Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007
Вернуться к номеру
Изменения в легких и катехоламиновый статус при спинальной родовой травме у новорожденных
Авторы: Т.М. КЛИМЕНКО, Т.М. КВАРАЦХЕЛИЯ, С.В. ВОДЯНИЦКАЯ ,
Кафедра неонатологии Харьковской медицинской академии последипломного образования
Рубрики: Неврология, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Доказана необходимость определения уровней биогенных аминов (серотонина и норадреналина) в крови у новорожденных с респираторными нарушениями в результате родового повреждения позвоночника для оценки характера нейроэндокринной реактивности и адаптивности
Ключевые слова
новорожденный, респираторный дистресс, родовая травма, норадреналин, серотонин.
Травматические повреждения у новорожденных при родах занимают третье место в структуре заболеваемости и в 2005 году составили 11 091 (26,87 на 1000 родившихся живыми) [1]. В структуре родовых травм преобладает спинальная родовая травма (СРТ). Помимо поражения центральной нервной системы СРТ обусловливает тяжелый респираторный дистресс в виде гипервентиляции и рестриктивных нарушений, требующих протезирования функции дыхания. Дыхательная недостаточность при СРТ возникает как прямая реакция на боль в виде гипервентиляции с респираторным алкалозом, гипертензией в малом круге кровообращения со смещением кровотока в верхние зоны, а также увеличения неравномерности функции легких со снижением образования сурфактанта. Косвенная реакция на боль включает в себя прежде всего блокаду микроциркуляторного русла легких агрегатами, образующимися вследствие нарушения реологических свойств крови на фоне гиперкатехоламинемии. Появление тяжелых респираторных нарушений у новорожденных с СРТ, особенно у недоношенных, связано не с незрелостью сурфактантной системы, а с основным заболеванием, что приводит к неправильной тактике ведения больного или трактовке развития в ряде случаев болезни гиалиновых мембран у детей со сроком гестации более 36 недель. Публикации по изменениям в легких при СРТ немногочисленны.
Оценка состояния новорожденных в первые часы и дни жизни с помощью комплекса клинических симптомов является недостаточной для суждения об адаптационных резервах, реализация которых происходит через биохимические превращения веществ на различных уровнях клеточных субстанций. Норадреналин и серотонин относятся к нейротропным веществам эндогенного происхождения, координирующим внутриклеточные процессы и регулирующим морфофункциональное развитие мозга анте- и постнатально [2]. В настоящее время накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о теоретическом и практическом значении биогенных аминов в патофизиологических реакциях. Ишемия мозга, развивающихся вследствие вертебробазилярной ишемии, сопровождается блокадой выведения нейрогормонов с неадекватным контролем выброса гормонов в кровь и указывает на формирование дистресса [3]. В основе патогенеза и саногенеза поражения мозга, помимо принципов стадийности и фазности течения поражения, лежит реактивность и адаптивность ЦНС [4]. Нейроэндокринная реактивность, являющаяся интегративным показателем функционального состояния организма, более высокая у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными. Определение моноаминов представляет большой интерес в плане оценки реактивности и адаптационных возможностей организма новорожденного ребенка [5].
Целью настоящей работы явилось совершенствование диагностики тяжелых респираторных нарушений на основании оценки клинико-морфологических и биохимических изменений в ЦНС и легких у новорожденных первых часов жизни с травматическим поражением шейного отдела позвоночника.
Для достижения поставленной цели изучены особенности изменения в легких и головном мозге у 40 новорожденных со сроком гестации 36–41 неделя с родовой спинальной травмой. Представленный материал является селективным и ни в коей мере не уменьшает достижений в оказании высокоспециализированной помощи беременным групп риска в регионе. Дети поступили в региональное отделение интенсивной терапии городского клинического родильного дома с неонатальным стационаром в возрасте от 4 до 24 часов жизни. Причиной перевода новорожденных, помимо тяжелых церебральных расстройств, являлась нарастающая дыхательная недостаточность. Обследованные были разделены на 2 группы: 1-я — доношенные дети (24 новорожденных) и 2-я — недоношенные (16 новорожденных).
С целью выяснения воздействия неблагоприятных факторов на плод в течение беременности и родов проанализирован соматический и акушерский анамнез матерей, учтена патология беременности и родов. Анемия во время беременности имела место у 13 (32,5 %), стафилококконосительство — у 8 (20 %), кольпит — у 3 (7,5 %), алкоголизм — у 2 (5 %), фетоплацентарная недостаточность — у 10 (25 %), иммунологический конфликт — у 3 (7,5 %), отягощенный акушерский анамнез — у 12 (30 %), поздний гестоз — у 8 (20 %) матерей. Течение родов осложнилось длительным безводным периодом (более 12 часов) у 6 (15 %). Семеро детей (17,5 %) родились в тазовом предлежании, 33 (82,5 %) — в головном. Роды были патологическими во всех случаях. Так, акушерские щипцы были наложены в 5 случаях (12,5 %), стремительные роды — 6 (15 %) случаев, затрудненное выведение плечиков — 11 (27,5 %), пособие по Кристеллеру — 1(0,4 %), роды на дому без оказания медицинской помощи — 2 (5 %), медикаментозная стимуляция родовой деятельности — 15 (37,5 %). В 20 случаях дети родились с синдромом асфиксии, у 20 новорожденных (50 %) внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного являлись сопутствующим заболеванием, что требовало оказания первичной реанимационной помощи в родильном зале.
