локализацию и форму области болезненности при лечении таких типов боли.

Причины головной боли

Доктор Юрий Бронштейн, эксперт по головной боли из клиники Кайзер Перманенте, Лос­Анджелес, США, в своем докладе рассказал о головной боли, связанной с пониженным или повышенным внутричерепным давлением (ВЧД). Он отметил, что такие головные боли встречаются достаточно часто, но не всегда верно диагностируются, их патогенез во многом еще не до конца изучен, и они значительно влияют на трудоспособность человека. Отдельно было отмечено такое редкое заболевание, как спонтанная интракраниальная гипотензия. Оно встречается у 5 человек из 100 000, соотношение женщин к мужчинам 2 : 1, чаще у лиц молодого и среднего возраста, у пожилых людей, принимающих антикоагулянты, может проявляться хроническими субдуральными гематомами. В патогенезе спонтанной интракраниальной гипотензии выделяют спонтанное вытекание спинномозговой жидкости, чаще на уровне позвоночника, снижение давления менее 60 мм вод.ст., смещения головного мозга вниз и перерастяжения структур, вызывающих боль. Такие изменения часто связаны с заболеваниями соединительной ткани — синдромом Марфана или Элерса — Данло.

Врачебная «Одиссея»пациента с болью

Доктор Георг Дубинский из Института медицинской реабилитации Дюссельдорфа, Германия, в своем докладе рассказал о структуре и организации специализированной медицинской помощи в Германии больным, страдающим хроническим болевым синдромом. Он отметил, что в Германии, по разным данным, от 10 до 20 % (8–16 млн) людей страдают хроническими болевыми синдромами. Боль в спине беспокоит до 70 % немцев, при этом 3 млн человек имели эпизоды потери трудоспособности сроком более 3 месяцев в году. Затраты на их лечение составили 29 млрд евро; 60–80 % людей старше 60 лет страдают различными хроническими болевыми синдромами. На головную боль жалуется каждый 4­й житель Германии, ежедневно приступы сильной головной боли случаются у 900 тысяч человек, 100 тысяч человек не могут выйти на работу. Врачебная «одиссея» пациентов, страдающих хронической болью, приведена на рис. 1.

Боль у детей

Доктор Йохим Мехлер из педиатрической клиники Бонна, Германия, рассказал об особенностях оценки и лечения боли у детей разного возраста. Выбор способа оценки боли у детей определяется возрастом, а также развитием клинической ситуации и, что не менее важно, опытом врача. При исследовании боли обращают внимание на ее локализацию, интенсивность, динамику, продолжительность. Труднее всего оценить боль в группе новорожденных детей. Препятствиями для правильной оценки боли являются отсутствие вербального контакта, разница в восприятии и выражении боли, а также наличие резких колебаний между процессами возбуждения и торможения в головном мозге. Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно­моторного развития. Наблюдение за поведением, двигательной активностью и мимикой является эффективным и достоверным в данной группе. Объективные показатели: тахикардия, повышение артериального давления, изменение дыхания, потливость ладоней, увеличение ВЧД, интраабдоминальная и внутригрудная гипертензия, снижение вагусного тонуса, уровня СО₂ и повышение уровня катехоламинов — являются признаками стресса. Поэтому наиболее практичным методом определения боли считается тот, который включает оценку как поведенческих, так и физиологических проявлений. До 3­летнего возраста для оценки боли используют наряду с мониторингом физиологических показателей адаптированные одноаспектные и многоаспектные шкалы.

Риски приема опиоидов

Грегори Харитон, директор центра по лечению боли Хамильтона, Онтарио, Канада, в своем докладе остановился на вопросах возникновения зависимости при назначении опиоидов и особенностях назначения опиоидов лицам, предрасположенным к развитию зависимости. Он рассказал, что злоупотребление обезболивающими препаратами, по статистике в США, находится на втором месте после злоупотребления марихуаной. 14 % пациентов принимают обезболивающие препараты не с целью облегчения боли, а 8,7 % населения США старше 12 лет попадают под критерии DSM­IV злоупотребления лекарствами или лекарственной зависимости, из них 68 % — злоупотребление алкоголем, 19 % — запрещенными лекарствами, 12 % — тем и другим. При назначении опиодиов пациенту с хронической болью рутинной процедурой должен быть скрининг на предрасположенность к возникновению зависимости. Для этой цели можно использовать опросники, например SOAPP (Screener and Opioid Assessment for Patients in Pain — скрининг и опиоидная оценка у пациентов с болью) или ORT (opioid risk tool — инструмент оценки риска опиоидов).

Помимо образовательных сессий и научных докладов, в рамках конгресса была организована фармакологическая выставка, собрана медицинская литература ведущих издательств, а также созданы условия для личных встреч и дружеского общения участников. Генеральным спонсором конгресса выступила компания «Берингер Ингельхайм», спонсором — компания «Медтроник», участником выставки — компания «Юрия­Фарм», информационным партнером — Издательский дом «Заславский», интернет­партнером — портал Likar.info.

Специально к конгрессу был выпу­щен тематический номер «Украинского журнала боли». В номер вошли статьи и лекции по современным аспектам диагностики и лечения головной боли, боли в нижней части спины, боли у детей и при болезни Паркинсона. Также в номере были опубликованы клинические обновления по самым актуальным темам в рамках Все­мирного и Европейского года против вис­церальной боли.

В рамках конгресса состоялся финал Всеукраинского конкурса среди студентов, молодых специалистов и ученых на получение премии УАИБ «Молодой ученый­2013» за лучшую научную работу по проблеме боли. По итогам конкурса были определены победители, которые получили право принять участие в месячной стажировке в одной из ведущих клиник Европы, занимающих­ся изучением и лечением боли, а также пройти недельные школы по боли в Австрии и Италии.

Приглашаем всех к участию во втором Восточноевропейском конгрессе по боли, который состоится в Ялте 1–3 июня 2016 года.

Более детальная информация о Восточноевропейском конгрессе по боли до­ступна на официальном сайте: www.paincongress.com