Международный неврологический журнал 6(16) 2007

1. Эпидемиологические исследования

Одним из исследований, посвященных болевому синдрому в зависимости от возраста, на которое ссылаются, говоря об этой проблеме, является исследование, проведенное Crook и др. (1984). Данное исследование проводилось по телефону; опрашивались испытуемые из группы общего списка, составленного практикующими врачами. В этой работе продемонстрировано, что с возрастом количество пациентов с болевым синдромом увеличивается, а также отмечена важность темы болевого синдрома для пожилых людей. Среди обследуемых было несколько человек старше 80 лет, проблема формировалась так же, как и в большинстве других исследований, направленных на оценку патологических состояний у лиц пожилого возраста. Вопросы, которые рассматривались в этом исследовании и были направлены в основном на природу болевого синдрома, не были составлены по общепринятым образцам описания острой и хронической боли.

Однако в других исследованиях необходимости перенимать эти результаты не было (Gibson, 2003). Во всех исследованиях высказывалось предположение о том, что у пациентов старше 65 лет превалирует болевой синдром в виде пика или плато, меньше данных о болевом синдроме имеется для людей старше 80 лет. Было неожиданностью выявить, что отмечается рост числа болезней, протекающих с болевым синдромом в зависимости от возраста, и у пациентов на 9-м десятке жизни.

Тому, что данные о болевом синдроме у пожилых очень противоречивы, есть много причин (Gibson, 2003), таких как методологическая вариабельность, например склонности и выбор психометрических инструментов, число испытуемых, оценка ответа, особенно у престарелых, и не всегда точное воспоминание о наличии болевого синдрома. Наверное, наиболее вероятной причиной вариабельности является характер заданных вопросов; временной интервал болевого синдрома, время, в течение которого имеется болевой синдром в период этого интервала, выраженность болевого синдрома в течение дня, частое записывание выраженности болевого синдрома (он «беспокоит» или «надоедает») и эффект очередности (суммация боли и локализация боли в разных участках). В некоторых исследованиях боль рассматривается как синдром, локализующийся в определенных участках тела, и выясняются некоторые тенденции, присутствующие постоянно.

В итоговом обзоре было показано, что частота висцеральной боли у пожилых людей уменьшается, а боли в суставах — увеличивается.

1.1. Причины возрастных изменений характера болевого синдрома

Не принятым во внимание фактором, способствующим увеличению частоты развития болевого синдрома в связи с возрастом, является чрезмерная нагрузка. С возрастом увеличивается частота развития многих острых и хронических заболеваний, и задачей геронтологии является определение взаимодействия различных заболеваний в отдельных случаях. Причин уменьшения количества описанных случаев болевого синдрома у пожилых людей очень много, и они очень тщательно проанализированы (Gibson, 2003). Сообщению пожилыми пациентами о случаях болевого синдрома у них может помешать много существенных жизненных факторов, например смерть супруга, утрата ощущения независимости, страх, что сообщение о наличии боли повлечет за собой много обследований и назначение лечения или вдруг выявится серьезное заболевание. Широко распространено мнение, что пожилые люди более стойкие, более осторожно относятся к предписаниям и более склонны не обращать внимания на болевые ощущения, которые появляются у них с возрастом (Yong, Gibson и др., 2001). Они могут даже не употреблять термин «боль», предпочитая термины «дискомфорт», «повреждение». Недостаточно понятные проявления и характеристики болевого синдрома у пожилых людей никогда не исследовались.

2. Физиология боли

Психофизические исследования с применением физиологических раздражителей показывают прогрессирующее уменьшение болевой чувствительности с возрастом (Gibson, 2003), особенно если продолжительность их короткая. Применив блокаду отдельных нервных волокон, Chakour и др. (1996) показали, что пожилые люди получают информацию о наличии боли по С-волокнам, а люди более младшего возраста — по А-дельта-ноцицептивным волокнам. Более того, когда у лиц молодого возраста А-дельта-волокна блокируются, возрастные различия характера передачи боли, описанные выше, исчезают. Возрастные различия в суммации ноцицептивной передачи варьируют так же, как и функции разных видов ноцицептивных волокон (Harkins и др., 1996) и уровень стимуляции. Возрастные различия в функции А-дельта- и С-волокон могут помочь объяснить некоторые несоответствия, обнаруженные в психофизических исследованиях. С другой стороны, уменьшение физиологического резерва в передаче ингибиторных импульсов может также привести к уменьшению переносимости болевого синдрома у пожилых пациентов (Washington и др., 2000).

