Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2014

Статья опубликована на с. 71-75

L’Information Psychiatrique, t. 89, № 6, июнь — июль 2013 г.

Предисловие редакции

Мы сознательно предлагаем читателю статью, явно отличающуюся по стилю и структуре (и по профессиональной логике) от привычных для нас сегодня текстов англоязычной литературы. На русском языке так писали до середины прошлого века. Молодые психиатры и клинические психологи Украины, пожалуй, подобных текстов не знают.

Да, французская психиатрия отличается. Это все еще «красивая психиатрия» в отличие от сухой доказательности психиатрии США.

DSM-5, который наконец вышел из печати, чуть было не похоронил «расстройство шизоидной личности»: в модели, призванной изменить классификацию личностных расстройств, эта категория исчезла. Испуганная Американская ассоциация психиатрии в конечном итоге отступила и сохранила, упраздняя многонаправленную систему, десять категорий DCM-4, отказываясь приводить в порядок диагностические критерии; новая модель представляется в качестве пробы, реализованной по отношению ко специфическому разделу. Настоящую статью, которая кратко касается истории шизоидности, можно также, вероятно, рассматривать в качестве некоего эскиза некрологии.

На протяжении всей первой половины XX века шизоидность была объектом наблюдений и детальных клинических описаний, а также больших разногласий. При этом вопросы, которые ставятся сегодня касательно шизотипии или же, говоря в целом, касаются субъектов с риском психоза, были проанализированы клиницистами «донейролептической эры», когда попытка понять внутреннюю природу шизофрении была единственной надеждой получить некоторую терапевтическую эффективность. Шизоидность имела успех особенно в англо- и германоязычных странах и менее — во Франции (за известным исключением Минковского), где именно широта блейлеровского понятия шизофрении вызывала дискуссию [38]. Журнал «Психиатрическая информация» опубликовал два года тому назад французский перевод статьи Е. Блейлера, вышедшей в 1922 г.: «Проблемы шизоидности и синтонии» [5]; это была отважная инициатива, поскольку эта статья, очень путанная, не вызывает сегодня большого интереса.

Начала: Блейлер и Кречмер

Термин «шизоидность», вероятно, появляется около 1910 г. в Бюрхелзи в разговорах Блейлера и его коллег [6]. Он предназначался для собирательного обозначения особенностей наблюдаемого характера у родственников шизофреников, а также тех особенностей, которые имелись у определенного количества шизофреников перед началом их болезни. Вероятно, первое публичное употребление термина имело место на одной конференции в Цюрихе в 1918 г. [2]. Для Блейлера и его окружения было очевидно, что большинство шизоидов никогда не становились шизофрениками и что болезнь, согласно очень спорному выражению, оставалась латентной.

Идея, что особенности характера представляют зачаточные формы душевной болезни, притом что последняя никогда не возникнет, не была нова: мы находим ее, например, у Кальбаума [16] в его описании гебоидофрении, а также у Мореля: «Но если во многих обстоятельствах невропатическое состояние может рассматриваться как инкубационный период сумасшествия, является бесспорным, что большое количество личностей страдают всю свою жизнь от подобного состояния, никогда не переступая «водораздела», что отделяет разум от сумасшествия и который часто так трудно точно определить» [28, 123, 124].

Публикация в 1921 г. книги Кречмера «Структура тела и характер» [22] и ее успех сделали популярным термин «шизоидность», одновременно запутывая его значение. Напомним, что, согласно Кречмеру, два «штамма» типов темперамента — циклотимия и шизоидность сосуществуют в различных пропорциях у большинства индивидов, ассоциируясь с особенностями физической конституции последних. Для Кречмера шизоид по причине превосходства шизотимического «штамма» отклоняется от нормы: «Шизоиды имеют внешнюю сторону и глубину. Явная грубость, угрюмая нечувствительность, ирония, стеснительность рохли, которая скрывается незамеченной, — вот внешняя сторона… Но нам не видно, что кроется за этим фасадом. Многие шизоиды — это как римские жилища: виллы, которые закрывали свои ставни от слишком яркого солнца, но где при мягком внутреннем освещении праздновались оргии»¹ ([22, с. 146], в переводе С. Янкилевича).

