Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В Украине заболеваемость инсультом составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт.

Высокий процент инвалидизации среди лиц, перенесших инсульт, определил актуальность проблемы нейрореабилитации этой категории больных [3, 7, 11].

Инсульт относится к возрастзависимым заболеваниям и развивается на фоне патологии других органов и систем (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический гепатохолецистит и др.), в связи с этим в системе реабилитации больных, перенесших инсульт, используется комплексный подход, предусматривающий применение препаратов с различными механизмами действия (ноотропные, вазоактивные, нейропротекторные и др.). Особое место в этой системе занимают ноотропные и цитопротекторные препараты [5, 6].

Ноотропы стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, улучшают передачу информации между полушариями, стимулируют метаболические процессы и улучшают церебральный кровоток, обладают выраженной антигипоксической активностью. Наиболее распространенным и изученным среди ноотропных препаратов является пирацетам — 2-оксо-1-пирролидинилацетамид, циклическая производная гамма-аминомасляной кислоты, являющейся центральным тормозным нейромедиатором [2]. Механизм действия пирролидоновых ноотропных препаратов обусловлен влиянием на метаболические, биоэнергетические процессы в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромолекул и активацией синтеза белка. Пирацетам вызывает усиление синтеза фосфолипидов и белка, необходимых для процессов памяти, активирует аденилатциклазу, катализирующую превращение АДФ в АТФ, усиливает утилизацию глюкозы в мозге [8]. Пирацетам ингибирует процессы перекисного окисления липидов, позитивно влияет на металлолигандный гомеостаз. Также препараты группы пирролидинов взаимодействуют с глутаматной системой. Одним из ключевых моментов влияния пирролидинов на NMDA-рецепторный комплекс является их способность изменять ионные токи кальция, калия, натрия, что объясняет факт усиления малыми дозами пирацетама эффекта длительной потенциации, а следовательно, и нейрональной пластичности. Ноотропный эффект пирацетам также реализует посредством холинергических механизмов, вызывая усиление синтеза и выброса ацетилхолина, повышая чувствительность и увеличивая число мускариновых рецепторов и усиливая высокоаффинный захват холина в мозге старых животных [1].

Имеются данные о взаимодействии пирацетама со стероидной системой. Так, при исключении стероидного компонента полностью нивелируется когнитивный эффект пирацетама, напротив, введение альдостерона или кортикостерона усиливает этот эффект. Пирацетам влияет на морфофункциональное состояние эритроцитов (усиливает деформацию мембраны эритроцитов, препятствует прилипанию эритроцитов к эндотелию стенок сосудов), тромбоцитов (снижает агрегацию тромбоцитов, уровень фибриногена и фактора Виллебранда), что приводит к уменьшению вязкости крови [9].

Пирацетам ускоряет восстановление движений за счет более активного включения больного, перенесшего инсульт, в выполнение заданий в ходе восстановительной терапии. Препарат повышает контроль коры большого мозга над субкортикальными структурами, имеет легкий психоанальгетический эффект. Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями у больных инсультом. Препарат повышает интенсивность альфа-ритма в пораженном полушарии и снижает интенсивность тета-ритма в здоровом. Улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию [10].

Таким образом, пирацетам обладает многокомпонентным действием: вазоактивным, антиагрегантным, метаболическим. Быстрый метаболический эффект пирацетама связан с активацией энергетического метаболизма и окислительно-восстановительных процессов. Пролонгированный эффект обусловлен повышением пластичности мозговой ткани за счет увеличения чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам.

К препаратам с широким диапазоном влияния относится и тиотриазолин (морфолиний-3-метил-1,2,3-триазолин-5-тиоацетат), обладающий мембраностабилизирующим, противоишемическим и антиоксидантным свойствами. Тиотриазолин используется в комплексной терапии ишемической болезни сердца, атеросклероза, хронических гепатитов, цирроза печени. Препарат препятствует гибели гепатоцитов, уменьшает степень жировой инфильтрации и распространения центролобулярных некрозов печени, улучшает процессы репаративной регенерации гепатоцитов, нормализует в них липидный, углеводный, белковый и пигментный обмен. Тиотриазолин усиливает компенсаторную активность анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Препарат активирует антиоксидантные системы и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам, препятствует прогрессивному снижению сократительной функции сердца, стабилизирует и уменьшает, соответственно, зоны некроза и ишемии миокарда. Улучшает реологические свойства крови (активация фибринолитической системы).

Многофакторное влияние пирацетама и тиотриазолина на метаболические, биоэнергетические процессы в организме определило целесообразность проведения комплексного анализа влияния препарата Тиоцетам (состоящего из пирацетама и тиотриазолина) производства АО «Галычфарм» на функциональное состояние ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт.