Исследования состояния болевого синдрома в клинике также показывают, что у пожилых людей может отсутствовать болевой синдром при заболевании внутренних органов, например, это относится к болевому синдрому при ИБС, при острой инфекционной и абдоминальной патологии (Gibson, 2003).

К сожалению, в большинстве клинических исследований трудно интерпретировать этот факт, так как тяжесть заболевания часто трудно определяема, хотя контролированные исследования миокардиальной боли при ишемии, обусловленной физическими нагрузками, обычно придерживаются точки зрения клинической значимости уменьшения способности ощущать ишемическую боль с увеличением возраста (Miller и др., 1990).

В заключение следует сказать, что очевидным из физиологических и психофизических исследований и возрастных особенностей заболеваний является подтверждение зависимости возраста и нарушений функций периферических и центральных ноцицептивных путей нервной системы. Эти изменения, похоже, воздействуют на болевую чувствительность и могут быть причиной уменьшения числа случаев, когда пожилые пациенты сообщают о своих болевых ощущениях. Однако в большинстве случаев возрастные отличия ноцицептивных функций оцениваются непрямым путем, и клиническая необходимость уменьшения болевой чувствительности к экспериментальным болевым раздражителям все еще является предметом дискуссий.

3. Клинический болевой синдром; страдание и утрата способностей

Пожилые люди могут успешно самостоятельно составить сообщение о характеристике болевого синдрома, настроения, активности и других симптомах, таких как зрительные расстройства, выпадение волос, нарушение движений в руках. Пожилые люди более склонны к обдумыванию вопроса, чем молодые пациенты, которые часто более импульсивны. Однако визуальные аналоговые шкалы в меньшей степени отображают возрастзависимые параметры по сравнению с цифровыми шкалами и опросником болевого синдрома Мак-Гилла (Gagliese и Katz, 2003).

Поведенческие индикаторы боли включают в себя количество принимаемых лекарств, число различных методов лечения, посещения врача и другие мероприятия. Они редко воспринимаются как специфичные и имеют тенденцию к меньшей выраженности у пожилых людей, у которых выше заболеваемость. Другая категория поведенческих симптомов включает в себя моторные проявления: стоны от боли, хромоту, покраснение и выражение лица. Они проявляются у пожилых людей с выраженной деменцией, страдающих речевыми расстройствами (Hadjistavropoulos и др., 2000). Другие мероприятия включают в себя использование костылей, поясов и валиков. Функциональные показатели, например продолжительность сна, подвижность, самообслуживание, активность после отдыха, также относятся к данной проблеме, поэтому необходимо проводить их оценку у пожилых пациентов. Поведенческие расстройства лучше выявлять и оценивать при объективном осмотре, а не полагаться на то, что пациент сообщит о них. Поведенческие расстройства в гериатрии, как показано, объективны и поддаются лечению. Однако эти расстройства часто отнимают много времени у исследователей и имеют социальный подтекст.

Поскольку психические заболевания широко распространены у пожилых пациентов, соматические показатели не подходят для включения их в психологические мерки. Есть несколько доказательств, подтверждающих, что у пожилых людей может наблюдаться депрессивное состояние, и в связи с этим может быть необходимым принятие определенных нормативов для них в зависимости от возраста. Более понятные оценки психологического статуса могут включать в себя показатели когнитивных функций, степень отклонения от нормы соматического статуса и оценку выраженности болевых ощущений. К сожалению, стандартизированные возрастспецифические методы для мониторинга этих функций все еще находятся на стадии развития.

