Международный неврологический журнал 6(16) 2007

При многих неврологических заболеваниях для подтверждения или установления более точного диагноза требуется проводить анализ спинномозговой жидкости (СМЖ). Цель данной работы — оценить теоретическую базу и сформулировать общие указания для клинического применения при стандартном анализе СМЖ. Этот анализ подразумевает исследование СМЖ на общее содержание белка, альбумина, иммуноглобулинов, глюкозы, лактата, количество клеточных элементов, цитологическое окрашивание и исследование на инфекции. Методы исследования вышеназванных показателей включали системное исследование Medline и обзор соответствующих публикаций одним или несколькими членами комиссии. Оценка симптомов и формирование рекомендаций базировались на обобщенном мнении членов комиссии. Анализ СМЖ рекомендуется проводить сразу же после забора материала. Если существует необходимость ее хранения, 12 мл СМЖ должны быть разделены на 3–4 порции в стерильные пробирки. Определение коэффициента альбумина (Q_alb) в СМЖ / сыворотке является более предпочтительным по сравнению с оценкой общего содержания белка. Нормы верхней границы этого показателя должны согласовываться с возрастом пациента. Повышенный Q_alb не является специфическим показателем, однако часто наблюдается при бактериальном, криптококковом и туберкулезном менингите, лептоменингеальных метастазах, а также при острой и хронической демиелинизирующей полиневропатии. Патологическое снижение коэффициента содержания глюкозы в СМЖ / сыворотке или повышенная концентрация лактата свидетельствует о бактериальном или грибковом менингите, лептоменингеальных метастазах. Интратекальный синтез иммуноглобулина G лучше всего определяется с помощью изоэлектрофокусировки с последующим специфическим окрашиванием. Клеточная морфология (цитологическое окрашивание) должна оцениваться в случае плеоцитоза, лептоменингеальных метастазов или при подозрении на патологическое кровотечение. Неопределяемое компьютерной томографией интратекальное кровотечение должно исследоваться с помощью выявления билирубина в СМЖ.

Введение

Спинномозговая жидкость  — это динамическая, метаболически активная субстанция, которая выполняет множество важных функций. Исследование СМЖ оказывает неоценимую диагностическую помощь при оценке воспалений, инфекционных и неинфекционных заболеваний головного и спинного мозга, его мягких оболочек, а также при не выявляемом при компьютерной томографии (КТ) субарахноидальном кровотечении и при лептоменингеальных метастазах. СМЖ на анализ берется сравнительно просто — при помощи люмбальной пункции. Изменения в составе СМЖ при различных заболеваниях могут быть похожими, что усложняет интерпретацию результатов анализа. Комплексная оценка показателей (определение количества белка, альбумина, иммуноглобулинов, глюкозы, лактата и клеточных изменений, а также наличия специфических антигенов и антител к возбудителям инфекций) повышает точность диагноза.

Целью данного документа является формулировка рекомендаций по применению и толкованию всех этих показателей в различных клинических случаях, а также иллюстрирование того, как различные сочетания этих показателей отображают заболевания нервной системы (табл. 1) [1].

Стратегия исследования

В исследовании Medline используются такие термины, как спинномозговая жидкость, иммуноглобулин G (IgG), иммуноглобулин M (IgM), иммуноглобулин A (IgA) и альбумин. Ключевое слово «спинномозговая жидкость», или «СМЖ», используется в перекрестных ссылках с терминами «глюкоза», «лактат», «цитология», «клетка» в заглавии, исключая слово «ребенок». Поиск информации с упоминанием терминов «спинномозговая жидкость», «диагноз», «электрофорез», «изоэлектрическая фокусировка» осуществлялся в ограниченные сроки: с 1 января 1980 года по 1 января 2005 года — среди материалов с выдержками на английском языке (274 ссылки). Результатом поиска информации с упоминанием терминов «спинномозговая жидкость» и «инфекционный» стали 560 выдержек. По исключении из выборки материалов, которые не касались диагностирования и инфекционных заболеваний центральной нервной системы (например, неинфекционные воспалительные заболевания, вакцинации, общие параметры ЦНС, патофизиология, цитокины и терапия), осталось 60 ссылок. Поиск материалов с упоминанием терминов «спинномозговая жидкость» и «серология» в период с 1 января 1980 года по сегодняшний день дал 35 ссылок за исключением тех, которые не касались темы напрямую. 28 ссылок было найдено при поиске информации с терминами «спинномозговая жидкость» и «бактериальная культура» в период с 1 января 1980 года по сегодняшний день.

