Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007

Вернуться к номеру

Клінічні особливості ротавірусної інфекції в дітей на сучасному етапі

Авторы: Л.Р. ШОСТАКОВИЧ-КОРЕЦЬКА, О.М. ГЕРАСИМЕНКО, О.Л. КРИВУША, Т.А. ГАЙДУК , Дніпропетровська державна медична академія, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Версия для печати


Резюме

Обстежено 106 дітей, госпіталізованих з гострим гастроентеритом. Методом імуноферментного аналізу визначався антиген ротавірусу групи А в фекаліях. Була виявлена частота ротавірусної діареї, подана її клінічна характеристика, визначена частота синдрому ацетонемічної блювоти та фактори, що впливають на його виникнення


Ключевые слова

ротавірусна інфекція, діти, ацетонемічна блювота

Актуальність ротавірусної інфекції є значною, ­оскільки вона посідає особливе місце в структурі дитячої захворюваності і смертності, зокрема серед дітей раннього віку [1, 3, 4, 9]. Ротавірусна інфекція (РВІ) є найбільш розповсюдженою причиною тяжкої дегідратуючої діареї [7, 10]. У країнах, що розвиваються, ротавіруси викликають більше ніж 850 000 випадків смерті щорічно [7, 9, 10]. В усьому світі ротавіруси складають більше 25 % асоційованих із діареєю смертей і 6 % усіх випадків смерті у дітей, молодших 5 років [10]. В Україні на РВІ припадає від 35 до 75 % усіх випадків гострих кишкових інфекцій [1, 3]. Такий тягар хвороби обумовив потребу в розвитку такої інтервенції, як вакцинація. Дотепер, як визнано провідними спеціалістами світу, наше розуміння ротавірусіндукованої діареї неповне порівняно з іншими патогенами, що викликають діарею (холера, шигельоз) [11]. При ротавірусній діареї мають місце інші механізми, що включають розвиток мальабсорбції, вторинної до деструкції ентероцитів, вплив вірускодованого токсину, стимуляцію ентеральної нервової системи [11]. Дослідження останніх років показали, що ротавірус викликає не лише інтестинальні, але й системні (екстраінтестинальні) ураження [6]. РВІ зараховують до вікозалежної діареї [5, 9, 10]. Клінічні прояви РВІ неспецифічні і перебувають в діапазоні від асимптоматичних форм [1, 3] до діареї з дегідратацією і летальним кінцем [2, 5, 9, 10]. Не існує специфічного лікування даного типу діареї порівняно з діареєю бактеріальної або паразитарної етіології [10]. Тому знання клініко-епідеміологічних особливостей РВІ в віковому аспекті в дітей, варіантів перебігу захворювання, факторів ризику тяжкості захворювання необхідні для своєчасної діагностики її різноманітних форм, а також проведення адекватного лікування і вживання профілактичних заходів.

Вірусологічні дослідження показали наявність декількох серологічних типів ротавірусів (A, B, C, D, Е та ін.), кожен із яких поділяється на декілька підвидів, і продемонстрували чималу антигенну різноманітність збудників цієї інфекції. Типи А, В, С інфікують людину, тварин інфікують усі типи. Найбільш поширеним вважається серологічний тип А [5].

Ротавірус — це вірус, що містить РНК, з сімейства Reoviridae роду Rotavirus, при електронній мікроскопії нагадує колесо (від лат. rota — колесо). Вірус має три оболонки: зовнішній капсид (білкова оболонка віріону), внутрішній капсид та ядро. Вони оточують РНК ротавірусу. РНК ротавірусу унікальна: вона складається з 2 ниток і має 11 сегментів, які кодують 6 структурних білків (VP1-VP4, VP6 та VP7) та 6 неструктурних білків (NSP1 — NSP6). Кожен білок кодується окремим геномним сегментом, за винятком неструктурних білків 5 та 6 (NSP5, NSP6), які кодуються одним і тим самим сегментом. Два структурних білка — VP7 (глікопротеїн, або G-протеїн) та VP4 (розщеплений протеазою білок, або P-протеїн) — складають зовнішню оболонку. Їх вважають важливими для розробки вакцини, оскільки вони визначають серотип вірусу та є основними антигенами, які стимулюють утворення нейтралізуючих антитіл [11]. Внутрішня оболонка складається в основному з білка VP6, який є мішенню для найбільш простих тестів на визначення антигенів. Із неструктурних білків NSP4 є найбільш вірогідним фактором вірулентності, хоча з нею пов’язані інші білки [11].