Диагностика степени и характера перенесенной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, помимо пренатальной диагностики, включала определение лактатдегидрогеназы, ксантина и гипоксантина в пуповинной крови. Больным новорожденным оказывались следующие виды помощи: мероприятия, направленные на профилактику развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) — мониторинг температуры, поддержание лечебно-охранительного режима, щадящая транспортировка, ограничение световых раздражителей, шумоизоляция, минимизация болезненных процедур и манипуляций, рациональный минимальный лабораторный мониторинг, поддержание оптимального жидкостного баланса, мониторинг кислотно-основного состояния аппаратом «MEDICA Easy Blood Gas», предотвращение резких колебаний РаСО2 при помощи капнографа «Novametrix CO2 SMO», контроль системного артериального давления и сатурации O2 аппаратом «Colin Next BP 88S», избирательный подход при назначении адреномиметиков с использованием отдельного сосудистого доступа для их введения, использование триггерных режимов вентиляции с поддержкой давлением, с синхронизированной перемежающейся механической вентиляцией (PTV/SIMV), с регистрацией дыхательного объема аппаратами «Bear Сub 750», что позволяет использовать попытки самостоятельного дыхания, сводить к минимуму введение седативных препаратов и нейромышечных блокаторов.
Результатом комплексной оценки неврологических признаков была общая характеристика деятельности ЦНС больных с выделением ведущего неврологического синдрома и определением степени поражения ЦНС. В диагностике характера и степени внутричерепных повреждений для определения тактики терапии у больных новорожденных использовались ликворологические данные, нейросонография в 10 стандартных сечениях аппаратом «Aloka-500» и компьютерная томография.
Уровни норадреналина и серотонина в сыворотке крови определялись методом колоночной хроматографии. Количественные показатели подвергались стандартному анализу с расчетом различий по критерию Стьюдента и соответствующему ему уровню достоверности.
Клинические признаки поражения спинного мозга проявлялись синдромом ирритации мозга и мозговых оболочек, вялыми проксимальными и дистальными парезами. При нейросонографии отмечались локальный отек стволовых структур мозга, перивентрикулярных зон, признаки вертебробазилярной ишемии со сниженной сосудистой пульсацией в сочетании с внутрижелудочковым кровоизлиянием 1–2-й степени у 9 (22,5 %) новорожденных. У 8 (20 %) верифицированы субарахноидальные кровоизлияния. Натальные повреждения позвоночника рентгенологически подтверждены у 33 детей (82,5 %): подвывих в сегменте С1–С2 (26 детей), С3–С4 (3 ребенка) и С5–С6 (4 ребенка). У 7 детей (17,5 %) имели место косвенные признаки спинальной родовой травмы в виде кривошеи, отека ретротрахеального пространства и расхождения внутризатылочного синхондроза.
При анализе клинической картины дыхательной недостаточности обращало на себя внимание то, что в первые часы жизни у новорожденных имел место гипервентиляционный синдром, или форсированное учащенное дыхание при нормальной сатурации кислорода. К концу 12–22 часов жизни у 28 детей (70,0 %) появлялись показания к ИВЛ, продолжительность которой составила в среднем от 2 до 4 дней. При этом у 14 (35 %) новорожденных удалось добиться адекватной оксигенации путем применения параметров гипервентиляции.
На рентгенограмме органов грудной клетки в момент поступления в ОРИТ патологические изменения отсутствовали у 3 детей (7,5 %), у 18 (45,0 %) отмечены усиление и обогащение легочного рисунка преимущественно в верхнемедиальных отделах без очаговых и инфильтративных теней в легких, у 4 (10,0 %) выявлена интерстициальная форма отечно-геморрагического синдрома. У 12 (30 %) новорожденных отмечены расплывчатые контуры «зерен» с «воздушными бронхограммами», с распространенностью до периферических отделов легких, с еле различимыми границами сердца и у 3 (7,5 %) — полностью затенение легких с неразличимыми границами сердца и диафрагмы, что трактовано как синдром гиалиновых мембран.
Таким образом, у новорожденных с СРТ наблюдались значительные изменения в легких, которые заключались в функциональных и циркуляторных расстройствах, обусловленных нарушением регуляции дыхания и кровообращения в малом круге. Высокий процент изменений в легких у больных с СРТ требовал целенаправленной терапии дыхательной недостаточности у данного континента новорожденных.