4. Ведение пациентов

Тщательная оценка состояния пациентов направлена на установление патофизиологической основы хронического болевого синдрома у пожилых пациентов (ноцицептивной, невропатической, психогенной или смешанной). Это, в свою очередь, приводит к выбору подходящего способа ведения данных пациентов и помогает установить прогноз. Обычные анальгетики применяются в дозировках, общепринятых для взрослых, если только у пациента не наблюдается недостаточности массы тела или алкогольной зависимости. Чувствительность к наркотическим анальгетикам в пожилом возрасте увеличивается, поэтому такие препараты применяются в меньших дозировках, кроме того, у пожилых людей увеличивается частота и выраженность побочных эффектов этих средств. Почти всем пациентам показаны слабительные средства. Синергисты необходимо применять осторожно, начиная с половины стандартной дозировки, принятой для взрослых; дозу увеличивать более медленно, чем у молодых пациентов.

В клинической практике большое число случаев хронического болевого синдрома у пожилых связано с ноцицептивными факторами, особенно при дегенеративных и костно-мышечных заболеваниях. Однако клинические признаки центральных чувствительных нарушений нужно искать у всех пациентов, и они могут отличаться по своим проявлениям у пожилых пациентов. Еще не проводились исследования, направленные на оценку этой гипотезы.

4.1. Мультидисциплинарное ведение пациентов

В литературе по результатам лечения отражена сильная приверженность к мультидисциплинарному лечению пожилых пациентов с хроническим болевым синдромом. Однако нет исследований, которые бы проводились на контрольных группах или были бы рандомизированы при проведении оценки эффективности лечения. Имеется недостаточное число стандартизированных показателей и примеров для документирования заболевания и утраты способностей. Не всегда ясно, можно ли применять определенные способы оценки исходов заболевания у пожилых, и часто очень мало образцов оценки результатов исследований. Однако целью успешного лечения не всегда является уменьшение выраженности боли. Пожилые люди чаще предпочитают улучшить способность передвигаться, чем уменьшить боль.

Другие соглашаются терпеть боль, если с ней сохраняется способность к самообслуживанию, и считают это лучшим, чем уменьшение боли с переходом на сидячий образ жизни. Эти факторы обязательно должны быть учтены при выработке тактики ведения пациентов.

4.2. Деменция

Изучалось взаимодействие патологических изменений, приведших к деменции, и ощущения боли у этих пациентов (Farrell и др., 1996). Имеется большое количество клинических отличий между пациентами, у которых сохранились коммуникативные способности, и теми, кто их утратил, особенно в случае прогрессирования болезни Альцгеймера. Пациенты с сохраненной речью даже при наличии тяжелой деменции могут сообщить о наличии боли и ее характеристиках, применяя различные психометрические способы, хотя простое словесное описание интенсивности боли по опроснику Мак-Гилла имеет больше клинической пользы. Пациенты с утраченными речевыми функциями тоже могут приниматься во внимание, так как у них о наличии боли свидетельствует изменение поведения, например ажитация, уменьшение физической активности или развитие недомогания. Кроме болевого синдрома, такие расстройства поведения могут наблюдаться при инфекциях мочевых путей, задержке мочи, запорах, пролежнях, депрессии и как реакция на медикаментозные средства. Хотя есть теоретические причины, по которым пациенты с болезнью Альцгеймера переносят боль по-разному в зависимости от своего возраста, доказательства, взятые из психофизических и функциональных оценок МРТ при экспериментальном болевом синдроме, остаются сомнительными.

5. Выводы

Боль — это распространенная жалоба у пожилых людей. Ее нужно оценивать и обследовать по той же схеме, что и у молодых, но при этом уделять пристальное внимание сопутствующим заболеваниям, наличию болевого синдрома в прошлом и принимаемому лечению. Очевидно, что болевой синдром у пожилых пациентов проявляется по-разному, но это больше относится к экспериментальным исследованиям, чем к клиническим.

Перевод с англ. Н. Куприненко