Наявність фрагментованого РНК-геному забезпечує існування феномену генетичної рекомбінації і необмежене утворення нових патогенних для людини штамів (рис. 1, 2).



Наявність у ротавірусів 2 білкових капсидів робить їх високорезистентентними до дії кислого вмісту шлунка, жовчі, протеолітичних ферментів, а також до дезинфікуючих засобів. Ротавіруси зберігають інфекційну активність у фекаліях до 7 місяців [1, 3].

Метою дослідження було вивчення клінічних особливостей та характеру перебігу РВІ у дітей з урахуванням вікових аспектів та преморбідного фону для оптимізації підходів до лікування.

Матеріали та методи дослідження

Об’єктом дослідження були 106 дітей у віці від 1,5 місяця до 6 років з гострим гастроентеритом (ГГЕ), що знаходилися на лікуванні в інфекційному відділенні Дніпропетровської 1-ї дитячої міської клінічної лікарні з 2004 по 2006 роки.


При аналізі групи дітей з ГГЕ була виявлена така статева структура: хлопчиків — 48 (45,3 %), дівчаток — 58 (54,7 %). 44 дитини були першого року життя (41,5 %), а віком від 2 до 3 років — 62 дитини (58,5 %). Протягом першої доби було госпіталізовано 50 дітей (47,2 %), у перші 3 доби — 84 дитини (79,2 %). У 87,7 % випадків (93 дитини) захворювання мало спорадичний характер. 68 дітей (64,2 %) були доставлені бригадою ШМД, переважна кількість дітей (75,5 %, 80 дітей) поступили в стані середнього ступеня тяжкості, 26 дітей (24,5 %) — у тяжкому стані.

Усім дітям було проведене комплексне клініко-анамнестичне обстеження. Фізичний розвиток оцінювали за допомогою методу перцентилів. Лабораторні методи діагностики включали проведення загального аналізу крові, визначення рівня глюкози капілярної крові, загальний аналіз сечі, визначення вмісту ацетону в сечі методом тест-смужок, копрологічне дослідження. З метою ідентифікації збудників захворювання проводилося бактеріологічне дослідження калу на ентеропатогенну та умовно-патогенну флору. Визначення в калі антигенів ротавірусів групи А здійснювалося експрес-методом імуноферментного аналізу (ІФА).
 
Результати і обговорення

У 53 з 106 дітей (50 %) був виявлений антиген ротавірусів групи А. Ротавірус виділявся з 2-го по 17-й день хвороби. Найбільша частота захворювань відзначалася у дітей віком від 3 місяців до 3 років (84,9 %). 96 % дітей народилися доношеними, 87,5 % — мали фізичний розвиток, відповідний зросту. У досліджуваній популяції 64 % дітей знаходилися на штучному вигодовуванні з 1–3-місячного віку.

Епідеміологічний аналіз показав, що майже всі випадки захворювання (88,7 %) мали спорадичний характер, хоча не можна було виключити у батьків характерний для дорослих безсимптомний перебіг РВІ. У 6 випадках (11,3 %) захворювання мало сімейний характер, 1 дитина захворіла в дитячому колективі. У половині випадків батьки пов’язували захворювання дитини з уживанням молочних і м’ясних продуктів промислового виробництва. Отже, епідеміологічний аналіз найбільш імовірно свідчить про фекально-оральний механізм передачі збудника, хоча не виключений і повітряно-краплинний механізм (це підтвер­джується, за даними літератури, виділенням ротавірусів із носоглоткових змивів і трахеальних аспіратів хворих на пневмонію).

Клінічний аналіз показав, що для всіх випадків характерним був гострий початок захворювання, у зв’язку з чим майже половина дітей (24 дитини — 45,2 %) поступила у стаціонар протягом першої доби захворювання, 43 дитини (81,1 %) — протягом перших 3 діб, причому 64,3 % дітей були доставлені бригадою ШМД. Переважна кількість дітей (38 дітей — 71,6 %) поступили у стані середнього ступеня тяжкості, 13 дітей (24,5 %) — у тяжкому стані.

