Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Заболевания сердечно-сосудистой системы на протяжении последних десятилетий прочно занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности как во всем мире, так и в Украине. В настоящее время большие надежды на снижение высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний связываются с применением статинов — препаратов, ингибирующих синтез холестерина в печени, уменьшающих его содержание в крови и замедляющих развитие атеросклероза. Внедрение статинов у нас в стране приобретает все более широкую методическую основу, учитывающую современные достижения доказательной медицины.

В соответствии с современными взглядами к факторам, ускоряющим развитие атеросклероза, отнесены: принадлежность к мужскому полу, курение, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, а также изменение соотношения фракций холестерина (ХС) в крови за счет повышения ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижения ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

Основой лечения гиперлипидемии должны быть диетические мероприятия, рекомендуемый образ жизни и коррекция факторов риска (таких как артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет). Во всех рекомендациях не умаляется значение физической активности и кардиопротективной диеты, направленной на сокращение потребления жиров животного происхождения и холестерина, однако приоритеты в лечении больных отданы длительной гиполипидемической терапии статинами. Лишь при их применении возможно снижение атерогенного ХС ЛПНП более чем на 25 % от исходного уровня, при котором начинает проявляться линейная зависимость между снижением холестерина, заболеваемостью и смертностью от ИБС.

Статины (или ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) были созданы в середине 70-х годов прошлого столетия, но в клиническую практику они были внедрены только в середине 80-х после тщательного изучения свойств этих препаратов. На сегодняшний день они закономерно стали одними из самых продаваемых лекарств в мире. К настоящему времени накоплен большой опыт применения статинов в клинической практике. Чуть более 10 лет назад, в 1994 году, закончилось первое исследование 4S, после которого стало ясно, что статины реально могут увеличивать продолжительность жизни больных с коронарным атеросклерозом. Тогда анализировались результаты наблюдения за 4444 пациентами (мужчины и женщины в возрасте от 35 до 70 лет), страдающими ИБС, у которых уровень общего холестерина (ОХС) на фоне гиполипидемической диеты колебался от 5,5 до 8 ммоль/л. Пациенты были рандомизированы на группы плацебо и симвастатина в стартовой дозе 20 мг/сут. Дозу симвастатина корректировали через 12 недель и 6 месяцев, и у некоторых больных она была увеличена до 40 мг/сут. Наблюдение за больными продолжалось в среднем 5,4 года. Главным результатом исследования стало высокодостоверное снижение риска общей смерти на 30 % и сердечно-сосудистой смерти на 42 %.

В последнее время были открыты так называемые плейотропные, или дополнительные, эффекты статинов, позволяющие говорить о терапевтическом каскаде применения этих препаратов (рис. 1).

На сегодняшний день в рандомизированных контролируемых многоцентровых исследованиях обследовано более 100 000 больных, которые наблюдались до 10 лет, и доказана эффективность различных статинов при первичной и вторичной профилактике ИБС, при остром коронарном синдроме (ОКС), стабильной стенокардии, в том числе и у больных старше 70 лет, а также при других заболеваниях, сочетающихся с развитием атеросклероза (при артериальной гипертензии, сахарном диабете и др.). Создано много новых препаратов, относящихся к этому классу лекарственных средств.

Каковы же целевые уровни липидов, достижение которых является необходимым условием эффективной липидоснижающей терапии? Международные кардиологические организации в 2001–2003 годах разработали рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике.

В этих рекомендациях наиболее низкие целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности установлены для больных ИБС и для лиц, имеющих ее эквиваленты — атеросклероз сонных артерий, периферических сосудов, сахарный диабет II типа.

Сравнительно недавно, в 2004 году, экспертами Национальной образовательной программы по холестерину США было предложено снизить целевой уровень ХС ЛПНП для больных ИБС и ее эквивалентами до 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

В настоящее время к статинам предъявляются большие требования. Кроме высокой эффективности необходимы и доказательства безопасности этих лекарственных средств, особенно после того, как выяснилось, что применение одного из ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы церивастатина связано с повышенным (в сравнении с другими препаратами этой группы) риском развития рабдомиолиза.

Метаанализ 164 краткосрочных клинических исследований показал, что снижение уровня ХС ЛПНП на фоне терапии 10 мг оригинального аторвастатина сопоставимо с эффективностью 40 мг ловастатина или симвастатина и в среднем составляет 35 %. В свою очередь 20 мг аторвастатина соответствует по эффективности 80 мг ловастатина или симвастатина, которые приводят к уменьшению концентрации ХС ЛПНП приблизительно на 45 %.

В крупном многоцентровом проспективном англо-скандинавском исследовании 19 342 больных артериальной гипертензией высокого и крайне высокого риска без ИБС (ASCOT-LLA) показано, что снижение ХС ЛПНП на 29 % на фоне терапии оригинальным аторвастатином в дозе 10 мг/сут. приводит к уменьшению частоты фатального и нефатального инсульта на 27 % (p = 0,024), сердечно-сосудистых осложнений на 21 % (p = 0,0005) и коронарных событий на 29 % (p = 0,0005). Следовательно, снижение уровня ХС ЛПНП на 1 % влечет за собой уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 1 %.

