Международный неврологический журнал 3 (65) 2014

Статья опубликована на с. 128-129

Актуальность. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы у детей с поражением нервной системы влияют на физическую активность ребенка и усугубляют тяжесть инвалидизации при церебральном параличе (ЦП), ограничивают возможности реабилитации и остаются малоизученной проблемой педиатрии. Особенностью современной кардиальной патологии у детей является доминирование невоспалительных поражений сердечно-сосудистой системы. Закономерности эмбриогенеза с формированием нервной и сердечно-сосудистой системы на 2–8-й неделях внутриутробного развития при воздействии патологических факторов как приводят к нарушению миграции и расслоению нейронов при закладке структур мозга (что проявляется мальформациями мозга с формированием клиники ЦП), так и нарушают формирование структур сердца и миокарда (приводящих к различным врожденным порокам сердца, малым аномалиям развития сердца, дисметаболическим нарушениям функционирования миокарда).

Малые аномалии сердца (МАС) представляют группу состояний, обусловленных врожденными структурными и метаболическими нарушениями соединительной ткани. Обычно они не сопровождаются клинически и гемодинамически значимыми нарушениями, но при динамическом наблюдении отмечена их роль в развитии аритмий, миокардиальных дисфункций, при определенных условиях — тромбоэмболических осложнений. Симптомокомплекс при малых аномалиях сердца представлен дисморфогенетическим статусом, сердечно-болевым синдромом, аритмическим синдромом, дисфункцией вегетативной нервной системы с преобладающим влиянием симпатического отдела. Краткосрочное стрессорное воздействие в виде дозированной физической нагрузки сопровождается снижением у лиц с МАС физической работоспособности, которая зависит от степени вегетативной дисфункции, сочетания аномалий в одном сердце и состояния микроциркуляторного русла. Несмотря на ухудшение качества жизни в результате формирующихся клинических симптомов и симптомокомплексов, развитие осложнений, не разработаны диагностические критерии и не определены подходы к проведению лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья при МАС.

По данным разных авторов, частота выявления МАС среди детей и подростков колеблется от 39 до 68,9 %.

По нашим исследованиям, у детей с ЦП наблюдается значительное повышение частоты встречаемости МАС — до 82 %.

Цель исследования — выявление ЭКГ-маркеров малых аномалий развития сердца у детей при разных формах ЦП и разработка градации больных на группы реабилитации.

Материалы и методы. Нами обследовано 247 детей с ЦП в возрасте от 6 мес. до 18 лет (мальчиков — 132, девочек — 115) и сопутствующими МАС: ООО, аневризма межпредсердной перегородки, ПМК I–II ст., аномально расположенные хорды (использовался аппарат LOGIQ 200, США). Из них диагностирована гемиплегическая форма у 78 чел. (31,6 %), двойная гемиплегическая — у 82 чел. (33,2 %), диплегическая — у 54 чел. (21,8 %), атонически-атактическая — у 22 чел. (8,9 %), смешанная — у 11 чел. (4,5 %). По данным ЭКГ (аппарат МІДАС-ЕК1Т), выявлены нарушения в виде синусовой тахиаритмии у 84 чел. (34 %), синусовой брадиаритмии — у 18 чел. (7,3 %). Синусовая брадиаритмия отмечалась чаще у детей с гемиплегической и диплегической формами (в 72 %), а синусовая тахиаритмия — при двойной гемиплегической (в 87 %). Снижение вольтажа ЭКГ зафиксировано у 92 чел. (37,2 %), чаще — у детей с двойной гемиплегической формой, при скомпроментированном внутриутробном развитии плода и у детей младшей возрастной группы — до 3 лет. Укорочение AV-проводимости отмечено у 143 больных (57,8 %), что было более характерно при гемиплегической и двойной гемиплегической формах. AV-блокада I степени наблюдалась у 10 чел. (4,0 %), неполная блокада правой ножки пучка Гиса — у 68 чел. (27,5 %), неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса — у 4 чел. (1,6 %). Нарушение процессов реполяризации желудочков отмечено у 67 чел. (21,1 %), увеличение электрической активности левого желудочка — у 39 чел. (15,8 %), желудочковая экстрасистолия — у 7 больных (2,8 %). Эти изменения не имели преимущественной формы ЦП. Дисметаболические изменения в миокарде зафиксированы у 116 чел. (46,9 %), с максимальной частотой при двойной гемиплегической форме (85 %) и врожденной аномалии мозга.

Результаты. Таким образом, выявлены ЭКГ-признаки нарушения сердечно-сосудистой системы, наиболее характерные для определенных форм ЦП в сочетании с МАС, что, вероятно, связано с особенностями периода нейроонтогенеза, вовлечением в патологический процесс сердечной и дыхательной мускулатуры, вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и обменных процессов.

Выводы. На основе полученных данных разработана градация больных с ЦП и МАС на три группы — по объему, длительности, интенсивности и порядку получения реабилитационных процедур, сочетанию их с валкион- и кислородотерапией под контролем пульсоксиметрии (аппарат Contec Pulse Oximeter), а также необходимости предварительного проведения кардиотрофической, микроэлементной и витаминотерапии до реабилитации, что позволяет индивидуализировать реабилитационный процесс для достижения максимального эффекта. Так, I реабилитационная группа (без значимых ЭКГ-маркеров) получала необходимые процедуры максимальной интенсивности и длительности с минимально возможными перерывами. II группа (с невыраженными бради-, тахиаритмиями, нарушениями реполяризации желудочков, укорочением AV-проводимости, экстрасистолами) требовала среднего уровня интенсивности получаемых процедур, увеличения перерывов между ними до 30–40 минут, снижения количества болезненных манипуляций. В III группе (в основном дисметаболические нарешения на ЭКГ) уровень интенсивности и объем — минимальные, перерывы между процедурами — 40–60 минут, исключение болезненных манипуляций, дополнительный дневной сон, сочетание нагрузки с валкион- и кислородотерапией, предреабилитационной кардиотрофической терапией.