Клінічна картина ротавірусасоційованого гастроентериту була представлена трьома основними синдромами: інтоксикацією, гастроінтестинальним і катаральним. Синдром інтоксикації характеризувався підвищенням температури тіла у 39 дітей (73,6 %). Майже у всіх випадках (38 дітей — 71,6 %) у дітей виявлялося зниження апетиту, млявість (30 дітей — 56,6 %), блідість (31 дитина — 58,5 %) і мармуровість (15 дітей — 28,3 %) шкіри. У 13 дітей (24,5 %) спостерігалася тахікардія на фоні нормальної температури тіла. Тривалість синдрому інтоксикації склала від 3 до 5 діб. Більше ніж у половини дітей (33 дитини — 62,3 %) виявлялися метаболічні порушення у вигляді синдрому ацетонемічної блювоти, що зустрічався у віці від 6 місяців до 3 років та призводив до більш тривалого гарячкового періоду. Синдром гастроентериту (гастроінтестинальний) розвивався в 1-шу — 3-тю добу за­хворювання і характеризувався наявністю блювоти тривалістю до 2–3 днів, що спостерігалася у 43 дітей (81,1 %), і рясного водянистого (21 дитина — 39,6 %) або кашкопо­дібного (22 дитини — 41,5 %) випорожнення жовтого або жовто-зеленого кольору. Домішки зелені в калі виявлялися у 13 (24,6 %), слизу — у 19 (35,8 %), крові — у 3 (5,7 %) дітей. Діарея спостерігалася у всіх дітей, будучи основним проявом ротавірусної інфекції і одним із чинників, що впливають на результат захворювання. Частота випорожнення коливалася від 2 до 15 разів на добу (у середньому 4–5 разів на добу). Найчастіше (у 25 дітей, або 47,1 %) нормалізація частоти наступала на 3-тю добу перебування дитини в стаціонарі. Тривалість діареї складала 5–8 днів. У 16 дітей розвинувся ексикоз (30,2 %), що вимагав проведення парентеральної регідратації; 37 дітям (69,8 %) була проведена оральна регідратація. Ступінь зневоднювання корелював із віком та тяжкістю стану дитини. Катаральний синдром спостерігався майже у половини дітей (22 дитини, або 41,5 %) і був виражений помірно, проявляючись закладеністю носа, сухим кашлем, гіперемією піднебінних дужок і задньої стінки глотки. Цей синдром, як правило, передував гастроінтестинальному або розвивався одночасно з ним, у зв’язку з чим усі ці діти поступали у відділення з діагнозом ГРВІ або ГРВІ з інтестинальним синдромом (43,8 %).

При лабораторному дослідженні запальні зміни в крові виявлялися у 21 дитини (39,6 %) і характеризувалися лейкоцитозом — у 21 малюка (39,6 %), відносним нейтрофільозом — у 20 (37,7 %), лімфоцитозом — у 10 (18,9 %), зростанням ШОЕ (від 12 до 20 мм/год) — у 10 дітей (18,9 %). Анемія I ступеня (гемоглобін від 110 до 104 г/л) спостерігалася у 10 дітей (18,9 %). При копрологічному дослідженні у 17 дітей (32 %) були виявлені запальні зміни (8–10 лейкоцитів у полі зору, слиз), наявність неперетравленої клітковини — у 10 (18,9 %). Стеаторея не спостерігалася в жодної дитини. У зв’язку з тим, що наявність лейкоцитів у копрограмі не є характерною ознакою вірусної інфекції, було проведено дослідження калу на умовно патогенну флору (УПФ). Встановлено, що у 25 дітей (47,2 %) ротавірусна інфекція була асоційована з УПФ: St.aureus — у 21 дитини (39,6 %), E.coli (гемолітична) — у 12 (22,6 %), Candida — у 8 (15,1 %), Enterobacter — у 3 (5,7 %), Klebsiella — у 3 (5,7 %), Pseudomonas — у 2 (3,8 %), Acinetobacter — у 2 (3,8 %). Поєднана бактерійна флора виявлялася у 13 дітей (24,5 %). Отже, майже у половини дітей спостерігалася асоціація ротавірусу з УПФ.

З урахуванням високої частоти (33 дитини — 62,3 %) метаболічних порушень у дітей з РВІ, що виявилися синдромом ацетонемічної блювоти (САБ) (багатократною блювотою з запахом ацетону в повітрі, що видихається, і вираженою ацетонурією), була проаналізована клінічна картина РВІ у дітей без САБ — 20 дітей, або 37,7 % (1-ша група) і з його наявністю — 33 дитини, або 62,3 % — 2-га група.