Блейлер, между тем, предлагает заменить термины «шизотимия» и «циклотимия» на «шизоидность» и «синтония», аргументируя тем, что тимические и циклические элементы не суть определяющие. Делая это, он растягивает понятие шизоидности почти до нормальности: «Термин «шизоид» отныне обозначает определенный тип состояния и психических реакций, который более или менее явным образом присутствует в каждом из нас; в своих преувеличенных и патологических формах он проявляется как шизофрения, но в своей умеренной эволюции он замечается у психопатов, обозначаемых в этих рамках как шизоиды — не достигая при этом степени того, что мы называем «психоз» [5, с. 373]. «Шизоид сохраняет свою независимость по отношению к окружающему миру. Он ищет отстраненности от аффективного влияния окружающей среды, инертной или живой, и старается преследовать свои собственные цели... Таким образом он выигрывает не только в силе, но и во времени и в возможности размышления и изменения, для того чтобы отдавать себе отчет в равноудаленных обстоятельствах — внутренних и внешних. В общем, он может, в связи с тем или иным событием, отсрочить занятие своей позиции (аффективной) по отношению к нему или же полностью отстраниться от нее. По этой причине он часто выглядит холодным… Поскольку он способен противостоять своим собственным чувствам и идеям, он также способен их объективировать… Шизоид, следовательно, — это психолог, который в позитивном или негативном смысле может предаваться самоанализу и рассматривать себя во всех деталях» ([5, с. 381–383], перевод П. фон Массова изменен).

Манфред Блейлер, уже сожалея 35 лет тому назад, что это понятие оказывается неизвестно молодым психиатрам, полагает, что его возникновение составляло важное достижение в психиатрии, поскольку «оно предполагало, что мы должны признать в явлении психоза нечто человеческое вообще». Это понятие «помогло широко открыть путь «психодинамической» теории шизофрении и подойти к душевной болезни с печатью понимания, очищенного от одеревенелых и холодных догм, что описывали этих пациентов как отличных от остальных, недостижимых, находящихся по ту сторону границ человеческого сочувствия» [6, с. 434].

Клиника

Большинство авторов первой половины ХХ века так и не предоставили ясного определения ни шизоидного характера, ни шизоидной психопатии. Скорее они снабдили нас клиническими описаниями, временами очень детальными; их резюме можно найти в обозрениях Эссен-Меллера [12] и Нанарелло [29]. Ударение в этих описаниях сделано на трудностях, с которыми сталкиваются шизоиды в их отношении к миру, и в частности в их отношении к другим людям. Черты, наиболее часто наблюдаемые, суть: общее чувство некомфортности и неадекватности; желание избегать человеческих отношений, тенденция к аутизму; очень вариативное поведение — от полной безучастности до крайней возбужденности – почти всегда несоответствующим образом; сексуальность, которая может варьироваться от воздержания до полиморфной и хаотической сексуальности. Некоторые авторы старались фиксировать более строгие критерии. По Касанан и Розен [18], о шизоидности можно говорить при наличии следующих пяти критериев: небольшое количество друзей, предпочтение уединенного отдыха, робость и «следование другим», малоразговорчивость, сверхчувствительность. Вариативность клинических описаний основывается на вариативности их источников: дети родителей-шизофреников, реконструкция апостериори преморбидной структуры у пациентов-шизофреников, прямые исследования с более или менее широкими выборками в общей популяции или же с родственниками пациентов.