Материалы отбирались авторами, ответственными за определенные разделы. Также рассматривались учебники и статьи подходящей тематики, упоминаемые в списках литературы найденных работ.

Американская академия неврологии (ААН) не публиковала руководства по проведению анализов, связанных с ЦНС. Члены специальной комиссии самостоятельно подготовили некоторые материалы для различных разделов такого руководства. Все симптомы были разделены на классы от I до IV, а рекомендации — по уровням от A до C в соответствии со схемой, согласованной с рекомендациями ЕФНС [1]. В случае, когда были выявлены симптомы только IV класса и согласие членов комиссии по этому вопросу не достигалось, комиссия формулировала практические советы [1]. Все положения были отредактированы и объединены в один документ, который редактировался до достижения полного согласия членов комиссии.

Количественный анализ общего содержания белка и альбумина

Гематоэнцефалический барьер — это физический барьер, состоящий из различных анатомических структур. Этот барьер обеспечивает диффузию и фильтрацию макромолекул из крови в СМЖ. Целостность этого барьера и поток СМЖ определяют количество белка в СМЖ [2, 3]. У новорожденных концентрация белка в СМЖ достаточно высока, но снижается в течение первого года жизни и сохраняется низкой в детском возрасте. У взрослых концентрация белка увеличивается с годами [4, 5] (класс I). Коэффициент концентрации альбумина в СМЖ / сыворотке может также использоваться при определении целостности гематоэнцефалического барьера [6]. На Q_alb не влияет интратекальный синтез белка. Этот коэффициент корректируется в зависимости от концентрации альбумина в плазме, а также является неотъемлемой частью формулы интратекального синтеза иммуноглобулина. Независимо от применяемого метода исследования Q_alb используется как исходная величина в различных лабораториях [7, 8]. Тем не менее не существует убедительных данных об эффективности показателя Q_alb в сравнении с общим содержанием белка при определении функционирования гематоэнцефалического барьера у больших групп пациентов.

Для общего содержания белка и коэффициента Q_alb в разных отделах спинного мозга существуют различные показатели концентрации: самая низкая концентрация наблюдается в ликворе желудочков, самая высокая — в поясничном мешке [3, 9]. Существенное снижение Q_alb наблюдалось в первых 0–4 мл и последних 21–24 мл СМЖ, полученной при люмбальной пункции [10] (класс I). На Q_alb также влияет масса тела, пол, наличие дегенеративной патологии в нижней части спины, гипертиреоз, потребление алкоголя (класс II) и курение (класс III) [11–14]. Осанка и физическая активность также могут влиять на уровень белка в СМЖ. Так, его концентрация выше у пациентов, ведущих малоактивный сидячий образ жизни [13] (класс III). Повышенная концентрация белка в СМЖ наблюдается у большинства пациентов с бактериальным (0,4–4,4 г/л), криптококковым (0,3–3,1 г/л), туберкулезным (0,2–1,5 г/л) менингитом и нейроборрелиозом [15–18] (класс II). Концентрация, превышающая 1,5 г/л, — это специфический показатель (99 %). Однако он не чувствителен к бактериальному менингиту (55 %) в сравнении со множеством других воспалительных заболеваний [19] (класс I).

При вирусных нейроинфекциях концентрация белка в СМЖ поднимается не так высоко (обычно < 0,95 г/л) [15] (класс II). Концентрация белка при герпетическом энцефалите не изменяется у половины пациентов в течение первой недели заболевания [20] (класс IV).

Неинфекционными причинами повышения концентрации белка, иногда с повышенным содержанием клеточных элементов, являются субарахноидальное кровоизлияние, васкулит ЦНС и опухоль ЦНС [21] (класс IV). Повышенная концентрация белка при нормальном содержании клеточных элементов в СМЖ (белково-клеточная диссоциация) является показателем острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. Однако уровень белка может быть в норме в первую неделю заболевания [22, 23] (класс IV). Общее содержание белка в СМЖ повышается у 80 % пациентов с лептоменингеальными метастазами в среднем до 1 г/л с большим диапазоном колебания [24] (класс III).