При порівнянні цих груп дітей за основними клінічними проявами було встановлено, що обидві групи розрізнялися за такими показниками: 1) вікова структура; 2) частота і характер блювоти; 3) частота невідкладних викликів ШМД; 4) кратність діарейного синдрому; 5) вид асоційованих із ротавірусом збудників; 6) зміни у загальному аналізі крові і копроцитограмі.

Характеризуючи вікову структуру, слід зазначити, що групу дітей без САБ у 80 % випадків (16 дітей) склали діти 1-го року життя, у той час як група дітей з САБ у 81,8 % (27 дітей) була представлена дітьми віком понад 1 рік, причому в жодного з малюків САБ не розвивався у віці до 6 місяців.

Така особливість може бути пояснена декількома чинниками. По-перше, протекторною дією грудного молока у дітей перших 6 місяців, матері яких вигодовували грудьми дітей цієї групи в середньому 4 місяці (середня тривалість грудного вигодовування у дітей з САБ була приблизно така ж — 4,5 місяця), проте у зв’язку з тим, що ротавірусна інфекція розвинулася в них у більш старшому віці, грудне молоко, мабуть, вже не справляло своєї захисної дії. По-друге, за даними літератури, у новонароджених і дітей перших місяців життя ротавірусну інфекцію найчастіше ви­кликає тип ротавірусу, якому властива менша вірулентність (він має особливості в нуклеотидній послідовності 4-го гена, що кодує білок VP-3, який, у свою чергу, кодує вірулентність вірусу). По-третє, як було встановлено, новонароджені та діти перших місяців життя мають низький рівень інтестинальних протеаз, що необхідні для розщеплення білка VP4, продукти деградації якого визначають ступінь вірулентності ротавірусу [11].

Другим істотним симптомом, за яким розрізнялися групи дітей з ротавірусною інфекцією без САБ і з його наяв­ністю, є частота і характер блювоти. У загальній групі дітей блювота спостерігалася в 81,1 % випадків, що відповідає даним літератури [1, 9], проте при розподілі цієї групи на підгрупи залежно від відсутності або наявності САБ було виявлено, що в групі дітей без САБ блювота спостерігалася у 20 % дітей. У той же час у групі дітей з порушеннями метаболізму у вигляді САБ, навпаки, блювота зустрічалася в 87,9 % випадків, причому у групі без САБ багатократною блювота була лише в 5 % випадків, а у дітей з наявністю САБ — у 75 % випадків, тобто у 15 разів частіше.

Частота госпіталізацій бригадою ШМД у дітей з наявністю САБ складала 75,8 %, у той час як за відсутності САБ бригада ШМД викликалася в 45 % випадків, що з позиції фармакоекономіки впливає на вартість надання медичної допомоги.

Частота дефекації коливалася від 2 до 15 разів на добу, проте середня частота випорожнення у дітей без САБ була більшою — 6,2 раза, а нормалізація раніше (на 2–3 доби) переважно на тлі оральної регідратації. У дітей із наявністю САБ середня частота випорожнення була меншою і складала 3,9 раза, нормалізація відбувалася пізніше, ніж у першій групі (на 3–4 доби), і переважно на фоні проведення парентеральної регідратації.

При аналізі змін у крові виявлялася більш виражена тенденція до розвитку запальних змін у дітей без САБ ­(лейкоцитоз у 55 % випадків, збільшення ШОЕ у 25 %), а з наявністю САБ — у 30,3 і 15,2 % відповідно. При цьому запальні зміни в копрограмі у дітей без САБ спостерігалися у 2 рази рідше, ніж у дітей з наявністю САБ (20 і 39,4 % відповідно). Такі зміни в загальному аналізі крові і копро­грамі у дітей САБ можна пояснити більшою мірою вираженості системної запальної реакції і меншим ступенем запального ураження кишечника, тоді як у дітей із САБ переважало запальне ураження кишечника з меншою вираже­ністю запальних змін у крові.

Аналіз частоти і характеру бактерійної флори, що виділяється з калом, у дітей без САБ і з наявністю САБ виявив практично однакову частоту висівання УПФ — 39,4 і 50 % відповідно, проте характер флори, що висівалася, розрізнявся: так, у групі дітей без САБ переважала грампозитивна (у 80 % St.aureus), а в дітей другої групи в 84,6 % випадків переважала грамнегативна флора (Кlebsiella, Proteus).

