Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007
Вернуться к номеру
Проблема вакцинопрофилактики полиомиелита в условиях его ликвидации
Авторы: В.И. ЗАДОРОЖНАЯ,
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
21 июня 2002 г. Украина в составе Европейского региона ВОЗ была сертифицирована как территория, свободная от циркуляции «дикого» полиовируса. Этому знаменательному событию предшествовал длительный период научных разработок, организационных и практических мероприятий, направленных на создание достаточного уровня специфического популяционного иммунитета, высокоэффективной системы эпидемиологического надзора и алгоритмов оперативных действий на случай возникновения непредвиденных ситуаций.
Согласно определению специалистов ВОЗ, ликвидация (элиминация) инфекции предусматривает снижение до нуля заболеваний и бессимптомных случаев инфекции, вызванных специфическим агентом, в определенной географической области как результат продуманных усилий. При этом требуется дальнейшее продолжение мероприятий по предупреждению распространения инфекции в случае появления заболеваний в связи с их завозом с других территорий [3]. Эрадикация (искоренение) подразумевает ликвидацию случаев заболевания, связанных с определенным возбудителем, в глобальном масштабе, что достигается за счет полного прекращения циркуляции возбудителя. В настоящее время единственной инфекцией, о достижении эрадикации которой можно говорить, является натуральная оспа.
В 1988 г., когда ВОЗ была принята программа эрадикации полиомиелита, конечным сроком ее завершения был определен 2000 г. Позже эти сроки были перенесены на 2005 г. и далее — на 2008 г. [6]. За период, прошедший с начала реализации программы, достигнуты поразительные результаты. Если в конце 1980-х годов в мире ежегодно наблюдалось около 300 тыс. случаев паралитического полиомиелита, то к 2006 г. этот показатель снизился в 150 раз (1915 случаев). В настоящее время кроме Европейского еще два региона ВОЗ (из 6) сертифицированы как свободные от циркуляции «дикого» полиовируса. Это Американский и Западно-Тихоокеанский регионы. В мире полностью прекращена циркуляция «дикого» полиовируса типа 2. Однако остаются страны, которые являются эндемичными по полиомиелиту (Индия, Пакистан, Афганистан, Нигерия). На них ежегодно приходится 93,5–99,0 % случаев, зарегистрированных в мире.
В 2005 г. наблюдали две большие вспышки полиомиелита, вызванные «диким» полиовирусом, возникшие в старанах, которые длительное время считались свободными от полиомиелита (Йемен — 478 случаев, Индонезия — 299 случаев). Методами молекулярной эпидемиологии доказано, что полиовирус типа 1 завезен с эндемичных территорий Западной Африки, где он циркулировал и в предыдущие 2 года вызывал большие вспышки [4, 5]. Вспышка в Анголе (8 случаев) вызвана вирусом индийского происхождения. Это еще раз подтвердждает тот факт, что на территориях, которые сегодня считаются свободными от полиомиелита, постоянно должны проводиться мероприятия, направленные на поддержание и подтверждение такого статуса. Основным способом, который позволяет контролировать эту инфекцию, остается иммунопрофилактика.
Те успехи в борьбе с полиомиелитом, которые мы имеем на сегодняшний день, достигнуты благодаря многолетнему применению оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). В период эпидемической заболеваемости она имела ряд преимуществ по сравнению с вакцинами против других инфекций и инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ), которая была низкоиммуногенным и достаточно дорогим препаратом. Массовое применение ОПВ в Украине начиная с 1959 г. позволило снизить заболеваемость с более 3 тыс. случаев до единичных и поддерживать ее на спорадическом уровне на протяжении почти 30 лет. Последний случай выделения «дикого» полиовируса в Украине зарегистрирован в 1993 г.
Добиться снижения циркуляции «дикого» полиовируса удалось за счет вытеснения его вакцинными вирусами. Однако на фоне высокой заболеваемости полиомиелитом не брался во внимание тот факт, что вакцинные вирусы в процессе длительной циркуляции способны изменять свои свойства в сторону возврата нейровирулентности. Этот вопрос был поднят тогда, когда отдельные регионы оказались свободными от «дикого» полиовируса. Такие вирусы получили название «полиовирусы вакцинного происхождения». Они имеют 99 % и меньше идентичности в последовательностях белка VP1. В зависимости от состояния специфического популяционного иммунитета они способны вызывать вспышки полиомиелита или спорадические случаи этой инфекции. Наиболее широкомасштабная вспышка, связанная с полиовирусом типа 1, наблюдалась в 2000–2001 гг. в Доминиканской Республике и на Гаити с числом заболевших 208 человек. До настоящего времени вспышечная заболеваемость регистрировалась только на территориях с тропическим климатом. Вероятнее всего, это связано не столько с климатическими условиями, сколько со снижением внимания к проблеме иммунизации и, как следствие, увеличением восприимчивой прослойки населения.
Показана возможность длительной персистенции вакцинного полиовируса в организме людей с иммунодефицитными состояниями. Начиная с 1963 г. в мире зарегистрирован 21 такой случай. Согласно проведенным расчетам, вероятность возникновения таких случаев составляет менее 1 случая в год. Причиной формирования эпидемически значимых вариантов полиовирусов вакцинного происхождения являются генетический дрейф и рекомбинация с неполиомиелитными энтеровирусами.
Расчетное число спорадических случаев составляет приблизительно 10 в год. Однако с увеличением числа иммунодефицитных лиц этот показатель также будет возрастать.