Евгений Минковский и генерирующее расстройство

Особое место должно быть отведено идеям Евгения Минковского. Он чувствовал «необходимость свести все богатство симптомов и клинических картин, что охватывают теперь раннюю деменцию, к одному фундаментальному расстройству и уточнить его природу». Это расстройство не может, очевидно, разыскиваться среди обычных клинических симптомов, таких как галлюцинации, бредовые идеи, кататонические проявления или же состояния возбуждения и депрессии… Будучи их общей базой, это расстройство не может находиться среди них. Его необходимо искать вне их, в другом плане» ([26, с. 78], курсив автора). По Минковскому, особая модификация общей структуры субъективности должна разыскиваться как «генерирующее расстройство»: это будет утеря живого контакта с реальностью, нарушение способности субъекта «рассуждать в согласии с внешним миром».

«То, что мы имели в виду (говоря о понятии живого контакта с реальностью), — это способность двигаться вперед в гармонии с окружающим становлением, проникаясь им и чувствуя себя вместе с ним. Мы употребляем также в этом смысле для обозначения изучаемого феномена термин переживаемый синхронизм… Именно это проникновение гарантирует отсутствие при созерцании противопоставления субъекта и объекта: скорее имеется как бы тождество между ними, поскольку если я растворяюсь в том, что я созерцаю, то созерцаемая вещь становится одушевленной, становится такой же живой, как и я, проникает в глубину моего бытия, становясь источником моего воодушевления… Мы находим то же явление живого контакта с реальностью в этом чувстве меры и пределов, что охватывает, словно живая бахрома, все наши правила и наставления, придавая им бесконечные оттенки и делая их бесконечно человечными. Обладать правилами поведения — это хорошо, уметь их применять — это еще лучше, но применять их без всяких исключений — значит превратить их в доктрину, возможно сильную, но застывшую, сухую и мертвую» ([27, с. 59–63], курсив автора). Ослабление витального динамизма у шизоидов и шизофреников часто приводит, согласно Минковскому, к пропитыванию их психики «статическими, пространственными и рациональными факторами»: это умертвляющий рационализм, пространственное мышление и умертвляющий геометризм. Как сказал один больной, которого цитирует Минковский, «план — это все для меня в жизни. Я не желаю ни за какую цену расстраивать мой план. Я расстраиваю скорее жизнь, чем план. Вкус к симметрии, к регулярности — это то, что влечет меня к моему плану. Жизнь не демонстрирует ни регулярности, ни симметрии. Вот почему я произвожу реальность» [26, с. 119]. Аутизм, как его понимал Минковский («бедный» аутизм в отличие от «богатого» аутизма Блейлера отмечен созданием некого воображаемого мира), характеризует шизоидов как шизофреников [32, 33]: «…тонкие и неуловимые связи, что прикрепляют (личностный порыв) в каждый момент к окружающему становлению, теперь, кажется, оборваны; это схоже с дверьми, слетевшими с петель; интуиция, что направляет нашу активность, удерживая ее в пределах, которые ни в коем случае не могут быть нарушены, дает сбой. Личностный порыв, таким образом, проявляется в своей ошеломляющей наготе. Шизофреник водружает свое действие или свое произведение в окружающий мир, не заботясь о требованиях последнего, как если бы тот не существовал, по сути, вообще» [26, с. 173].

Борьба мнений

Идеи Кречмера и Блейлера, начиная с их публикации, составили объект споров, некоторые из которых актуальны и сегодня.

Связь, установленная Кречмером, между структурой характера и типом морфологии приветствовалась определенным числом психиатров, интересовавшихся генетическими аспектами душевных болезней, поскольку она давала ход идее наследственной передачи черт характера [9]. Наличие этой связи, однако, очень быстро было подвергнуто критике как в эпистемологическом, так и в методологическом плане. Сегодня, в сухом остатке, можно констатировать повышенную частоту некоторых незначительных дисплазий (форма ушей, дерматоглифия), наблюдающуюся при расстройствах шизофренического спектра [40].

