Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение многих лет успешно применяются в терапии большинства ревматических заболеваний. Благодаря высокой клинической эффективности, непосредственному влиянию на проявления основного патологического процесса (боль, отек, лихорадка), быстрому наступлению клинического эффекта, отсутствию снижения терапевтической эффективности при длительном лечении они широко используются как при воспалительных заболеваниях — ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах и др., так и при дегенеративных — остеоартрозе, остеохондрозе, заболеваниях околосуставных тканей. В ревматологии, кроме противовоспалительного и анальгезирующего действия, учитываются такие аспекты фармакологического влияния данных препаратов, как степень подавления патологического процесса, уменьшение деструкции суставного хряща вследствие угнетения клеточной пролиферации и отсутствие негативного влияния на суставной хрящ.

Проблемным вопросом современной ревматологии остается развитие при длительном, в некоторых случаях — курсовом применении данных препаратов НПВП-гастропатий, которые отрицательно сказываются на приверженности пациентов к проводимой терапии, вынуждая их отказываться от дальнейшего лечения. В некоторых случаях НПВП-гастропатии могут представлять реальную угрозу жизни пациентов. У лиц, постоянно принимающих НПВП, частота эрозивно-язвенных изменений сопоставима с частотой развития такой патологии у больных гастроэнтерологического профиля.

Поэтому при назначении НПВП в ревматологии необходимо помнить, что основной целью терапии является достижение максимального лечебного эффекта при минимизации частоты и степени тяжести побочных реакций. То есть важное значение приобретает именно безопасность лечения, так как преимущественно хронический характер течения заболеваний вынуждает пациентов принимать НПВП непрерывно на протяжении всей жизни.

Актуальность проблемы безопасности применения НПВП в ревматологии состоит также в том, что пациенты часто имеют сопутствующие заболевания (например, у 50 % больных остеоартрозом отмечается артериальная гипертензия), а это требует дополнительного назначения лекарственных препаратов других групп. Необходимо помнить, что большинство НПВП снижают эффективность некоторых гипотензивных препаратов, а также прием НПВП нередко ассоциируется с развитием и декомпенсацией застойной сердечной недостаточности. Риск обострения застойной сердечной недостаточности у пациентов со скрытым течением этой патологии примерно равен риску тяжелых поражений желудочно-кишечного тракта, в связи с чем назначение НПВП отрицательно влияет на выживаемость больных. Следует учитывать, что одновременный прием НПВП и малых кардиопротекторных доз ацетилсалициловой кислоты, с одной стороны, увеличивает риск развития гастропатий, а с другой — является необходимым у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (антитромботический эффект). При выборе НПВП следует учитывать факторы риска развития побочных явлений (пожилой возраст, наличие язвенного анамнеза, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, прием непрямых антикоагулянтов и низких доз ацетилсалициловой кислоты). В свете вышесказанного применение НПВП при ревматических заболеваниях является сложной и неоднозначной проблемой.

У пациентов пожилого возраста с факторами риска возникновения побочных реакций, а также у лиц с сопутствующей патологией препаратами выбора однозначно являются селективные НПВП (ингибиторы ЦОГ-2), которые в настоящее время признаны основным классом лекарственных средств в ревматологии. По своей противовоспалительной и анальгезирующей активности они не уступают как неспецифическим, так и специфическим (высокоселективным) ингибиторам ЦОГ-2, превосходя их по степени безопасности и отличаясь меньшей частотой побочных эффектов.

Мелоксикам — один из первых селективных НПВП, получивших широкое практическое применение. Данный препарат соответствует основным требованиям, выдвигаемым к НПВП, сводящимся к их высокой эффективности в ликвидации боли и воспаления при максимальной безопасности. Мелоксикам обладает 5–20-кратной селективностью к ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1. В результате синтез простагландинов снижается в очаге воспаления в значительно большей степени, чем в слизистой оболочке желудка и почках. В этом существенное преимущество мелоксикама перед другими НПВП. Помимо влияния на синтез простагландинов, мелоксикам угнетает перекисное окисление липидов, снижает образование свободных кислородных радикалов, фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли a , протеиназ и других медиаторов воспаления.

Препарат используется в клинической практике с 1995 г. Эффективность и безопасность мелоксикама установлены с соблюдением всех современных требований доказательной медицины в более чем 230 клинических исследованиях с участием более 30 тыс. пациентов. Среди всех препаратов, избирательно подавляющих ЦОГ-2, только мелоксикам рекомендован для лечения остеоартроза, ревматоидного артрита и болезни Бехтерева, и к настоящему времени более 100 млн больных большинства стран мира получают лечение именно этим препаратом. Очень важно, что результаты применения мелоксикама в широкой клинической практике, в том числе в длительной терапии, а также у больных с факторами риска побочных реакций (пожилой возраст, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, одновременный прием кардио-протекторных доз ацетилсалициловой кислоты и др.) подтвердили его приемлемую анальгетическую и противовоспалительную эффективность при минимальном риске побочных реакций. Таким образом, мелоксикам обладает оптимальным соотношением «польза/риск», что делает его назначение фармакоэкономически оправданным.