Существуют симптомы I класса, которые подтверждают, что увеличение Q_alb и общего содержания белка в СМЖ сопровождают бактериальный, криптококковый и туберкулезный менингит, а также лептоменингеальные метастазы. Так как установление Q_alb или уровня белка не является специфическим анализом только для исследования СМЖ, сопоставление этих данных с другими показателями повышает специфичность диагностики, как, например, белково-клеточная диссоциация при синдроме Гийена — Барре.

Количественный интратекальный синтез иммуноглобулина

Интратекальный синтез Ig наблюдается при многих, в основном воспалительных, заболеваниях ЦНС (табл. 2). Между Q_alb и коэффициентом содержания IgG в сыворотке и СМЖ существует тесная взаимосвязь, что позволяет вычислить индекс IgG (Q_IgG / Q_alb) [25–27]. Гиперболическая формула Райбера и расширенные индексы иммуноглобулина Оhman’s базируются на демонстрации нелинейных отношений между коэффициентом Q_alb и коэффициентами концентрации IgА, IgG и IgМ в сыворотке ликвора [2, 28, 29]. Для точного выявления интратекального синтеза IgG наиболее показательным является выявление олигоклональных соединений IgG. Такие показатели, как индекс IgG и нелинейные формулы, дают менее точный результат. Однако технически выявление олигоклональных соединений является более сложным анализом, нежели количественные методы. Поэтому рекомендуется не проводить такое исследование у пациентов с подозрением на рассеянный склероз (РС) и с индексом IgG выше 1,1. Опыт показывает, что почти у 100 % таких пациентов интратекально синтезируются олигоклональные соединения IgG (F. Deisenhammer, неопубликованные данные).

В исследованиях, в которых проводили анализ СМЖ у пациентов с РС и с другими неврологическими заболеваниями, более точные данные дают нелинейные формулы [30, 31]. Формулы интратекального синтеза IgA, IgG и IgM позволяют определить различные инфекционные заболевания нервной системы [32, 33] (класс III). Однако в одной из работ утверждалось, что повышенные значения в формуле Райбера не всегда свидетельствуют об интратекальном синтезе IgM. Такое повышение наблюдалось и у пациентов с невоспалительными заболеваниями, без наличия олигоклональных соединений IgМ в СМЖ [34] (класс II). В целом не существует убедительных данных, свидетельствующих о преимуществах количественных анализов синтеза интратекального иммуноглобулина для диагностики неврологических заболеваний. Однако в случае подозрения на РС показания индекса IgG могут применяться для определения интратекального синтеза IgG.

Качественный (олигоклональный) интратекальный синтез иммуноглобулина

Определение наличия интратекального олигоклонального IgG в СМЖ важно с диагностической точки зрения, так как это один из лабораторных критериев, помогающий определить клинический диагноз РС [35]. К тому же этот показатель может быть полезным при диагностике таких предполагаемых аутоиммунных заболеваний ЦНС, как паранеопластические процессы и инфекции ЦНС [36–38].

Применение электрофореза позволяет классифицировать гуморальную реакцию по количеству клонов, продуцирующих антитела (т.е. моноклональная, олигоклональная или поликлональная реакция) (рис. 1). На данный момент устаревшие техники заменяются более чувствительными — изоэлектрической фокусировкой (ИЭФ) и иммунофиксацией [6].

При изоэлектрической фокусировке используется градиент pH для разделения популяций IgG по зарядам. Затем эти группы переносятся на нитроцеллюлозу или другие мембраны перед иммунным окрашиванием с применением иммуноглобулинов нечеловеческого происхождения [39]. Некоторые лаборатории продолжают эффективно использовать метод окрашивания по Сливеру для определения олигоклональных соединений [7].

Так как СМЖ по своей природе является ультрафильтратом плазмы, она содержит иммуноглобулины, пассивно переносимые из плазмы, а также иммуноглобулины, которые синтезируются локально. Таким образом, любой системный паттерн продукции иммуноглобулина в плазме или сыворотке находит свое отражение в СМЖ. Поэтому при проведении анализа СМЖ на олигоклональные соединения обязательно проводится парный анализ крови.