Задачи исследования: дать оценку эффективности курсового приема Тиоцетама на интенсивность реабилитации больных с последствиями ОНМК на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии; определить степень и выраженность действия курсового приема препарата Тиоцетам на параметры церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт.

Материалы и методы исследования

Обследовано 40 больных с последствиями перенесенного ОНМК на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии в возрасте от 50 до 77 лет в восстановительный (от 6 месяцев до 1 года) и резидуальный (от 1 до 3 лет) периоды. У 21 больного очаг поражения локализировался в левом полушарии, у 19 пациентов — в правом. Пациенты принимали Тиоцетам в суточной дозе 3 таблетки, разделенной на три приема (одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 0,2 г пирацетама и 0,05 г тиотриазолина), в течение 21 дня.

В обследованной группе у 33 % больных в анамнезе имелось указание на перенесенный инфаркт миокарда; 15 % пациентов страдали сахарным диабетом 2-го типа легкой и средней степени тяжести, требовавшим в 33 % случаев приема сахароснижающих средств (манинил) в средних терапевтических дозах. 64 % больных страдали от артериальной гипертензии, сопровождающейся умеренным повышением артериального давления (до 170/110 мм рт.ст.), что требовало дополнительного назначения гипотензивных препаратов — монотерапия ингибиторами АПФ (лизиноприл в суточной дозе 5–10 мг).

Для оценки клинической эффективности исследуемого препарата пациентам проводилось комплексное клиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики:

— объективное обследование (неврологический осмотр пациента);

— субъективная и объективная оценка динамики состояния больных до и после лечения;

— оценка моторных функций и бытовой адаптации с использованием теста Бартела;

— исследование церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных отделов магистральных артерий головы и шеи на приборе Logidop-5 (Krazbuhler, Германия);

— нейропсихологическое обследование;

— лабораторные методы обследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови).

Оценка состояния церебральной гемодинамики проводилась на основании результатов анализа показателей линейной систолической скорости кровотока (ЛССК, Ps) и пульсаторного индекса (ПИ, Pi) в каротидном (внутренняя сонная артерия — ВСА, средняя мозговая артерия — СМА) и вертебробазилярном (позвоночная артерия — ПА, задняя мозговая артерия — ЗМА, базилярная артерия — БА) бассейнах.

Анализ влияния курсового приема препарата Тиоцетам на психоэмоциональное состояние больных, перенесших инсульт, проводился на основании нейропсихологического обследования с использованием следующих тестов:

— тест запоминания 10 слов;

— шкала оценки тревожности Спилбергера — Ханина;

— шкала Гамильтона для оценки депрессии;

— геронтологическая шкала депрессивности.

Все полученные данные обработаны с использованием пакетов прикладных программ Microsoft^® Excel 97, Statistica^® for Windows 5,0. Результаты считались достоверными при p < 0,05.

Влияние курсового приема Тиоцетама на интенсивность реабилитации больных с последствиями инсульта на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии

В группе больных с остаточными явлениями инсульта до курсового лечения препаратом Тиоцетам был проведен анализ жалоб и данных неврологического осмотра.

Установлено, что 76 % больных предъявляли жалобы на головные боли, 81 % — на постоянное или периодическое несистемное головокружение, 90 % — на шум в голове, у 93 % пациентов отмечено снижение памяти на текущие события. Согласно данным клинико-неврологического осмотра, у 24 % больных установлена IV степень гемипареза, у 35 % — III степень, у 18 % — ІІ степень, у 23 % — І cтепень. У 55 % пациентов были обнаружены различные варианты нарушения чувствительности по проводниковому типу. 93 % больных имели нарушения черепно-мозговой иннервации разной степени выраженности, у 88 % пациентов констатированы патологические рефлексы орального автоматизма, у 90 % — патологические стопные знаки (симптомы Бабинского, Штрюмпелля, Чаддока).

Комплексная оценка моторики у больных, перенесших ишемический инсульт, производилась на основании индекса активности повседневной жизни Бартела. Среднее значение этого индекса у обследованных больных основной группы до лечения препаратом Тиоцетам составляло 81,19 ± 4,67.

