Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007
Вернуться к номеру
Экзантема — ахиллесова пята в детской инфектологии
Авторы: Н.П. СКОРОДУМОВА,
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Версия для печати
Резюме
Обследована группа детей с токсико-аллергическими дерматитами. По данным проведеного исследования выявлены наиболее частые причины аллергических реакций у детей, включая лекарственную аллергию. Представлены клинические особенности синдромов Стивенса — Джонсона и Лайелла у детей. Высказано предложение о целесообразности тщательного иммунологического обследования и обязательного диспансерного наблюдения этой категории больных
Ключевые слова
синдромы Стивенса — Джонсона и Лайелла, дети, причины, диагностика
Dosis sola facit venenum.
Парацельс
Мировая история развития медицины свидетельствует о том, что заболевания, сопровождающиеся экзантемой, в детской инфектологии были и остаются наиболее сложными в диагностическом поиске врача. Когда в 1963 году в Стокгольм была завезена натуральная оспа, ведущие медики двадцатого века смогли поставить диагноз только на 38-й день! А ведь натуральную оспу отличают веками сохранившиеся клинические симптомы, позволяющие с большой достоверностью диагностировать это страшное заболевание. К сожалению, в настоящее время все чаще возникают трудности в диагностике классических детских экзантем (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа) в связи с ростом количества токсико-аллергических дерматитов, особенно тяжелых форм в виде синдромов Стивенса — Джонсона и Лайелла.
Токсико-аллергические дерматиты занимают ведущее место в педиатрии в связи:
— с большой распространенностью (на их долю приходится 70 % регистрируемых случаев аллергических заболеваний);
— с тенденцией к более тяжелому течению;
— с развитием ДВС-синдрома с массивным кровотечением;
— с необходимостью оказания реанимационной помощи детям в связи обширным поражением кожи и слизистых, вовлечением в процесс паренхиматозных органов и развитием тяжелой интоксикации;
— с частотой развития отека гортани и необходимостью интубации детей для спасения их жизни;
— с сложностью, порой невозможностью определения этиологического фактора, а в некоторых случаях сочетанием нескольких провоцирующих факторов у одного больного.
Трудности в трактовке экзантемы в детской инфектологии обусловлены еще и тем обстоятельством, что сыпь как проявление основного заболевания встречается достаточно часто не только при классических экзантемах, но и при целом ряде инфекций, получивших в последнее время широкое распространение (иерсиниоз, листериоз, инфекционный мононуклеоз, стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом, гельминтозы, цитомегаловирусная инфекция и др.). Усложняет диагностику и тот факт, что лекарственные препараты не являются полноценными антигенами — это гаптены, способные в соединении с белками организма приобрести антигенные свойства. Все это нарушает формирование, распространение, характер экзантем, которые ранее были понятны, предсказуемы и, в случае схожести, назывались не иначе как кореподобная, скарлатиноподобная сыпь. Кроме того, у одного и того же больного нередко можно наблюдать одновременно несколько разновидностей сыпи, что вызывает трудности в трактовке основного заболевания. Ведь лекарственная аллергия — «болезнь в болезни», она подчас более опасна, нежели основная патология.
Подавляющее большинство авторов и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что, согласно классификации аллергических реакций, основанной на различных патофизиологических и тканевых механизмах (Gell и Coombs, 1964), токсико-аллергические дерматиты при различных инфекционных заболеваниях, скорее всего, относятся к так называемому иммунокомплексному (3-му) типу реакций. В его механизме играют роль иммунные комплексы (ИК), образованные антителами, в основном преципитинами, и растворимыми антигенами, активация комплемента [3, 7]. Этот тип реакций имеет место при сывороточной болезни и тяжелых токсико-аллергических дерматитах различной этиологии (рис. 1, 2). О ведущей роли иммунной системы в развитии подобных состояний наглядно свидетельствует смерть ребенка от сепсиса (на фоне памперсного дерматита), у которого основным патолого-анатомическим диагнозом был тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием Т- и В-клеток.
