Международный неврологический журнал 6(16) 2007

В различных странах показатель распространенности позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) колеблется от 0,11 до 1,12 случая на 10 000 населения в год [8, 16]. В настоящее время в Украине повреждения позвоночника составляют 10 % среди всех травм опорно-двигательного аппарата, ежегодно регистрируется 1500–2000 случаев спинномозговой травмы [7]. Наиболее полное исследование по эпидемиологии ПСМТ за последнее время, позволяющее определить территориально-демографические аспекты, проведено в Донецке [3], при этом частота повреждений позвоночника и спинного мозга взрослого населения города составила 0,74 случая на 10 000 населения.

После травмы спинного мозга нарушается связь головного мозга со всеми органами и системами человеческого тела, в результате чего возникают осложнения, приводящие к развитию травматической болезни [2, 7].

Патоморфологические исследования показывают, что для острого и раннего периодов характерны первичные, собственно травматические изменения: некрозы, кровоизлияния, явления отека, нарушения кровообращения [10]. В дальнейшем они дополняются вторичными некрозами различного происхождения: ангионевротическими с местной гипоксией; системной и несистемной демиелинизацией афферентных и эфферентных путей, протекающей по типу валлеровского перерождения; процессами резорбции продуктов распада тканей в очагах некроза [4, 7].

В результате повреждения костно-связочного аппарата позвоночника отмечаются сдавление, ушиб, растяжение или разрыв спинного мозга и возникает ряд активных патофизиологических процессов, вовлекающих нейроны, аксоны и кровеносные сосуды спинного мозга [4, 26].

При повреждении эндотелия сосудов микроциркуляторного русла происходит снижение или остановка кровотока с образованием тромбов и ишемией в центральном сером веществе (рис. 1). Ишемия серого вещества и связанная с ней утрата сосудистой ауторегуляции приводят к ишемическим изменениям в белом веществе спинного мозга [25]. Микрососудистый спазм и разрыв микрососудов сопровождаются экстравазацией крови с частичным лизисом эритроцитов и высвобождением значительного количества прооксидантов — ионов железа, являющихся катализаторами свободнорадикального перекисного окисления липидов мембран [1, 14, 15].

Повреждение сосудистого эндотелия сопровождается высвобождением медиаторов вазоконстрикции и вазодилатации, а также различных модуляторов сосудистого тонуса (простагландины, окись азота, эндотелины), тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов — модуляторов высвобождения нейротрансмиттеров. Высвобождающиеся пептидные лейкотриены участвуют в адгезивных взаимодействиях между эндотелием и клеточными элементами крови. Кроме того, происходит активация мембран ионных каналов эндотелия [25, 26].

Посттравматическая ишемия вызывает каскад патобиохимических реакций, приводящих к вторичному повреждению нейронов: дестабилизацию клеточных мембран, высвобождение эксайтотоксичных аминокислот (глутамата и аспартата), активацию NMDA-рецепторов, резкое увеличение трансмембранного потока ионов кальция с повышением его внутриклеточной концентрации в нейронах и клетках глии. Последующее высвобождение протео- и липолитических ферментов приводит к дисфункции митохондрий, снижению запасов аденозинтрифосфата (АТФ). Повышенный уровень внутриклеточного кальция также ведет к активации кальцийзависимой фосфолипазы А2, которая, воздействуя на мембранные фосфолипиды, высвобождает арахидоновую кислоту. Арахидоновая кислота увеличивает дестабилизацию клеточных мембран или метаболизируется с образованием простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и свободных радикалов, которые могут вызывать прямое или опосредованное разрушение нормальных анатомических структур, стимулируя высвобождение лизосомальных ферментов [11, 12, 25, 26].

Воспалительный ответ, возникающий при повреждении и ишемии спинного мозга, сопровождается активацией и высвобождением большого количества цитокинов как в месте травмы, так и во всем организме [19]. Воспалительная реакция протекает на фоне активации местных макрофагов в мозге (астроциты и микроглия) и вовлечения нейтрофилов из общего русла кровообращения к очагу повреждения и другим участкам нервной системы вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера [17]. Цитокины, включающие интерлейкины, хемокины, факторы некроза опухоли, интерфероны, факторы роста, нейропоэтины и другие, являются ответственными за развертывание сложного каскада воспалительных реакций, которые приводят к расширению и усилению процесса воспаления вне очага повреждения [14].

Нейропротекция предполагает использование определенных фармакологических препаратов с целью затормаживания вторичных патологических процессов, развивающихся после первичной травмы спинного мозга. Выделяют несколько направлений фармакологического применения препаратов: 1) защита от свободных радикалов; 2) антагонизм к возбуждающим аминокислотам; 3) использование трофических факторов [12, 22].