Кроме того, на примере пациентов со стабильной стенокардией исследование эффективности малых и больших доз аторвастатина (TNT) показало, что снижение уровня ХС ЛПНП ниже целевых значений при приеме 80 мг аторвастатина (до 77 мг/дл против 100 мг/дл на фоне 10 мг препарата) сопровождается дополнительным уменьшением риска коронарных событий на 22 % (относительный риск — 0,78, p < 0,001).

Преимущества агрессивной терапии статинами у пациентов высокого риска подтверждает исследование PROVE IT, в котором эффективность больших доз аторвастатина (80 мг/сут.) сравнивали со стандартной гиполипидемической терапией правастатином (40 мг/сут.) у больных с острым коронарным синдромом. Снижение ХС ЛПНП до 62 мг/дл на фоне приема аторвастатина уменьшает частоту сердечно-сосудистых осложнений на 16 % (p < 0,005). Эти изменения служат дополнением к уже установленному в исследованиях WOSCOPS, CARE, LIPID факту уменьшения коронарных событий в среднем на 27 % у больных, достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне терапии правастатином.

Объяснение клинико-эпидемиологическим данным дало исследование REVERSAL, в котором на ангиографическом материале показана способность интенсивной гиполипидемической терапии (аторвастатин 80 мг/сут.) сдерживать прогрессию коронарного атеросклероза за счет стабилизации атеросклеротической бляшки. Суммируя результаты последних крупных многоцентровых исследований, посвященных эффективности статинов при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, следует подчеркнуть, что в процессе лечения пациентов высокого и крайне высокого риска оправданным является достижение максимально низкого уровня ХС ЛПНП (менее 70 мг/дл). К этой категории больных следует отнести пациентов с доказанной ИБС и ее эквивалентами, такими как сахарный диабет, атеросклероз сонных и периферических артерий, аневризматическое расширение аорты.

Гиполипидемическая терапия большими дозами аторвастатина, как показывают исследования TNT, PROVE IT, сопровождалась более частым (в 2–3 раза) повышением печеночных трансаминаз по сравнению с терапевтическими дозами препарата. Однако клинически значимых нежелательных побочных явлений в процессе этой терапии выявлено не было, что подтверждает безопасность терапии аторвастатином даже в больших дозах.

Также статины показаны как средства вторичной профилактики при уже имеющейся ИБС (включая стенокардию и перенесенный инфаркт миокарда), облитерирующих заболеваниях периферических сосудов и при перенесенном инсульте.

Учитывая возможные тяжелые последствия неправильной тактики гиполипидемической терапии, необходимо помнить о противопоказаниях к назначению аторвастатина, а также случаях, требующих особой осторожности. К абсолютным противопоказаниям относятся активные заболевания печени (при стойком повышении печеночных ферментов), беременность и кормление грудью. Особая осторожность требуется при терапии пациентов с заболеванием печени в анамнезе или часто принимающих алкоголь. У пациентов с гипотиреозом перед назначением аторвастатина должно быть проведено адекватное соответствующее лечение. Не следует применять аторвастатин при порфирии. У пациентов 10–17 лет клинический опыт назначения аторвастатина недостаточен, особенно в дозах, превышающих 20 мг в сутки.

Итак, аторвастатин является препаратом первого выбора для лечения гиперлипидемии, ИБС, в том числе у больных сахарным диабетом и острым коронарным синдромом (в восстановительном периоде). К преимуществам аторвастатина можно отнести:

— оптимальное соотношение эффективности и безопасности;

— гибкий режим дозирования с большим диапазоном доз (от 10 до 80 мг), принимаемых один раз в сутки;

— богатый опыт практического применения и широкую доказательную базу.

В настоящее время во всем мире наряду с оригинальными статинами появились и так называемые воспроизведенные препараты, или генерики. Одним из доступных в Украине генериков аторвастатина является Тулип производства лидирующей европейской генерической компании Sandoz. Показания к применению Тулипа могут распространяться на все состояния с высоким риском развития осложнения коронарной болезни сердца независимо от пола, возраста, сопутствующего лечения, а также уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Тулип принимают внутрь в любое время суток независимо от приема пищи. Начальная доза — 10 мг однократно, максимальная суточная доза — 80 мг. С 2006 года в Украину поступает две дозировки препарата — 10 и 20 мг № 30.

Итак, в настоящее время большие надежды на снижение высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний связываются с применением статинов. Однако на практике статины получают далеко не все пациенты, которым показаны эти препараты, к тому же нередко пациенты принимают статины непродолжительное время и в недостаточных дозировках. Одной из причин этого является то, что врачу приходится учитывать стоимость препаратов при назначении комплексного лечения. Оригинальные статины являются дорогостоящими препаратами, и многим больным они недоступны по цене. Одним из вариантов выхода из такой ситуации является применение био- и терапевтически эквивалентных статинов-генериков, к которым относится Тулип.

Подготовила Анна САВЧЕНКО
«Новости медицины и фармации»