И среди родственников пациентов частота шизоидности как преморбидной личности шизофреников была объектом очень разнообразных оценок. Манфред Блейлер, который призвал не переоценивать эту частоту, делает расширенный обзор противоречащих друг другу исследований [6]. Становится очевидным, что оценка этой частоты зависит от более или менее широкого определения шизоидности, которым мы пользуемся.

Наиболее оживленный спор, сохранившийся и до наших дней, — это спор вокруг вопроса соразмерности или «гипотезы непрерывности». Для многих авторов было немыслимо предполагать, что такой опустошительный психоз, как шизофрения, является всего лишь крайней формой нормальных или же психопатических свойств. Для Бострема [7] недостаточно для установления нозологической связи шизофрении и черт характера продемонстрировать существование этих черт у преморбидной личности пациента или же у его близких. Надо еще показать, каким образом симптомы, характеризующие психоз, могли развиться из особенностей характера. Можно было предвидеть некую непрерывность между чертами шизоидности и аспектами враждебности, аутизма и негативизма у шизофреника. Но невозможно было предвидеть такую непрерывность с расстройствами мышления, навязыванием или полетом мысли, а также с неологизмами. Эти дебаты есть предвестники современных дебатов касательно «полностью размерных» моделей или «квазиразмерных» моделей непрерывности между характером и ментальной патологией [8], а также дебатов касательно доминирования позитивных или негативных аспектов, которые привязывают расстройства шизотипической личности к шизофреническому спектру [41].

Спор «непрерывность — прерывность» касался (и еще касается) возможного способа генетической передачи заболевания. Евгений Кан [17] предположил, что один специфический генотип служит основанием для шизоидности, а другой — для шизофрении, причем последний не может развиться без присутствия первого. Фактически это теория, предложенная Минковским, поскольку она использует его идею декомпозиции шизофрении на два фактора: один — «конституирующий, по преимуществу специфический» (шизоидность), другой — «патогенный, по природе эволюционирующий, способный определить патологический ментальный процесс» [26, с. 51]. Другие авторы предположили, предвосхищая позицию Меля [24], что один и тот же ген ответственен за шизоидность и за шизофрению, но различные окружающие условия приводят к различным результатам. Сам Блейлер склоняется к мысли, что как для шизоидности, так и для шизофрении нужно предусмотреть изменяющиеся комбинации нескольких генов и их взаимодействие с другими конституирующими факторами — теория, близкая теории Готсмана и Шилда [14].

Расширяющаяся семья терминов

С начала 40-х годов несколько американских авторов предлагают различные термины для обозначения «деградированных» форм шизофрении, что проявляются в осложнениях, описанных у шизоидов, в то время как психотические симптомы здесь не выявляются совсем или же очень эпизодически: Зилбург [42] говорит об амбулаторной шизофрении, Дейч [10] — о личности «как будто», Хох [11, 15] — о псевдоневротической и псевдопсихопатической шизофрении; в своих исследованиях по генетической эпидемиологии Кети использует термин «пограничная шизофрения», вводя понятие «спектр шизофренических расстройств» [21, 39].

Мы остановимся более подробно на понятии шизотипа, как оно было предложено С. Радо [36, 37] и особенно развито П. Мелем [23–25]. Будучи сокращением от слов «шизофренический» и «фенотип», термин нацелен на описание не одной определенной формы клинических расстройств, а, согласно Радо, «предполагающейся совокупности психодинамических черт… что мы сможем найти у пациента на протяжении всей его жизни. Таким образом, мы можем ее определить как некий шизотип от рождения пациента и до его смерти, посмотрев на историю его жизни как на последовательность шизотипических модификаций» [36, с. 410]. «Недостаток интегративной способности наслаждения и проприоцептивный диатез — оба под генетическим влиянием могли бы составить основание шизотипа не в качестве симптомов, но как две центральные направляющие своего рода организации» ([37, с. 226], курсив автора).