Стратегия первого направления основана на использовании антиоксидантов, препаратов, метаболизирующих свободные радикалы, ингибирующих перекисное окисление липидов. В настоящее время оправданным является применение высоких доз метилпреднизолона, нейропротективный эффект которого связывают в первую очередь именно с ингибированием перекисного окисления липидов, восстановлением баланса электролитов (включая уменьшение внутриклеточного Ca²⁺), нормализацией энергообразования. Однако существует мнение, что риск развития тяжелых побочных эффектов затрудняет применение метилпреднизолона в высоких дозах в качестве стандарта терапии больных с ПСМТ [6, 20, 25].

В эксперименте продолжается создание новых препаратов с возможностью вмешательства в механизмы воспалительных процессов, развивающихся при спинномозговой травме и способствующих вторичному повреждению спинного мозга [17].

Вторым направлением является применение фармакологических препаратов, молекулы которых конкурируют с глутаматом во взаимодействии с NMDA-рецепторами и таким образом оказывают нейропротективное действие [21]. Однако широкого клинического применения такие препараты, как GK11, не нашли [9].

Наконец, в настоящее время только в эксперименте показаны нейропротективные свойства трофических факторов (факторы роста фибробластов 1 и 2), уменьшающих токсичность эксайторных аминокислот по отношению к мотонейронам спинного мозга [27].

Множественность и сложность процессов, развивающихся после повреждения спинного мозга, заставляют вырабатывать стратегию сочетанного применения нескольких нейропротекторов, обладающих достаточно убедительными свидетельствами своей эффективности. На сегодняшний день в медицинской практике одним из наиболее успешно применяющихся препаратов нейрометаболического типа действия является Актовегин, в связи с чем нами рассмотрено комбинированное применение Актовегина и Цераксона (цитиколина). Их высокая раздельная эффективность в условиях ишемии нервной ткани нашла свое отражение в многочисленных исследованиях и обзорах [5, 18]. В то же время механизм их действия на нейроны в условиях ишемии несколько различается.

Основные нейропротекторные механизмы действия Цераксона направлены на прерывание ряда важных патофизиологических процессов в пораженном мозге: ослабление активности фосфолипазы А2; стимуляцию синтеза глутатиона и ослабление процессов пероксидации липидов (антиоксидантный эффект); нормализацию работы Na⁺/K⁺-насосов; активацию энергетических процессов в нейронах; нормализацию процессов тканевого дыхания; ингибирование глутаматиндуцированного апоптоза, что предотвращает гибель клеток; активацию биосинтеза лецитина, предотвращение его катаболизма из мембран [18].

Получены данные об эффективном сочетании цитиколина с другими нейропротекторами. Исследовано его применение в комбинации с нимодипином, блокаторами NMDA-рецепторов, основным фактором роста фибробластов, тканевым активатором плазминогена и урокиназой. При этом основным эффектом таких комбинаций является уменьшение зоны инфарктов мозга и улучшение функционального состояния мозга [23, 24].

Для оценки эффективности нейропротекторного лечения при повреждениях спинного мозга нами выделено две клинические группы, которые были сопоставимы по возрасту, тяжести повреждения спинного мозга, характеру проведенных декомпрессивно-стабилизирующих операций, однако отличались консервативной терапией. Контрольную группу составили 40 пострадавших, лечившихся традиционными препаратами. Основной группе — 42 больным — с первых суток назначалась комбинация Актовегина (20% раствор для инфузий с натрия хлоридом 250 мл 1 раз в сутки 10 дней внутривенно капельно) и Цераксона (по 1000 мг 2 раза в сутки внутривенно на протяжении 10 дней, затем по 500 мг 2 раза в сутки внутримышечно на протяжении последующих 10 дней). Степень повреждения спинного мозга оценивали при поступлении и на 21-е сутки после травмы по общепринятой шкале ASIA (American Spinal Injury Association: International standarts for neurological classification of spinal cord injury).

Как видно из диаграммы (рис. 2), среди больных основной клинической группы к 21-м суткам после травмы выявлен регресс неврологического дефицита (группа D) у 16 (38,1 %) пострадавших, что в 1,5 раза выше, чем в контрольной. При этом из 19 больных (рис. 3) контрольной группы (тип C) восстановление и улучшение имело место у 10 больных (52,6 %), а из 21 больного основной группы — у 16 (76,2 %). Количество больных в группе А оставалось одинаковым, что было обусловлено тяжестью повреждения спинного мозга. В то же время при типе B неврологических нарушений в основной группе наблюдалось восстановление у 27,3 % (без приема комбинации препаратов — 16,7 %).

Таким образом, после механической травмы возникает сложный комплекс патоморфологических и патофизиологических процессов, развертывающихся в определенной последовательности в спинном мозге. Сочетанное применение высоких доз Актовегина и Цераксона в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы является эффективной и целесообразной методикой нейропротекторной терапии.