Международный неврологический журнал 3 (65) 2014

Статья опубликована на с. 125-126

Эффективность выхаживания новорожденных детей с критически низкой массой тела является одним из главных показателей качества современной перинатальной медицинской помощи, которые влияют на общий уровень смертности среди новорожденных в регионе или стране. Но, к сожалению, с развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты перинатальной патологии центральной нервной системы (ПП ЦНС) одновременно со снижением смертности среди детей с массой менее 1000,0 г и гестационным возрастом менее 30 недель (Parker R.A. et al., 2010). Но частота развития ПП ЦНС вариабельна и зависит от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении. Чем меньше гестационный возраст и вес при рождении, тем чаще у таких детей развивается ПП ЦНС.

Согласно приказу № 179 «Про затвердження Інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості, Порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених» МЗ Украины от 29.03.2006 и в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения с 01.01.2007 года Украина перешла на новые мировые критерии регистрации перинатального периода: преждевременные роды регистрируются с полных 22 недель беременности и новорожденный ребенок с 500,0 г массы тела при рождении.

Перинатальное поражение центральной нервной системы, занимающее лидирующее положение в структуре заболеваемости и детской смертности, является наиболее частой причиной ранней инвалидизации детей, в связи с чем эта проблема выходит за рамки медико–биологической и приобретает социальное значение.

Цель. Провести анализ заболеваемости и смертности новорожденных в перинатальном центре с ПП ЦНС.

Результаты и их обсуждение. За последние 5 лет в центре родилось и пролечено 353 ребенка с церебральной ишемией, из них 263 недоношенных, в т.ч. с лейкомаляцией — 48 (38 недоношенных), с геморрагическим поражением — 289 (239 недоношенных).

В категории новорожденных с массой тела менее 1000,0 г отмечается повышение показателя выживаемости до 40 %; в категории 1000–1500 г — до 78 %. Выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в первые 168 часов жизни составляет 78,6 %, в категории 1500–2000 г — 97,8 %.

В структуре младенческой смертности ведущее место занимают внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (33,9 %) — все среди недоношенных. Инфекции, специфичные для перинатального периода (32,3 %), — на втором месте, на третьем (19,2 %) — смерти от заболеваний, при которых ведущим является синдром дыхательных расстройств, из них: пневмопатии — 2; врожденные пневмонии — 3; легочное кровотечение — 3; синдром аспирации — 2; фиброзирующий альвеолит — 1; бронхолегочная дисплазия — 1. Церебральная лейкомаляция стала причиной смерти в 4 случаях (6,4 %).

На первом месте в структуре ранней неонатальной смертности — ВЖК, достигают 38,5 % всех случаев недоношенных детей с ЭНМТ.

В структуре неонатальной смертности недоношенных детей ведущее место также заняли ВЖК (41,2 %), в основном за счет новорожденных с экстремально низкой массой тела. Инфекции, специфичные для перинатального периода (37,3 %), — на втором месте, на третьем — легочные кровотечения (3 случая), пневмопатия (2 случая).

У новорожденных с массой тела менее 1000,0 г в 100 % случаев тяжесть состояния обусловлена синдромом дыхательных расстройств, перинатальным поражением ЦНС на фоне незрелости крайней степени. У 47 % новорожденных этой весовой категории развивались внутрижелудочковые кровоизлияния, которые стали причиной смерти. У 37,5 % детей тяжесть состояния была обусловлена реализацией внутриутробного инфекционного процесса с развитием полиорганной недостаточности.

В целях адаптации развития интенсивных технологий был принят ряд методов. За 2013 год проведено 41 760 часов инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что на 46 % больше, чем в 2012 году (28 575 часов), в основном за счет длительного проведения ИВЛ глубоко недоношенным детям.

В 2013 году в 32 случаях была использована технология INSURE (интубация - сурфактант - экстубация). В 21 из них в дальнейшем детям не потребовалась инвазивная ИВЛ. Данная технология стала применяться значительно чаще, учитывая наличие 4 систем СРАР-терапии, в том числе для неинвазивной ИВЛ. В плане респираторной терапии на разных этапах оказания помощи 95 детям проводилась неинвазивная ИВЛ системой СРАР InfantFlow; 12 новорожденным проводилась респираторная терапия в режиме ВЧО ИВЛ осциллятором SensorMedics 3100A.

В 2008 году в Донецком региональном центре охраны материнства и детства разработан и внедрен протокол сурфактантной терапии. В отчетном году данный протокол редактирован соответственно современным международным рекомендациям. Согласно этому протоколу, в 2013 году сурфактантную терапию препаратами куросурф, сурванта получил 151 ребенок. Было израсходовано 166 флаконов. Выживаемость среди детей, получивших сурфактантную терапию, составила 64 %.

В комплексном лечении новорожденных с гипоксически-ишемическими повреждениями в 2013 году 11 детям проводилась лечебная краниоцеребральная гипотермия системой COOLCAP; катетеризация центральных вен, пупочной вены — 65; подключичной вены — 3, глубоких венозных линий — 144, периферических вен — 1500.

За 2013 год 163 (!) новорожденным для проведения ИВЛ производилась интубация трахеи (189 — в 2012 г.), что подтверждает тяжесть неонатальной патологии и степень реанимационной нагрузки.

Таким образом, интенсивное внедрение новых перинатальных технологий в последние годы изменило структуру заболеваемости и смертности среди новорожденных всех весовых категорий. Повышение выживаемости среди различных групп новорожденных, как показывает статья, привело к увеличению инвалидизации, особенно у детей с патологией центральной нервной системы. Улучшение качества и преемственность перинатальной помощи на всех этапах с другими медико-социальными факторами — резерв в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации подрастающего поколения Украины.