Международный неврологический журнал 3 (65) 2014

Статья опубликована на с. 141-142

Актуальность. Базируясь на выявлении основных этиологических факторов возникновения самого распространенного и инвалидизирующего заболевания нервной системы у детей — церебрального паралича (ЦП), представляется возможным воплотить в современную нейрореабилитацию научную парадигму: от достоверной диагностики этиологии церебрального паралича — к его эффективному лечению.

Обоснование. В современной классификации ЦП (как синдрома болезни с известной клиникой и не всегда известной этиологией) выделяют врожденную форму (не значит генетическую, но имеющую предрасположенность, по системе НLA), диплегическую, гемиплегическую, двойную гемиплегическую, атонически-гиперкинетическую. И все же на первом месте в этиологии ЦП стоят неблагоприятно протекающая беременность (влияющая на внутриутробную ретардацию плода), применение агрессивных методов ведения родов (включая родовую травму, кровоизлияние в мозг, отек мозга и др.), а также сочетание вышеуказанных факторов с внутриутробной вирусной инфекцией и др.

Научная гипотеза. Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что из числа детей с ЦП приемлемыми кандидатами для применения клеточных технологий будут дети без признаков врожденных аномалий мозга и различных гетеротопий (по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)). В результате литературного и собственного анализа мы пришли к выводу, что наиболее перспективными (в плане прогнозируемого положительного эффекта от лечения) следует считать детей, родившихся с малым весом и находившихся в состоянии гипоксии не более 2 часов (включая детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), с синдромом ЦП.

Как известно, анатомическим зачатком нервной системы является медуллярная нервная трубка, в стенках которой размещаются однородные медуллобласты, которые через нейробласты дифференцируются в нейроны — нейроглию и эпендимоциты. Миелиновая оболочка в пределах центральной нервной системы (ЦНС) формируется олигодендроцитами и шванновскими клетками. На пятом месяце внутриутробного периода появляются синапсы. К моменту рождения головной мозг ребенка является незрелым, а тем более у преждевременно родившихся детей. Главным усугубляющим фактором в интра- и постнатальном периоде чаще всего является гипоксия, которая приводит к ишемическому повреждению мозга. Но благодаря незрелости мозга новорожденного последствия гипоксического воздействия не всегда являются разрушительными, поскольку сам мозг обладает целым рядом особенностей, оцениваемых как феномен самозащиты, включая компенсаторные возможности. Незрелый (но неповрежденный) мозг в дальнейшем способен к ремоделиризации, т.е. клонированию нейронов и глии, а тем более при экзогенном стимулировании стволовой клеткой. К другим феноменам самозащиты можно отнести:

— определение толерантности незрелого мозга к гипоксии (меньшее количество нейронов и синапсов и меньшая зависимость от ионного насоса, потребляющего энергию);

— генетическую нейропластичность — мозг в ответ на повреждение и под влиянием нейротрофических факторов может генерировать новые нейробласты и осуществлять аутотрансплантацию незрелых нейронов в определенные отделы мозга, а прежде денервированные нейроны способны к реиннервации и обновлению синаптической функции;

— при гипоксии происходит перераспределение кровотока за счет ауторегуляции головного мозга (при этом он возрастает в стволе и спинном мозге, но ослабевает в белом веществе и коре головного мозга), замедляя функционирование суб- и кортикальных структур, тем самым предотвращая их гибель;

— у недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных. Это происходит благодаря запрограммированной в период первых часов после родов активации антиноцептивной системы плода, что снижает возможность деструкции клеток, но продолжительная боль в период родов и после нарушает развитие системы ноцицепции и может привести к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым нарушая программу ответов в будущем;

— к вопросу о прогнозировании эффекта трансплантации: прежде всего необходимо полное клинико-биологическое обследование с обязательным вирусологическим исследованием всех 8 герпес-типов + JVC-вируса. Особенно важная идентификация JVC-вируса, поскольку высоко его скрытое носительство у потенциальных реципиентов. При введении стволовых клеток, возможно их иммуносупрессивное действие на организм (вплоть до возникновения в будущем у реципиентов мультифокальной лейкоэнцефалопатии) вследствие активации собственным JVC.

Для применения методологии лечения гемипоэтическими аутостволовыми клетками было отобрано 12 детей (из 32 кандидатов) с церебральным параличом и двойной гемипаретической формой (7 мальчиков, 5 девочек в возрасте от 1 до 7 лет). Из них 2 детей после ЭКО. Проведено тщательное соматическое обследование, включая исследование развернутой иммунограммы (С3, С4, С8, СD20, СD56, СD95 + IgA, IgG, G-М). По данным МРТ у 12 детей данные аномалии развития мозга исключены.

При лечении использована аутологическая культура мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, полученных под местной анестезией (из лаборатории, сертифицированной МЗ Украины (2007)), губчатого костного мозга пациента. Выделение клеточного материала проводилось по методике градиентного центрифугирования. Полученную клеточную культуру идентифицировали согласно рекомендации ISCT (2006). Маркированы стволовые клетки (СD45 + СD95, СD34). Культурную смесь вводили в/в капельно в зависимости от веса ребенка — от 25 до 50 млн, с повторением через 2–3 недели.

Катамнез составил от полугода до 2 лет. Состояние без изменения и без ухудшения отмечалось у 5 детей, у 4 детей — четкое улучшение моторики, у 3 увеличена моторика и функция речи. Динамика соответствовала шкалам оценки тяжести. Для оценки неврологической симптоматики применялись различные шкалы: от 1 года до 2 лет — шкала INFANIB, больше 2 лет — шкала GMFCS.

Первый опыт аутотрансплантации при лечении детей с церебральным параличом нами оценивается как положительный. Таким образом, подуманный и патогенетически обоснованный отбор пациента, который потенциально отреагирует на лечение, позволяет оптимизировать правильное определение биологического эффекта клеточной терапии при наименьшем возможном объеме применения материала.