Для з’ясування причини виникнення САБ проаналізовано преморбідний фон у дітей, що істотно розрізнявся: при наявності САБ анемія спостерігалася в 5 разів частіше (25 %). Характерним було й зниження маси тіла в дітей щодо віку: маса тіла нижче середньої виявлялася у кожної 2-ї дитини, а затримка фізичного розвитку (маса тіла менше 10 перцентилю) — у кожному 4-му випадку (23 %), у той час як серед дітей у групі без САБ такого ступеня за­тримки не спостерігалося. Існують докази, що стан мальнутриції інтенсифікує вірусний ентерит і призводить до збільшення захворювання і смертності від інфекції [11]. 

Висновки

1. Ротавірусну етіологію діареї було діагностовано у 50 % дітей, госпіталізованих з приводу гострого гастроентериту в осінньо-зимовий період.

2. Ротавірусній інфекції властива неспецифічність клінічних проявів, а саме гострий початок захворювання, поєднання синдрому гострого гастроентериту (100 %) з синдромом інтоксикації (100 %) і респіраторним синдромом (42,1 %), що обумовлює необхідність її лабораторного підтвердження.

3. Характерною є тривала екскреція антигену ротавірусу з фекаліями (з 2-го по 17-й день хвороби).

4. Майже в половини дітей (47,2 %) виявлялася асоціація ротавірусу з УПФ.

5. Провідною особливістю клінічної картини ротавірусної інфекції в дітей на сучасному етапі є розвиток САБ в 62,3 % випадків.

6. Відмінними ознаками ротавірусної інфекції в дітей, перебіг якої характеризується наявністю САБ, є вік (понад 6 місяців), висока частота виникнення (87,9 %) та багатократний характер блювоти (75 %), а також переважна асоціація з грамнегативною умовно-патогенною флорою (84,6 %).

7. Чинниками, що сприяють розвитку САБ при ротавірусній інфекції у дітей і обумовлюють її тяжкість, є вік (понад 6 місяців) і преморбідний фон, а саме наявність дефіцитних станів у дітей (затримка фізичного розвитку — у 23 % дітей, маса тіла нижче середньої — у 46,2 % дітей; анемія відмічалася у 27,3 % дітей).

Список литературы

1. Гирін В.М., Дзюблик І.В. Ротавірусний гастроентерит // Укр. мед. часопис. — 1998. — № 2. — С. 146-150.
2. Казак С., Бекетова Г. Діагностика та дієтотерапія ацетонемічного синдрому у дітей // Ліки України. — 2005. — № 2. — С. 83-86.
3. Шунько Є.Є., Дзюблик І.В., Тунда І.П. та ін. Ротавірусна інфекція в пологовому будинку за даними вірусологічних обстежень // Укр. мед. часопис. — 2000. — № 5. — С. 72-76.
4. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Prevention of rotavirus disease: guidelines for use of rotavirus vaccine // Pediatrics. — 2007. — Vol. 119. — P. 171-182.
5. Bresee J., Parashar U., Holman R. et al. Generic Protocols: hospital-based surveillance to estimate the burden of rotavirus gastroenteritis in children and community based survey on utilization of health care services for gastroenteritis in children / WHO publication. — 2002; WHO/V&B/02.15: 1-67.
6. Crawford S.E., Patel D.G., Cheng E. et al. Rotavirus viremia and extraintestinal viral infection in the neonatal rat model // J. Virol. — 2006. — Vol. 80, № 10. — P. 4820-4832.
7. Cunliffe N.A., Kilgore P.E., Bresee J.S. et al. Epidemiology of rotavirus diarrhoea in Africa: a review to assess the need for rotavirus immunization // Bull WHO. — 1998. — 76. — Р. 525–37.
8. Lundgren O. et al. Role of the Enteric Nervous System in the Fluid and Electrolyte Secretion of Rotavirus Diarrhea // Science. — 2000. — 287. — 491.
9. Parashar U.D., Bresee J.S., Gentsch J.R. et al. Rotavirus disease in children // Emerging Infectious Diseases. — 1998. — № 4. — P. 562-570.
10. Parashar U.D., Gibson C.J., Bresee J.S., Glass R.I. Rotavirus and Severe Childhood Diarrhea // Emerging Infectious Diseases. — 2006. — Vol. 12, № 2. — P. 30.
11. Zijlstra R.T., McCracken B.A., Odle J. et al. Malnutrition modified pig small intestinal inflammatory responses to rotavirus // J. Nutr. — 1999. — 129. — Р. 838-843. 

Вернуться к номеру