Антителогенез олигоклонального интратекального IgG не является специфическим. В табл. 3 представлен список заболеваний, связанных с олигоклональными соединениями в пропорциональном соотношении [40]. Таким образом, локальный синтез олигоклональных соединений должен оцениваться только в клиническом контексте. В недавно опубликованных рекомендациях по поводу выявления олигоклональных соединений заключается [41]: «Единственным наиболее информативным анализом является качественная оценка IgG в СМЖ. Этот анализ наиболее эффективно проводится при помощи ИЭФ в сочетании с одной из форм иммунологического анализа (блоттинг или фиксация). Этот качественный анализ должен проводиться с применением неконцентрированной СМЖ и одновременно сопоставляться с истечением сыворотки в том же анализируемом образце на смежном участке. Оптимальным является использование одинакового количества IgG из парной сыворотки и СМЖ. Выявленные позитивные и негативные контрольные показатели должны применяться к каждому набору образцов».

Для подозреваемых неинфекционных воспалительных расстройств ЦНС существует симптом I класса в поддержку применения ИЭФ СМЖ, как для определения предрасположенности, так и для диагностического тестирования при установлении диагноза РС. Симптомы II и III класса свидетельствуют в пользу применения ИЭФ СМЖ в качестве дополнительного диагностического анализа при других неинфекционных воспалительных расстройствах ЦНС (табл. 3).

Концентрация глюкозы в СМЖ, коэффициент соотношения глюкозы в СМЖ и сыворотке и лактат

Глюкоза активно транспортируется через гематоэнцефалический барьер, ее содержание в СМЖ прямо пропорционально содержанию в плазме. Поэтому необходимо проводить замеры в СМЖ и крови одновременно. Концентрация глюкозы в СМЖ в норме составляет 50–60 % от значений в сыворотке [21] (класс IV). Патологическим считается соотношение содержания глюкозы в СМЖ и в сыворотке менее чем 0,4–0,5 [42] (класс IV). Уровень глюкозы в СМЖ приходит в соответствие с плазменным уровнем в течение нескольких часов. Поэтому уровень глюкозы в СМЖ фактически может быть выше, чем в плазме в это время. Рекомендуется проводить исследования сразу же после забора СМЖ, так как при хранении СМЖ глюкоза разрушается.

Высокая концентрация глюкозы в СМЖ не имеет какого-либо специфического диагностического значения. И свидетельствует лишь о высоком содержании глюкозы в крови, например, у диабетиков.

Изменение коэффициента соотношения уровня глюкозы в СМЖ и в сыворотке при различных неврологических расстройствах показано в табл. 1.

Важность такого показателя, как уровень лактата в СМЖ, сопоставима с коэффициентом содержания глюкозы в СМЖ и в сыворотке. Содержание лактата в СМЖ никак не зависит от его уровня в крови [43] (класс IV). Нормальным считается уровень < 2,8–3,5 ммоль/л [44] (класс II). Уровень лактата обратно пропорционален коэффициенту содержания глюкозы во всех случаях, кроме заболеваний митохондрий. При этом повышение уровня лактата выявляется раньше, чем снижение концентрации глюкозы.

Снижение коэффициента концентрации глюкозы в СМЖ и в сыворотке и повышение уровня лактата в СМЖ свидетельствует о бактериальных и грибковых инфекциях, лептоменингеальных метастазах.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование необходимо проводить не позднее 2 часов после пункции, желательно в течение 30 минут из-за лизиса эритроцитов и лейкоцитов [45] (класс IV).

Количество лейкоцитов в СМЖ обычно рассчитывается в камере Фукса — Розенталя (объем 3,2 мл). Получаемое количество клеток необходимо разделить на 3, чтобы получить количество для 1 мл. Достаточное количество клеток для цитологического исследования можно получить при помощи цитоцентрифуги, седиментационной камеры Сайка или мембранной фильтрации [46]. Для дифференциации клеток широко применяется окрашивание May — Grunwald — Giemsa. Однако могут также применяться специфические методы, в особенности для выявления злокачественных клеток [47, 48] (класс II).

В нормальном анализе СМЖ могут обнаруживаться лимфоциты, моноциты и иногда эпендимальные клетки.

Повышенное содержание нейтрофильных гранулоцитов наблюдается при бактериальных и острых вирусных инфекциях ЦНС [48, 49] (класс II). В фазе ремиссии наблюдается мононуклеарная трансформация.