/ST62/Untitled-1.jpg)
Ранняя и, что немаловажно, быстрая диагностика и дифференциальная диагностика лекарственной аллергии основана главным образом на анализе клинических проявлений, подробном сборе анамнеза заболевания и жизни и в меньшей степени лабораторных показателей. Дело в том, что серьезные иммунологические исследования, в которых нуждается эта категория больных, требуют существенных финансовых затрат и времени. В то время как больные с токсико-аллергическими дерматитами часто нуждаются в оказании немедленной реанимационной помощи.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 212 детей в возрасте от одного месяца до 16 лет, которые были госпитализированы в клинику ГКБ № 1 г. Донецка за последние 7 лет с предварительными диагнозами: отравление различными препаратами, корь, краснуха, скарлатина, иерсиниоз, токсико-аллергический дерматит (187), синдромы Стивенса — Джонсона (14) и Лайелла (11). Дети в возрасте от одного месяца до 3 лет составили 64,6 %, 3–7 лет — 21 %, с 7 до 10 лет — единичные случаи, и с 10 до 16 лет — 14,4 %. Преобладали мальчики — 61 %. В процессе наблюдения диагнозы (корь, краснуха, скарлатина, иерсиниоз) были сняты и изменения на коже расценены как проявления аллергии. У 8 детей дерматит сочетался с отеком Квинке и у 5 были проявления васкулита. У подавляющего большинства детей токсико-аллергический дерматит развился на фоне ОРВИ (78,2 %), а также ангины, пневмонии и даже вирусного гепатита (у одного больного). Всем детям проводился клинический анализ крови, мочи и при необходимости различные дополнительные методы обследования: биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов, иммунологическое обследование.
Результаты и обсуждение
В последние годы аллергические реакции на медикаменты стали развиваться при введении практически любого лекарственного препарата, включая даже кортикостероиды (А.А. Студеникин). Нам удалось установить причины медикаментозной аллергии более чем у половины детей (табл. 1).
/ST62/Untitled-2.gif)
Единичные случаи аллергии отмечались после применения бисептола, мукалтина, альбуцида, витаминов группы В, единичными были памперсные дерматиты (с последующим развитием сепсиса и летальным исходом в одном из наблюдений (рис. 3). У остальных детей установить причину не удалось ввиду недостаточно собранного анамнеза и, что особенно настораживает, из-за большого количества одновременно применяемых лекарственных препаратов. Последнее обстоятельство имеет научное объяснение. Доказано, что большое значение в формировании тяжелых аллергодерматозов играет патология гепатобилиарной системы, особенно выраженные нарушения ацетилирования лекарственных препаратов и ксенобиотиков, а также врожденный дефект их метаболизма (так называемый ацетиляторный фенотип), при котором у детей наиболее часто возникают тяжелые токсико-аллергические реакции [2].
Мнение ряда авторов [1, 3, 4] о решающей роли в возникновении токсико-аллергических дерматитов сенсибилизации организма к антигенам различной природы нашли отражение и в наших наблюдениях: частые ОРВИ, хронический бронхит и тонзиллит — 20 %, экссудативный диатез — 23 %, дисбактериоз — 15 %, искусственное вскармливание — 36 %, врожденный или приобретенный иммунодефицит и эндокринные нарушения — 2,5 %, аллергия на некоторые пищевые продукты — 3,5 %. В приведенных данных обращают на себя внимание частота поражения ЛОР-органов и респираторного тракта с ранней хронизацией процесса и частота искусственного вскармливания. Эти данные полностью совпадают с литературными, в которых подчеркивается, что ОРВИ являются значимыми факторами риска, при которых снижается иммунная толерантность, увеличивается продукция IgЕ, количество эозинофилов в крови и скорость их миграции в шоковый орган, что определяет темпы манифестации тяжелых форм аллергических поражений кожи [2].
/ST62/Untitled-3.jpg)
Ведущими клиническими симптомами, позволяющими диагностировать синдром Стивенса — Джонсона, были: появление полиморфной сыпи (пятна, папулы, везикулы) преимущественно на тыльных поверхностях кистей и стоп, склонной к слиянию. Цветовая гамма элементов сыпи была с преобладанием различных оттенков багрово-фиолетового цвета, особенно в стадии их редукции. Обязательным было поражение слизистых оболочек ротовой полости, глаз, реже гениталий, с образованием обширных эрозий, грубых кровоточащих корочек, струпов (рис. 4). У двух больных процесс распространился на гортань с развитием клинических признаков ложного крупа. Описанные симптомы сочетались с высокой и стойкой лихорадкой, выраженной интоксикацией (вплоть до развития бреда, сопорозного состояния). У подавляющего большинства детей развивался язвенно-некротический стоматит. М.В. Коновалов и соавт. [1] описывает развитие ДВС-синдрома с массивным кровотечением. В нашем наблюдении лишь у одного ребенка, поступившего в клинику с синдромом Стивенса — Джонсона, развился ДВС-синдром, который был достаточно быстро купирован.
Опорными симптомами для постановки синдрома Лайелла были: появление сыпи эритематозно-папулезного характера, которая затем превращалась в пузыри крупных размеров (до размера ладони) с дряблой морщинистой поверхностью и тонкими стенками (рис. 5). Через 1–2 дня, а иногда в течение нескольких часов пузыри вскрывались, обнажая эрозированную поверхность («обваренная кожа») (рис. 6). При гистологическом исследовании обнаруживаются все стадии эпидермальной реакции — от легкого отека до некроза и вплоть до некролиза всего эпидермиса [5]. Это сочетается с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и в ряде случаев увеличением печени и активности трансаминаз. Больные часто возбуждены, агрессивны из-за выраженного болевого синдрома. Первое место среди лекарств, которые вызывают токсический эпидермальный некролиз, принадлежит сульфаниламидам [5]. Сегодня, когда применение сульфаниламидов у детей при инфекционных заболеваниях ограничено, причиной синдрома Лайелла все чаще являются антибиотики, мази.