Анализ биохимических результатов по определению серотонина и норадреналина позволил констатировать качественные и количественные особенности изменений их уровней. При рождении и в 1-е сутки жизни у доношенных детей (1-я группа) содержание норадреналина составило 45,3 ± 2,73 ммоль/л и 59,70 ± 2,32 ммоль/л, а серотонина — 3,89 ± 0,21 ммоль/л и 3,1 ± 0,18 ммоль/л соответственно. Указанные значения серотонина и норадреналина были достоверно выше показателей у недоношенных детей (2-я группа) и, кроме того, коррелировали с более тяжелым течением респираторного дистресса. При изучении баланса серотонина и норадреналина по уровню их соотношения у больных детей следовало, что в 1-й группе увеличение коэффициента норадреналин / серотонин к концу 1-х суток жизни было обусловлено более значительным подъемом концентрации норадреналина по сравнению с серотонином. Подобный структурный след компенсации изменений соотношения норадреналина и серотонина наблюдался и у недоношенных детей, но с той лишь разницей, что величины моноаминов были на 30–40 % ниже.
Участвуя как медиатор в синаптической передаче возбуждения в ЦНС, серотонин влияет на формирование судорожной готовности мозга. В литературе имеются указания о том, что повышение активности серотонинергической системы может давать антиэпилептический эффект, а слабость же ее играет существенную роль в генезе судорожной готовности. Относительную гипернорадреналинемию у больных 1-й группы можно объяснить функционально более зрелым мозговым веществом надпочечников у доношенных новорожденных [6]. А более высокая концентрация серотонина в пуповинной крови может быть обусловлена более зрелыми в функциональном плане индоламинпродуцирующими пинеалоцитами в эпифизе мозга доношенного новорожденного [7]. Развитие структур мозга, согласно концепции А.Р. Чубакова [2], в значительной мере определяется балансом активности норадреналина и серотонина в пре- и постнатальном онтогенезе. Различия содержания норадреналина, серотонина и их соотношение в пуповинной крови у доношенных и недоношенных новорожденных пользу более высоких значений у зрелых детей могут свидетельствовать не только о различных процессах созревания мозга, но и о более совершенном механизме стабилизации данных систем у новорожденных, родившихся в срок.
Полученные данные об относительной избыточности моноамических систем у доношенных новорожденных предполагают более высокую нейрогормональную реактивность, а значит, и выживаемость. Обнаруженные особенности содержания норадреналина и серотонина у больных детей сочетались с выявленным достоверным увеличением частоты структурных изменений мозга и характера поражения ЦНС. У недоношенных чаще имели место субарахноидальные, пери- и интравентрикулярные кровоизлияния. Вышесказанное характеризует недостаточную компенсацию всего организма, церебральных и респираторных нарушений у недоношенных новорожденных в случае аналогичной патологии. И связывать это следует с более низкой нейроэндокринной реактивностью и адаптивностью.
Таким образом, уровни биогенных аминов в крови у детей первых дней жизни могут быть использованы для характеристики сдвигов в функционировании стресслимитирующих систем у новорожденных с гемоликвородинамическими нарушениями в результате спинальной травмы шейного отдела позвоночника. Более низкие концентрации норадреналина и серотонина крови в раннем неонатальном периоде свидетельствуют о более низкой нейроэндокринной реактивности и адаптивности, что является неблагоприятным критерием риска формирования респираторных нарушений тяжелой степени.
Дальнейшее изучение клинико-морфологических параллелей между изменениями в ЦНС и в легких у новорожденных со спинальной родовой травмой в первые часы жизни будет способствовать совершенствованию диагностики тяжелых респираторных расстройств.
Для больных с перинатальным поражением ЦНС необходима биохимическая диагностика нейроэндокринной реактивности и адаптивности, изучение функции гематоэнцефалического барьера, что позволит диагностировать степень поражения и прогнозировать развитие респираторного дистресса на ранних стадиях заболевания.
Список литературы
1. Шунько Є.Є. Організація надання медичної допомоги новонародженим — проблеми і перспективи розвитку // Мат-ли НПК. — Судак. — 2006. — С. 1-9.
2. Чубаков А.Р. Биогенные амины и развитие мозга. — М.: Наука, 1992. — 263 с.
3. Долгов А.М., Стадников А.А. Зависимость исхода ишемии мозга от типов реакций нейрогипофиза и динамики уровня гормонов гипофиззависимых эндокринных желез // Журн. неврологии и психиатрии. — 1998. — № 10. — С. 45-48.
4. Таранин В.Д. Сано- и патогенетические аспекты сосудистых заболеваний нервной системы // Журн. неврологии и психиатрии. — 1990. — Т. 90, № 11. — С. 63-65.
5. Suluakk E. Endocrin factors in the neonatal adaptation // Acta. Physiol. Hung. — 1989. — V. 74, № 3–4. — Р. 329-339.
6. Melendowicz L.K. Seх difference in adrenocortical structure and function // Eхp. Clin. Endocrinol. — 1987. — Vol. 90, № 1. — Р. 1-8.
7. Клименко Т.М. Половые и биоритмологические аспекты поражения ЦНС у новорожденных с асфиксией: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — 2000. — 26 с.