Пол Мел и шизотаксия

По Мелу, один-единственный основной ген проявляется на протяжении развития мозга, кодируя последний для «функциональной (специфической) параметрической аберрации системы синаптического контроля» [25], которая проявится всеобщим образом в мозге (и не приведет, к примеру, только к перцептивной недостаточности или недостаточности обработки информации). Эту всеобщую аномалию Мел называет «шизотаксия», которая является «интегративным изъяном, определенным генетически, который предрасполагает к шизофрении, являясь необходимым условием ее возникновения» [25]. Мел оценивает в 10 % превалирование шизотаксии в общей популяции. Шизотаксия, таким образом, есть некое отклонение церебрального функционирования, а не наблюдаемая форма поведения или личности. «Шизотаксический мозг» является поэтому тем фундаментом, на котором способны действовать другие факторы для провоцирования расстройств, которые могут быть фиксированы диагнозом. Факторы окружающей среды и личной истории будут приводить почти всегда носителя шизотаксии к шизотипии, характеризующейся легкой вялостью ассоциаций (сognitive slippage), избеганием межличностных отношений, агедонией и амбивалентностью. Фенотипические проявления шизотипа могут достигать очень разного уровня: у одних они смогут быть выявлены клинически как разлады организации личности, у других они смогут быть обнаружены только посредством измерений (например, нейропсихологических) в лаборатории. Концепция шизотипии Меля, таким образом, очень далека от категориального определения, которое дается потом в DSM III. Именно под воздействием других факторов, полигенических, индивид рискует декомпенсировать шизотип в форме шизофрении.

Предложенная Радо (с оттенком этиологии) и развитая Мелем перспектива отличается, очевидно, от видения Миньковского (психопатологической и феноменологической природы), но все они стараются дать отчет о том, что обеспечивает когерентность совокупности клинических проявлений шизофренического спектра.

Выход в свет DSM III

Мы знаем, что непомерное расширение диагностики шизофрении, предложенное за Атлантикой и ставшее явным в исследованиях US-UK [19, 20], внесло существенный вклад в разработку DSM III и в установление критериев, названных операциональными. Прототипные понятия, упомянутые выше, не пережили этого. Шизотипия оказалась трансформированной в категориальный разлад, выделенный списком симптомов. Сама шизоидность была разделена на части, чтобы обозначать только субъектов, стремящихся к уединению, холодных, не чувствительных ни к похвале, ни к критике и не жалующихся на эти особенности. Сверхчувствительность, болезненность, часто хаотическое поведение были «приписаны» другим разладам. Исчезновение целого эгодистонического элемента делает проблемным его включение в качестве расстройства личности. Мы не будем, таким образом, оплакивать его вероятное устранение в этой форме из будущего издания DSM (5-TR или 6).

И тем не менее…

Как бы там ни было, но вопросы Анри Эя «каково определение шизофрении? каково ее фундаментальное расстройство?» остаются открытыми. То, что чрезмерно объективистский подход, который характеризует этиологические исследования в этой области, продемонстрировал свои пределы, признано даже теми, кто поначалу его проповедовал [1], как и то, что современные стратегии преждевременного обнаружения возникающих психозов очень малоспецифичны, поскольку среди субъектов, как полагают, «сверхвысокого риска», более половины оказываются «ложнопозитивными» [31].

Акцент в нейробиологических исследованиях и во вторичной профилактике ставился, очевидно, особенно на психотических симптомах в ущерб общим для совокупности проявлений шизофренического спектра характеристикам. Среди них нарушения субъективного опыта (нестабильность смысла своего «я» на элементарном уровне [34], расстройства интерсубъективности и своего присутствия в мире, как это описано у Бланкенбурга [3, 4]) представляют многообещающий путь. Это именно те характеристики, которые исследовал Минковский, исходя из своего понимания шизоидности. Этот термин, возможно, отжил свое, но мы надеемся, что психопатологические концепции, которые он поддерживал, возвратятся на авансцену.

Перевод с французского Валентина Омелянчика,

доктора философских наук