К особенностям течения синдрома Лайелла в настоящее время следует отнести развитие обострений с возвратом симптомов заболевания. Казалось бы, найден и устранен аллерген, достигнута положительная динамика заболевания. Но через 5–7 дней после начатого лечения на фоне уменьшения интоксикации, нормализации температуры, начавшейся эпителизации эрозированных поверхностей рядом появляются новые буллы. Вероятно, причина подобной аутоагрессии кроется в извращенной реакции иммунной системы в ответ на продукты распада тканей, потерю белка и сенсибилизацию, так сказать, доморощенными аллергенами [3]. Такие больные требуют детального иммунологического обследования и соответствующей коррекции терапии.
Средний койко-день у больных с синдромами Стивенса — Джонсона и Лайелла составил 18,5 дня. Обращает на себя внимание, что длительность пребывания детей с токсико-аллергическими дерматитами в больнице была тоже достаточно большой, средний койко-день — 12,3. Если учесть, что у подавляющего большинства этих детей дерматит развился на фоне ОРВИ, очевидно, что столь длительное пребывание на койке было обусловлено тяжестью течения и медленными процессами регенерации у больных с токсико-аллергическими дерматитами.
/ST62/Untitled-4.jpg)
Все наблюдаемые нами дети (кроме ребенка с сепсисом) выздоровели и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии с минимальными остаточными явлениями. К ним следует отнести относительную астенизацию, пигментацию на месте булл и участков некроза, ранимость слизистых оболочек полости рта и конъюнктивы глаз. Успех в лечении этой категории больных не должен успокаивать и вселять надежду, что так будет всегда. Возросшее число мощных аллергенов, увеличивающееся количество детей с иммунодефицитом, быстрота развития и крайняя тяжесть течения токсико-аллергических дерматитов (правильнее сказать, инфекционно-токсико-аллергических) с развитием угрожающих жизни синдромов (ДВС, ИТШ и др.) — все это ставит синдромы Стивенса — Джонсона и Лайелла в разряд наиболее тяжелых и непредсказуемых состояний у детей, требующих досконального знания клиники, причин, способствующих их развитию, и оказания неотложной помощи. Таким образом, возникает необходимость разработки схемы диспансеризации этой категории больных.
Выводы
1. Выражение «Primum ne noceas!» («Не навреди!») должно стать основным правилом при лечении детей с различной инфекционной патологией.
2. Ведущая роль в сенсибилизации организма ребенка принадлежит ЛОР-патологии и болезням респираторного тракта, искусственному вскармливанию и пищевой аллергии.
3. Чаще аллергические реакции у детей развиваются на фоне применения нафтизина, антибиотиков, церукала, панадола, парацетамола и мазей.
4. Негладкое течение синдрома Лайелла в виде обострений свидетельствует о тяжелом угнетении иммунной системы, что диктует необходимость разработки схем иммунокоррекции для этой категории больных.
5. Возросшее число мощных аллергенов, иммунодефицитных состояний (врожденных и приобретенных), быстрота развития и крайняя тяжесть течения требуют досконального знания клиники, разработки новых схем оказания неотложной помощи и последующей реабилитации этой категории больных.
6. Медицина третьего тысячелетия — генетическая медицина. Мы стоим на пороге разработки прогрессивных технологий раннего выявления генетической предрасположенности к аллергии и применение агрессивных профилактических алгоритмов, что, несомненно, улучшит качество диагностики, лечения и качество жизни больных.
Список литературы
1. Адо А.Д. Частная аллергология. — М.: Медицина, 1976. — 512 с.
2. Выставкина Г.В., Харламова Ф.С., Оксамитная Л.М. и соавт. Синдром Стивенса — Джонсона как проявление генерализованной микоплазменной инфекции у детей // Детские инфекции. — 2005. — № 2. — С. 67-80.
3. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2003. — 604 с.
4. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. — К.: Книга плюс, 2004. — 368 с.
5. Маждракова Г., Попхристова П. Лекарственная болезнь. — София: Медицина и физкультура, 1973. — 605 с.
6. Скородумова Н.П. Диференційний діагноз інфекційних та алергічних уражень шкіри у дітей // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Актуальні проблеми тяжких дерматозів та інфекцій, які передаються статевим шляхом». — Донецьк, 27–28 травня, 2004 р.
7. Чернушенко Е.Ф. Диагностика лекарственной аллергии // Лабораторная диагностика. — 2004. — № 3. — С. 68-72.