Отдельного рассмотрения заслуживает проблема вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП), риск возникновения которого будет существовать до тех пор, пока из схем иммунопрофилактики не будет исключена ОПВ. Риск возникновения ВАПП в зависимости от доз использованной ОПВ связан со многими факторами. К ним можно отнести состояние специфического популяционного иммунитета, удельный вес среди детского населения лиц с изменениями в общем иммунном статусе, социально-экономические условия жизни, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды. Объективность учета таких случаев напрямую зависит от качества эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами / полиомиелитом не только в стране в целом, но и на каждой административной территории.
Введение в Украине с середины 1998 г. эпидемиологического надзора, соответствующего по основным показателям рекомендациям ВОЗ, позволило уже в 1999 г. зарегистрировать 8 случаев ВАПП [1, 2]. Особую группу риска представляли дети, получавшие 1–2-ю прививку ОПВ, особенно если вакцинальный комплекс был начат с опозданием в связи с предшествовавшими медицинскими противопоказаниями. Однако даже при 6–9 дозах ОПВ вероятность развития ВАПП полностью исключить не представляется возможным. В связи со сложившейся ситуацией и ориентируясь на опыт США и многих европейских стран, мы ввели в календарь прививок инактивированную полиомиелитную вакцину для первых двух прививок детям, которые имеют противопоказания к ОПВ. В дальнейшем первые две прививки ИПВ были определены как обязательные для всех детей. При наличии противопоказаний к ОПВ инактивированную вакцину можно использовать на любом этапе вакцинального комплекса.
В настоящее время в стране регистрируется ежегодно 1–2 случая ВАПП. Они наблюдаются в основном у детей, которые либо не были вакцинированы вообще и инфицировались вакцинным полиовирусом при общении с вакцинированным человеком, либо в силу каких-то причин ребенку 1-ю или 2-ю прививки сделали ОПВ. Каждый такой случай требует детального эпидемиологического расследования, исследования в динамике длительности персистенции вакцинного полиовируса у данного пациента, обязательного изучения состояния общего иммунного статуса.
Как у нас в стране, так и в мире в целом проводятся работы по оптимизации схем иммунопрофилактики полиомиелита. Нами оценена иммунологическая эффективность комбинированных схем, предусматривающих введение от 1 до 4 доз ИПВ с последующим завершеним вакцинального комплекса ОПВ. Все схемы, в которых использовались 2 и более дозы ИПВ, оказались более эффективными по сравнению с той схемой, при которой дети получали только ОПВ. Особенно это касается иммунного ответа к полиовирусу типа З, популяционный иммунитет к которому на фоне многолетнего использования ОПВ был значительно ниже, чем к полиовирусу типов 1 и 2.
Большинство стран Европейского региона (32 страны) предусматривают использование в национальных календарях прививок ИПВ, в 29 из этих стран схемы иммунопрофилактики полиомиелита включают 5–7 прививок.
В настоящее время рассматриваются вопросы дальнейшей стратегии иммунопрофилактики полиомиелита, поскольку даже при глобальной сертификации эрадикации «дикого» полиовируса вакцинация будет продолжена. Это связано с циркуляцией вакцинного полиовируса и возможностью его реверсии в сторону приобретения нейровирулентных свойств.
Возможными направлениями иммунопрофилактики полиомиелита в современных условиях и в дальнейшем могут быть следующие:
— замена ОПВ на ИПВ для рутинной иммунизации;
— проведение кампаний массовой иммунизации моновалентной живой вакциной на территории, где регистрируются случаи полиомиелита, вызванные «диким» полиовирусом определенного типа или полиовирусом вакцинного происхождения;
— создание запасов трехвалентной и моновалентных живых вакцин на случай чрезвычайных ситуаций;
— создание высокоиммуногенных аттенуированных штаммов полиовируса для производства ИПВ;
— создание генноинженерной полиомиелитной вакцины.
Таким образом, несмотря на то что на значительной территории земного шара прекращена циркуляция «дикого» полиовируса, проблема вакцинопрофилактики полиомиелита не только остается актуальной, но и приобретает все большее значение. Это связано с необходимостью дальнейшего обеспечения невосприимчивости к полиовирусной инфекции человеческой популяции, снижения интенсивности циркуляции вакцинного полиовируса, профилактики ВАПП, соблюдения условий контейнмента при производстве ИПВ.
Список литературы
1. Задорожна В.І., Доан С.І., Демчишина І.В., Бондаренко В.І., Зубкова Н.Л., Бура Т.О. Історія поліомієліту в Україні та перспективи на майбутнє // Сучасні інфекції. — 2005. — № 1. — С. 4-10.
2. Фролов А.Ф., Задорожная В.И., Сельникова О.П., Моисеева А.В., Зубкова Н.Л., Демчишина И.В., Бондаренко В.И., До-
ан С.И., Бурая Т.А. Оценка инактивированной вакцины в иммунопрофилактике полиомиелита в Украине // Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2005. — № 1. — С. 49-57.
ан С.И., Бурая Т.А. Оценка инактивированной вакцины в иммунопрофилактике полиомиелита в Украине // Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2005. — № 1. — С. 49-57.
3. Шляхтенко Л.И., Лялина Л.В., Третьякова В.И., Ясинский А.А. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом на этапе его ликвидации: Пособие для врачей. — СПб., 2000. — 32 с.
4. Poliomyelitis outbreak spreads across Yemen; case confirmed in Indonesia // Weekly epidemiology record. — 2005. — V. 80, № 18. — Р. 157-158.
5. Poliomyelitis, Indonesia // Weekly epidemiology record. — 2005. — V. 80, № 23. — P. 201-202.
6. Global polio eradication initiative strategic plan: 2004–2008. — WHO: Switzerland, 2003. — 40 p.