Анализ динамики субъективного состояния больных после курсового приема препарата Тиоцетам свидетельствует об уменьшении количества жалоб у больных и снижении их интенсивности. Так, у 33 % пациентов прекратились головные боли, у 42 % уменьшилась их интенсивность; у 24 % прекратилось головокружение, у 50 % больных выраженность и длительность приступов головокружения снизилась. Субъективно 75 % пациентов отмечают улучшение памяти на текущие события. Следует отметить также некоторый регресс органической неврологической симптоматики: у 45 % больных уменьшилась степень выраженности симптомов орального автоматизма, у 24 % пациентов снизилась степень гемипареза на 1 балл, и у 33 % больных снизился тонус в паретичных конечностях.

Отмечается статистически достоверное увеличение значения индекса активности повседневной жизни Бартела с 81,19 ± 4,67 до 90,05 ± 3,32 (p < 0,01), что свидетельствует об улучшении двигательных функций, социальной и бытовой адаптации пациента.

С учетом различной степени эффективности реабилитационных мероприятий у больных с локализацией ишемического очага в правом (ЛИО в ПП) и левом (ЛИО в ЛП) полушариях был проведен сравнительный анализ динамики среднего значения индекса Бартела у больных с учетом полушарной локализации ишемического очага [6]. У больных с ЛИО в ПП среднее значение индекса Бартела до курсового приема препарата Тиоцетам составляло 76,0 ± 7,88, после лечения Тиоцетамом — 85,00 ± 6,32 (p < 0,05), для больных с ЛИО в ЛП индекс Бартела до и после курсового приема Тиоцетама соответственно составлял 85,91 ± 5,26 и 92,73 ± 2,56 (p < 0,01). Эти данные отражают представление о более выраженном нарушении моторных функций и бытовой адаптации у больных с ЛИО в ПП, однако курсовой прием Тиоцетама в равной степени достоверно увеличивает значение индекса активности повседневной жизни Бартела как у больных с ЛИО в ПП, так и у больных с ЛИО в ЛП.

Таким образом, анализ субъективных и объективных неврологических данных у больных с остаточными явлениями ишемического инсульта после курсового приема Тиоцетама свидетельствует о положительном клинико-реабилитационном эффекте этого препарата.

В табл. 1 представлены результаты динамики показателей психоэмоционального состояния у больных ишемическим инсультом до и после приема препарата Тиоцетам.

Как следует из представленных данных, для больных, перенесших инсульт, характерны следующие изменения психоэмоционального состояния: снижение памяти на текущие события (о котором больные, как правило, высказываются активно), наблюдается повышенный уровень депрессивности, определяемый по различным шкалам, как правило, он соответствует критериям легкой и умеренной степени депрессии, может быть охарактеризован как реактивная депрессивная реакция, при этом наиболее выраженный компонент депрессии — моторная и идеаторная заторможенность, колебания веса тела, нарушения мышления (как правило, в виде возникновения чувства вины), нарушения сна.

На фоне курсового приема препарата Тиоцетам отмечаются статистически достоверные изменения психоэмоционального состояния больных, характеризующиеся улучшением мнестических функций по данным динамики теста запоминания 10 слов (до лечения — 66,6 ± 3,71, после — 71,6 ± 4,41 %), снижением уровня депрессивности, выраженного баллами геронтологической шкалы депрессивности, с 12,89 ± 1,90 до 10,11 ± 1,61. У больных с ишемическим инсультом наблюдается снижение уровня депрессивности с 17,58 ± 1,87 до 11,42 ± 1,09, оцененного суммарным баллом шкалы депрессии Гамильтона. Кластерный анализ динамики показателей шкалы Гамильтона свидетельствует о статистически достоверном снижении балльного значения всех кластеров: кластера тревожности с 2,63 ± 0,38 до 4,49 ± 1,93, кластера заторможенности, характеризующего апатический компонент депрессии, с 7,16 ± 0,63 до 6,21 ± 0,60, кластера нарушений идеаторной сферы с 2,36 ± 0,48 до 0,84 ± 0,29, кластера динамики веса тела с 0,79 ± 0,19 до 0,32 ± 0,11, кластера, характеризующего состояние функции сна, с 2,47 ± 0,43 до 1,37 ± 0,33. Кроме кластера, характеризующего суточную ритмику депрессивного состояния, отмечается статистически недостоверное снижения балльного значения этого кластера с 1,00 ± 0,22 до 0,68 ± 0,15. Под влиянием Тиоцетама у больных, перенесших инсульт, отмечается положительная динамика суммарного балла шкалы тревожности Спилбергера — Ханина.

Результаты анализа динамики показателей психоэмоционального состояния у больных, перенесших инсульт, под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам с учетом полушарной локализации очага поражения показали наличие полушарных особенностей влияния этого препарата (табл. 2).