Изучение влияния НПВП на метаболические процессы в хряще у больных остеоартрозом продемонстрировало, что многие из них способны ускорять деструкцию хряща при остеоартрозе. Экспериментальные исследования показали, что в отличие от традиционных НПВП мелоксикам не оказывает отрицательного воздействия на метаболизм протеогликанов в эксплантате остеоартрозного хряща человека. Мелоксикам потенциально ингибировал синтез ПГЕ2 в культуре хондроцитов человека, препятствуя хондролизу. При этом он не влиял на процессы формирования хряща и синтез ДНК в культуре хондроцитов. Данные, демонстрирующие роль апоптоза хондроцитов в патогенезе остеоартроза, также обосновывают применение относительно безопасных НПВП, в частности мелоксикама, при ревматических заболеваниях. Поэтому сегодня мелоксикам рассматривается как хондронейтральный и даже как хондропротекторный препарат.

Недавно было установлено, что прием мелоксикама (в обычной дозе) не сопровождается увеличением риска кардиоваскулярных катастроф по сравнению с неселективными НПВП. Кроме того, получены данные о кардиопротекторном действии препарата у больных с острым коронарным синдромом. Это указывает на принципиальное отличие мелоксикама от других ингибиторов ЦОГ-2, назначение которых, по некоторым данным, приводит к увеличению частоты инфаркта миокарда и тромботических осложнений.

Сегодня известно, что действие НПВП не ограничивается блокированием ЦОГ. Проведен ряд исследований, в которых показано, что НПВП обладают другими, ЦОГ-независимыми эффектами, к которым можно отнести уменьшение воспалительной экссудации, стабилизацию клеточных мембран, инактивацию свободных радикалов, угнетение образования и высвобождения гистамина. Такие свойства присущи и мелоксикаму.

Принимая во внимание патогенетические механизмы развития боли и безусловную роль ЦОГ-2 в ее формировании и трансмиссии в ЦНС, использование мелоксикама в ревматологии представляется реальной перспективой, обеспечивающей минимизацию риска развития осложнений при сохранении высокой выраженности противовоспалительного и анальгетического эффектов. Купирование болевого синдрома улучшает физический, психологический и социальный статус пациента, значительно повышая качество его жизни.

Мелоксикам обладает выгодными фармакокинетическими свойствами. Длительный период полувыведения (20 часов) позволяет назначать препарат 1 раз в сутки, что делает его удобным в применении и способствует строгому соблюдению пациентами режима лечения. Достоинством мелоксикама является его совместимость с антацидами, циметидином, ацетилсалициловой кислотой, метотрексатом, варфарином, фуросемидом — препаратами, которые чаще всего принимают больные среднего и пожилого возраста, страдающие не только болезнями суставов, но и сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями водно-солевого обмена. А наличие парентеральной лекарственной формы позволяет обоснованно рекомендовать мелоксикам для купирования острых болевых синдромов и обострений заболеваний. Кроме того, наличие двух лекарственных форм — таблетированной и парентеральной — позволяет подобрать адекватное лечение, максимально его индивидуализировать и в кратчайшие сроки купировать воспалительный и болевой синдром. Следует отметить, что мелоксикам не вызывает очагового некроза в месте инъекции и его внутримышечное введение не приводит к повышению уровня креатинфосфокиназы в отличие от кетопрофена, диклофенака и пироксикама.

Фармакокинетические свойства препарата дают возможность принимать его 1 раз в день, что способствует соблюдению пациентами режима лечения, особенно при непрерывной терапии тяжелых хронических ревматических заболеваний.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 национальных фармацевтических производителей — это эффективные и доступные средства в терапии ревматических заболеваний. Одним из селективных ингибиторов ЦОГ-2 является препарат Ревмоксикам^®(отечественный аналог оригинального мелоксикама) национального фармпроизводителя — компании «Фармак», зарегистрированный в 2004 году.

Ревмоксикам^® (мелоксикам) является препаратом выбора в лечении больных различными ревматическими заболеваниями с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др., а также пациентов старше 65 лет, учитывая особенности возрастной фармакокинетики, психологический фактор (однократный прием), сравнительно удовлетворительную переносимость, совместимость с другими препаратами и др.

В заключение необходимо отметить, что использование селективных ингибиторов ЦОГ-2, в первую очередь мелоксикама, позволяет повысить эффективность и снизить токсичность фармакотерапии ряда ревматических болезней, сделать менее опасной сочетанную терапию больных с несколькими патологическими процессами. Таким образом, мелоксикам (Ревмоксикам^®) является эффективным препаратом, не уступающим по выраженности противовоспалительного и анальгетического эффекта многим традиционным НПВП и выгодно отличающимся от них хорошей переносимостью, что позволяет использовать его в качестве терапии первого ряда для комплексного лечения ревматических заболеваний.

Подготовила Галина БУТ
«Новости медицины и фармации»