Международный неврологический журнал 3 (65) 2014

Статья опубликована на с. 172-173

Актуальность. По литературным данным, у детей с церебральным параличом (ЦП) органические изменения в головном мозге часто сочетаются с нарушениями церебральной гемодинамики, которые в ряде случаев усугубляют течение заболевания. Длительно существующий спастический синдром является причиной нарушений, возникающих на краниоцервикальном уровне (подвывихи С0–С1 и С1–С2, асимметричный гипертонус подзатылочной мускулатуры), и приводит к возникновению дефицита кровотока в вертебробазилярном бассейне.

В связи с этим актуальными в проблеме церебрального паралича остаются вопросы комплексной реабилитации, включающие коррекцию церебральных гемодинамических нарушений параллельно с восстановлением расстройств двигательных и психоречевых функций.

Целью данной работы является обобщение опыта использования в нашем центре ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов головного мозга для выявления нарушений мозгового кровотока у детей с различными формами ЦП и выбора адекватной терапии.

Ежегодно в центре получают лечение около 700 пациентов с ЦП. Доля детей раннего возраста (до 3 лет) составляет в среднем 28–32 %. В процессе проведения реабилитационных мероприятий необходима коррекция нарушений мозговой гемодинамики.

Материалы и методы. В центре кабинет УЗДГ существует с 1996 года. Диагностика проводится на ультразвуковом комплексе Logidop-4 (Kranzbuhler, Германия). Нами проанализированы данные исследований интра– и экстракраниальных артерий у 2000 тысяч пациентов с ЦП в возрасте от 2 до 15 лет (950 мальчиков, 1050 девочек). Из них с двойной гемипаретической формой — 52 %, гемипаретической — 32 %, гиперкинетической — 10 %, атонически-астатической — 6 %.

При различных формах церебрального паралича при отсутствии структурных изменений головного мозга нами достоверно зарегистрированы гемодинамические нарушения в бассейнах различных церебральных артерий. Так, при двойной гемипаретической форме ЦП в 68 % (р < 0,01) случаев мы выявляли одно- или двустороннее снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по сифону внутренней сонной артерии (ВСА) до 50,0–70,0 см/с, по средним мозговым артериям (СМА) — до 33,1–45,1 см/с (р < 0,01). Асимметрия кровотока до 15–40 % была отмечена в 33 % наблюдений при данной форме заболевания.

При гемипаретической форме у 37 % детей была снижена ЛСК по средней мозговой артерии на стороне пораженного полушария до 30,6–40,8 см/с (р < 0,01). Из этого числа наблюдений зафиксировано снижение скорости кровотока до 20–40 % (р < 0,01) по позвоночным артериям, из них эти нарушения в 85 % наблюдались на стороне паретичных конечностей.

Выявлено снижение кровотока по средним мозговым артериям 38,3–45,9 см/с у 36 % детей с гиперкинетической формой ЦП. Асимметричный дефицит кровотока с ЛСК 21,6–27,0 см/с (р < 0,01) зафиксирован у 40 % детей с данной патологией.

Выявленные изменения церебральной гемодинамики по результатам УЗДГ определяли выбор медикаментозной терапии и объем реабилитационных мероприятий. При наличии нарушений в бассейне СМА и сифона ВСА мы включали в терапию препараты, улучшающие мозговой кровоток (мексидол, цераксон). В случаях выявления гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне, вызванных дисбалансом в шейном отделе позвоночника, проводилась мягкая мануальная терапия на заинтересованных сегментах и постизометрическая релаксация мышц шеи в сочетании с медикаментозными препаратами (циннаризин, фезам).

Особую группу направляемых на УЗДГ составили дети (1120 человек — 56 % от общего числа наблюдений), которые на фоне церебрального паралича были резко беспокойны, эмоционально лабильны, имели жалобы на головную боль и нарушение сна. У этих больных в 100 % (р < 0,01) случаев были выявлены косвенные признаки внутричерепной венозной гипертензии вследствие перегрузки надблоковых вен и мозговых венозных синусов, то есть практически у каждого второго ребенка с ЦП. При этом была минимальной перегрузка компенсаторного венозного кровотока по позвоночному венозному сплетению. У детей с хорошо функционирующим коллатеральным венозным кровотоком (44 %) дисциркуляция в церебральных венозных синусах встречалась редко и в незначительной степени. Больным данной группы проводилась щадящая по интенсивности нагрузки реабилитация, с исключением болезненных процедур (ИРТ, мезотерапия), мануальной терапии, антигравитационной гимнастики и упражнений с наклонами головы. Параллельно с этим назначались венотоники (эскузан) и мягкая дегидратационная терапия (глицерин, диакарб).

Результаты. После курса реабилитации в сочетании с медикаментозной терапией вазоактивными препаратами при контрольном УЗДГ сосудов у 1256 пациентов (62,8 %) отмечено снижение дефицита кровотока в среднем на 5–20 % по сифону ВСА, средним мозговым, основной и позвоночным артериям. На фоне применения мягкой дегидратации и эскузана зафиксированы степень выраженности нарушений дисциркуляции в мозговых венозных синусах и нормализация внутричерепного давления.

Выводы. Таким образом, сочетание дифференцированного подхода в выборе реабилитационных мероприятий и медикаментозной терапии у детей с ЦП, имеющих нарушения церебральной гемодинамики, оказывало положительные эффекты на их состояние. Клинически это выражалось в тенденции к нормализации мышечного тонуса, снижении влияния тонических рефлексов, увеличении объема активных движений, улучшении координации.