Как следует из табл. 2, у больных с ЛИО в ЛП отмечается более низкий фоновый уровень памяти, оцененный по результатам теста запоминания 10 слов (63,00 ± 5,19 %) по сравнению с больными с локализацией очага в правом полушарии (69,2 ± 5,23 %); вероятно, эти данные отражают наличие определенного компонента сенсорной (амнестической) афазии у больных с ЛИО в ЛП. Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам констатируется статистически достоверное повышение этого показателя, причем как у больных с ЛИО в ЛП, так и у больных с ЛИО в ПП практически в равной степени (соответственно 68,00 ± 6,57 и 74,10 ± 6,08 %).

Анализ уровня депресивности у больных ишемическим инсультом с учетом полушарной локализации ишемического очага показал, что у пациентов с ЛИО в ПП отмечается более высокий уровень депрессивности как по данным геронтологической шкалы депрессивности, так по шкале депрессивности Гамильтона (14,20 ± 2,62 и 20,40 ± 2,95 соответственно) по сравнению с больными с ЛИО в ЛП (11,25 ± 2,84 и 14,44 ± 1,83 соответственно), что соответствует данным других исследователей в отношении различий психоэмоционального состояния у больных с ЛИО в правом и левом полушариях головного мозга: пациенты с ЛИО в ПП более депрессивны, более резистентны к реабилитационным мероприятиям. На фоне курсового приема Тиоцетама у больных с ЛИО в ПП статистически достоверно редуцируется уровень депрессивности, оцененный как по геронтологической шкале депрессивности, так и по шкале Гамильтона (11,60 ± 2,29 и 11,80 ± 1,51 соответственно), по сравнению с пациентами с ЛИО в ЛП, у которых редукция уровня депрессивности является статистически недостоверной (10,56 ± 2,38 и 11,00 ± 1,68 соответственно). Кластерный анализ шкалы Гамильтона у больных с ЛИО в ПП также показывает статистически достоверное снижение балльного значения всех кластеров по сравнению с больными с ЛИО в ЛП (статистически достоверно снижаются значения кластера тревожности и кластера, характеризующего нарушения идеаторной сферы). Для пациентов с ЛИО в ПП также характерно более высокое по сравнению с больными с ЛИО в ЛП фоновое значение уровня тревожности, оцененное по шкале Спилбергера — Ханина (50,10 ± 2,28 и 45,11 ± 3,30 соответственно). Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам отмечается редукция значения этого показателя у больных с ЛИО в ПП, тогда как у пациентов с ЛИО в ЛП значение этого параметра психоэмоционального состояния остается практически без изменений (46,50 ± 2,71 и 45,00 ± 2,58 соответственно).

Таким образом, под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам у больных, перенесших инсульт, наблюдается выраженная положительная динамика психоэмоционального состояния; при этом у пациентов с ЛИО в ПП по сравнению с больными с ЛИО в ЛП происходит более выраженная редукция уровня депрессии и тревожности под влиянием приема Тиоцетама на фоне одинаковой степени активизации мнестических функций.

Влияние курсового приема Тиоцетама на состояние церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт

С учетом того, что основной причиной развития ишемического инсульта является нарушение кровообращения в магистральных артериях головы [4], важно было оценить влияние курсового приема препарата Тиоцетам на основные гемодинамические показатели экстра- и интракраниальных отделов церебральных сосудов.

Данные о динамике гемодинамических показателей в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов (ВББ) пораженной и интактной сторон под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам представлены в табл. 3.

Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам выявлено статистически достоверное снижение пульсаторного индекса в контрлатеральной очагу поражения СМА с 1,43 ± 0,24 до 0,99 ± 0,07. Отмечается статистически достоверное увеличение ЛССК в контрлатеральной очагу поражения ВСА с 65,76 ± 4,83 до 77,2 ± 9,61 см/с и в БА — с 41,57 ± 3,29 до 47,13 ± 3,17), Тиоцетам вызывает менее выраженное уменьшение пульсаторного индекса в ипсилатеральной очагу поражения ВСА (до лечения — 1,79 ± 0,23, после — 1,51 ± 0,12), ЗМА (до лечения — 1,15 ± 0,09, после — 1,06 ± 0,06) и увеличение значения этого индекса для ипсилатеральной очагу поражения ПА (до лечения — 1,13 ± 0,06, после — 1,21 ± 0,11).

Анализ изменения показателей гемодинамики в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов под влиянием приема Тиоцетама у лиц, перенесших инсульт, с учетом полушарной локализации очага ишемии показал наличие полушарных особенностей этого влияния.

В табл. 4 представлены данные динамики гемодинамических показателей в сосудах каротидного вертебробазилярного бассейнов у больных с локализацией очага ишемии в правом полушарии.