При активации лимфоциты могут увеличиваться или становиться клетками плазмы, что свидетельствует о неспецифической воспалительной реакции [48, 50] (класс IV). Оставшиеся моноциты увеличиваются и проявляют вакуоли при активации. Макрофаги являются наиболее сильно активированными моноцитами. Эти формы клеток наблюдаются при большом количестве различных заболеваний.

Эритрофаги появляются по истечении 12–18 часов после кровотечения. Сидерофаги, содержащие гемосидерин, появляются уже через 1–2 дня после кровотечения и могут сохраняться на протяжении нескольких недель. Макрофаги, содержащие гемосидерин (кристаллизованный билирубин), появляются в процессе распада гемоглобина через 2 недели после кровотечения. Они свидетельствуют о субарахноидальном кровоизлиянии [48] (класс IV). Однако спектрофотометрия СМЖ на выявление количества билирубина рекомендуется для подтверждения не выявленного рентгеном подпаутинного (субарахноидального) кровотечения в период до 2 недель после его начала [51].

Липофаги свидетельствуют о разрушении ткани ЦНС. Наличие макрофагов является неспецифическим показателем, проявляющимся при грыже дисков, злокачественной менингеальной инфильтрации, опухоли спинного мозга, травмах головы, инсультах, МС, васкулите, инфекционном и подпаутинном кровотечении [48] (класс IV).

В нормальном состоянии эозинофилы не присутствуют в СМЖ. Присутствие 10 и более эозинофилов в 1 мл, или эозинофилия 10 % от общего количества лейкоцитов в СМЖ, свидетельствует об ограниченном круге заболеваний. Это паразитические инфекции, кокцидиоидомикоз, злокачественные опухоли, реакция на медикаменты и вентрикулоперитонеальное шунтирование [52]. Злокачественные клетки СМЖ свидетельствуют о лептоменингеальных метастазах. Часто получаемые результаты являются ошибочными из-за того, что клетки зоны воспаления принимаются за опухолевые, а также из-за попадания в ликвор для анализа клеток периферической крови [53]. Невыявление злокачественных клеток при цитологическом исследовании СМЖ также случается нередко. Для получения наиболее точных результатов необходимо проводить анализ не менее 10,5 мл жидкости, а также повторить анализ при получении негативного результата. Точность анализа с 50–70 % после первой пункции можно повысить до 85–92 % после повторных анализов [54] (класс III). Последующие пункции не оказывают особого влияния на точность анализа [55, 56] (класс III).

В целом цитологическое исследование является необходимым, так как в большинстве случаев показания для анализа СМЖ включают и возможные заболевания, наличие которых связано с повышенным содержанием различных клеток. Цитологическое окрашивание позволяет выявлять заболевания ЦНС по повышенному содержанию различных клеток.

Исследование СМЖ на инфекции

Существуют малые и средние работы по изучению чувствительности и специфичности тестов на присутствие различных возбудителей инфекций. Однако нет ни одной большой работы, посвященной описанию и оценке эффективности таких анализов в целом. Поэтому нет и надежных данных по таким вопросам, как показания, чувствительность и специфичность микробиологических процедур в целом (например, информации о том, как следует проводить исследования СМЖ при явных инфекциях ЦНС). Существующие положения основываются на клинической практике и теоретическом, правдоподобном описании таких процедур [18, 57, 58].

Существует большое количество методов для выявления антигенов и специфических антител. Выбор метода в основном зависит от типа антигена (табл. 4).

При нейроинфекциях выявление специфических антигенов или антител зависит от клинической картины и результатов анализов СМЖ. Ниже приводится формула расчета относительного интратекального синтеза специфических антител в СМЖ (индекс антител, ИА):

Уровень антител = концентрация антител в СМЖ / концентрация антител в сыворотке.

Уровень IgG = концентрация IgG в СМЖ / концентрация IgG в сыворотке.

ИА = уровень антител / уровень IgG (положительный: > 1,5).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) СМЖ — быстрый и недорогой метод, поэтому он стал неотъемлемым компонентом диагностики. У пациентов с позитивным результатом ПЦР вероятность установления точного диагноза вирусной инфекции ЦНС в 88 раз выше, нежели у пациентов с отрицательным результатом теста. Отрицательный результат ПЦР не позволяет с полной уверенностью установить диагноз (вероятность точного диагноза при вирусной инфекции ЦНС равна 0,1 в таких случаях) [59]. Необходимо отметить, что отрицательный результат этого тестирования может быть неверным, если оно проводится в течение 3 дней после заболевания или в течение 10 дней и более с момента начала симптомов [60, 61].

В целом ПЦР назначается в следующих случаях:

— когда исследование под микроскопом, посев или серология не дали точных результатов;

— когда посев не дает ожидаемого результата, несмотря на клиническую картину инфекционного менингита / менингоэнцефалита;

— пациентам с иммунодефицитом.

Рекомендации и практические советы

Анализ спинномозговой жидкости должен проводиться сразу же после ее забора (в течение часа). При необходимости хранить образцы СМЖ следует при температуре 4–8 °C (краткосрочно) или при –20 °C (длительное время). В образцах СМЖ, которые подверглись хранению, могут быть проанализированы только белковые компоненты и ДНК (при должной подготовке).

Рекомендации уровня B по поводу хранения СМЖ. 12 мл СМЖ должны быть разделены на три стерильных пробирки. Важно, чтобы перед разделением не выпал осадок. Для общих анализов, посева и исследования под микроскопом на наличие бактерий и грибов, тестирования на антитела, ПЦР и выявление антигенов берется 3–4 мл ликвора, который хранится при температуре 4 °C. Больший объем ликвора (10–15 мл) требуется для выявления некоторых патогенов, например Mycobacterium tuberculosis, грибков или паразитов.

Нормы концентрации белка в СМЖ должны соответствовать возрасту пациента (норма выше в неонатальный период и после 60 лет) и месту забора СМЖ (рекомендации уровня B). Точные цифры верхней границы концентрации белка разнятся в зависимости от техники проведения анализа и лаборатории, где он проводится.

Информативность Q_alb выше в сравнении с общим уровнем концентрации белка частично потому, что соотношения более четко определены, а также потому что на этот коэффициент не оказывают влияния изменения содержания других белков в СМЖ (рекомендации уровня B).

Концентрация глюкозы в СМЖ должна соотноситься с ее концентрацией в крови. Поэтому предпочтение отдается коэффициенту соотношения этих параметров. Патологические изменения этого коэффициента или концентрации лактата свидетельствуют о бактериальном или грибковом менингите, лептоменингеальных метастазах (рекомендации уровня B).

Интратекальный синтез IgG может быть измерен с помощью различных количественных методов. Однако для диагностики рассеянного склероза рекомендуется применять один из методов выявления олигоклональных соединений, а не существующие формулы (рекомендации уровня A). У пациентов с заболеваниями, связанными с интратекальным воспалением (например, инфекции ЦНС), также может наблюдаться интратекальный синтез IgА и IgМ, как показывают нелинейные формулы (гиперболическая формула Райбера или расширенные индексы). Применение этих нелинейных формул более желательно, нежели рассмотрение линейных индексов IgА и IgМ (рекомендации уровня B).

Клеточная морфология (цитологическое окрашивание) должна оцениваться в случае плеоцитоза, лептоменингеальных метастазов или при подозрении на патологическое кровотечение (рекомендация уровня B). В случае получения неубедительных результатов цитологического исследования необходимо провести замер билирубина в течение 2 недель после подозреваемого кровотечения.

Для стандартного микробиологического исследовании рекомендуется осадок 3000 / г за 10 минут (рекомендации уровня B). При исследовании необходимо проводить окраску по Граму или метиленовым синим, аурамином O или по Цилю — Нельсону (Mycobacterium tuberculosis), индийской тушью (Cryptococcus). В зависимости от клинической картины может применяться инкубация на ликворе культуры бактерий или грибков. Применять анаэробную культуру рекомендуется в случае подозрения на абсцесс головного мозга. Использование вирусных культур не рекомендуется. Список возбудителей инфекций и их соответствие различным заболеваниям, а также методы их выявления приведены в табл. 4. При интерпретации результатов выявления бактериальных антигенов должны приниматься во внимание исследования под микроскопом и результаты посева. В случае негативных результатов исследования под микроскопом это не рекомендуется. Не рекомендуется ставить диагноз бактериального инфицирования нервной системы, основываясь только на выявлении антигенов (риск заражения).