Согласно этим данным, у больных с ЛИО в ПП отмечено снижение фоновых значений ЛССК в сосудах каротидного бассейна ипсилатеральной очагу поражения стороны по сравнению с уровнем ЛССК в сосудах каротидного бассейна интактного полушария на фоне некоторого увеличения показателей ЛССК в сосудах ВББ правого полушария по сравнению со значениями ЛССК в сосудах ВББ слева.

Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам отмечается увеличение значения ЛССК в базилярной артерии с 39,71 ± 3,96 до 44,60 ± 4,09 см/с и снижение значения ПИ для контрлатеральной очагу поражения внутренней сонной артерии.

У больных ишемическим инсультом Тиоцетам вызывает также некоторое увеличение ЛССК в правой ВСА, СМА. Под влиянием Тиоцетама снижается показатель ПИ во всех сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов, кроме БА, в которой отмечено незначительное увеличение ПИ.

Данные об изменении гемодинамических параметров в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов у больных, перенесших инсульт, при ЛИО в ЛП представлены в табл. 5. Обращают на себя внимание более высокие фоновые значения ЛССК в обеих СМА и ЗМА у пациентов с ЛИО в ЛП по сравнению с уровнем ЛССК у больных с ЛИО в ПП.

Динамика гемодинамических показателей в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов у больных с ЛИО в ЛП под влиянием приема Тиоцетама свидетельствует о статистически достоверном увеличении значения ЛССК в контрлатеральной очагу поражения ВСА с 64,55 ± 5,83 до 80,39 ± 13,52 см/с и уменьшении значения пульсаторного индекса в этой же артерии с 2,05 ± 0,41 до 1,59 ± 0,19. У больных, перенесших инсульт, Тиоцетам несколько снижает ЛССК в ипсилатеральной очагу поражения ВСА, увеличивает ЛССК в ипсилатеральной очагу поражения позвоночной артерии и базиллярной артерии.

Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам у больных с ЛИО в ЛП отмечается некоторое снижение показателей ПИ в правой СМА, левой ЗМА, и увеличение ЛССК в ипсилатеральной очагу поражения СМА, контрлатеральной очагу поражения ПА.

Исходя из всего вышесказанного, можно отметить, что курсовой прием Тиоцетама вызывает статистически достоверные положительные изменения гемодинамики в отдельных сосудах каротидного бассейна как у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии, так и у больных с ЛИО в ЛП.

Курсовой прием Тиоцетама только у больных с ЛИО в ПП положительно влияет на динамику гемодинамических показателей в сосудах ВББ, что в определенной мере свидетельствует о полушарных особенностях мобилизации гемодинамического резерва ВББ при наличии очага поражения в бассейне кровоснабжения СМА.

Подводя итог, следует отметить, что анализ влияния препарата Тиоцетам на общее состояние психоэмоциональных показателей и церебральную гемодинамику у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о том, что Тиоцетам улучшает общее самочувствие, уменьшает выраженность жалоб, повышает двигательную активность, оказывает положительное влияние на эмоциональную и мнестическую функции, улучшает церебральное кровообращение, преимущественно в сосудах каротидного бассейна. Следует отметить, что комбинация в одной таблетке двух цитопротекторов более эффективна и важна для реабилитации больных пожилого возраста, так как для комплексной реабилитации инсульта требуются препараты, сочетающие в себе ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, цитопротекторные свойства.

Выводы

1. У больных, перенесших инсульт в бассейне средней мозговой артерии на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, курсовой прием Тиоцетама улучшает субъективное состояние, повышает двигательную активность (по данным динамики значения индекса активности повседневной жизни Бартела), снижает мышечный тонус.

2. Курсовой прием Тиоцетама у больных, перенесших инсульт на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, оказывает корригирующее влияние на психоэмоциональное состояние, улучшает мнестические функции, активизирует логопедическую реабилитацию, значительно снижает уровень депрессивности и тревожности, причем в большей степени у больных с локализацией очага поражения в правой гемисфере.

3. У больных с локализацией очага поражения в правом и левом полушариях головного мозга курсовой прием препарата Тиоцетам улучшает состояние церебральной гемодинамики в сосудах каротидного бассейна, у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии отмечается положительное влияние курсового приема препарата Тиоцетам и на гемодинамику в вертебробазилярном бассейне.

4. Комплексный анализ влияния Тиоцетама на психоэмоциональное состояние, память, двигательную активность, церебральную гемодинамику дает основание рекомендовать применение этого препарата в комплексной реабилитации больных, перенесших инсульт.