Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Боль в спине — одно из самых распространенных заболеваний в мире. По статистике, болью в спине страдает до 80 % населения всего земного шара. Денежные затраты на лечение болей в спине в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных. Приблизительно треть населения (28,4 %) в возрасте 18–70 лет страдает периодическими болями в спине, и 89 % переживают относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение всей своей жизни.

Причиной боли в спине не всегда является патология позвоночника. Отраженные боли в спине могут возникать при заболеваниях сердечно-сосудистой (ИБС, инфаркт миокарда, перикардит, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты), дыхательной (пневмоторакс, долевая пневмония, плеврит) систем, при патологии почек, гинекологических заболеваниях (воспалительные или опухолевые поражения органов малого таза, ретроверсия и опущение матки), патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.). Отраженная боль проецируется в дерматом, иннервируемый тем же сегментом, что и вовлеченные в патологический процесс внутренние органы. Проявляется она локальной гипералгезией, мышечным напряжением, а также вегетативными нарушениями.

Несмотря на то что отраженная боль в спине как основное проявление патологии внутренних органов наблюдается только в 8–10 % всех случаев дорсалгий, всегда следует быть настороже, чтобы не пропустить патологический процесс, требующий принципиально иных подходов к лечению.

Среди вертеброгенных (то есть патогенетически связанных с изменениями в позвоночнике) причин болевого синдрома выделяются протрузия (выпячивание) межпозвонкового диска, остеофиты, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, подвывихи и артрозы, переломы позвонков, остеопороз и остеоартроз, метастазы тел позвонков, функциональные вертеброгенные расстройства и др.

Наиболее распространенной вертеброгенной причиной синдрома боли в спине является остеохондроз позвоночника — результат возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и мышечно-связочном аппарате позвоночника. При этом нарушается механический баланс между костными структурами позвоночного столба, в том числе межпозвоночными суставами, что является причиной боли. Пик жалоб приходится на возраст 30–50 лет с явным преобладанием среди этих пациентов женщин. Пациенты испытывают постоянные умеренные боли в пояснице с эпизодами их усиления. У некоторых пациентов под влиянием наследственных факторов или травм, повышенной нагрузки на позвоночник дегенеративный процесс начинается в относительно молодом возрасте — в 20–25 лет.

У пожилых людей частой причиной болей в спине является спондилоартроз. Его развитие связано с дегенеративным процессом, локализующимся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами. Характерен двусторонний болевой синдром, локализующийся паравертебрально, усиливающийся при длительном стоянии и разгибании и уменьшающийся при ходьбе и сидении. Следует помнить, что в случае, когда пациент пожилого возраста, говорить о боли в спине как о следствии дегенеративных изменений позвоночника можно только после исключения онкологических, воспалительных заболеваний и остеопороза.

Грыжи диска также нередко проявляются синдромом боли в спине. Отмечается частая локализация грыжи дисков на уровне L4—L5, L5—S1. Грыжа диска с компрессией корешка S1 вызывает типичную боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра, передней области голени и заднебоковой поверхности стопы. Для боли, связанной с патологией межпозвоночных дисков, характерно усиление при чихании и кашле.

Одним из осложнений остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков является радикулопатия. Возникновение радикулопатии связано с микротравматизацией нервного корешка окружающими тканями, развитием в нем воспаления, ишемии, отека. Клинические симптомы радикулопатии — стреляющие, достаточно интенсивные боли в спине с дистальным распространением по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти или стопы. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чихании, движениях в позвоночнике. Во время сна она обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии, как правило, более выражены в дистальных отделах рук или ног, а боли — в проксимальных. Подобные проявления сочетаются с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций, которые строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. К симптомам выпадения относят гипестезии, снижение или утрату сухожильных рефлексов, слабость мышц и их гипо- или атрофию. Следует подчеркнуть, что наличия изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, для постановки диагноза радикулопатии недостаточно. Диагноз правомочен только при одновременном наличии симптомов выпадения. Для радикулопатии характерен истинный симптом Лассега (при подъеме ноги отмечается появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка вплоть до стопы). Радикулопатии всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц. Характерны анталгические позы.

Частой причиной болей в спине могут быть рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источником болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Боли провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях, так как пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. На фоне спазмированных мышц определяются болезненные мышечные уплотнения. При этом симптомов выпадения, характерных для корешковых поражений, не наблюдается.

Достаточно частой причиной боли в спине является миофасциальный синдром с вовлечением мышц тазового пояса и нижних конечностей. Основные причины его развития — длительная антифизиологическая поза, перегрузка нетренированных мышц, болезни органов желудочно-кишечного тракта и малого таза, аномалии развития. Критериями диагноза миофасциального синдрома являются болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зон отраженных болей. Существенным для постановки диагноза является воспроизведение той боли, на которую жалуется больной, при надавливании на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли — одно из условий диагностики миофасциальных синдромов.

Боли в спине, появляющиеся после длительной ходьбы, указывают на возможность развития стеноза позвоночного канала. Пациент предъявляет жалобы на боли и судороги в пояснице и ягодицах, появляющиеся при ходьбе. Боль стихает в положении лежа, однако вновь усиливается при физической нагрузке. При обследовании сразу после физической нагрузки отмечаются слабость в нижних конечностях, снижение сухожильных рефлексов и нарушение чувствительности.

Психогенная боль возникает на фоне таких психических расстройств, как депрессия, фобии, истерия и психоз, всегда имеет хроническое течение и сочетается с психологическими и социальными факторами: неудовлетворенностью семьей и работой, стремлением получить незаслуженную выгоду.

Наиболее доступным и широко применяемым методом дополнительного обследования пациента с болью в спине после исключения у него невертеброгенных причин болевого синдрома на сегодня остается рентгенологическая диагностика, хотя врачи располагают уникальными диагностическими возможностями. Рентгенография включает исследования в передне-задней и боковой проекциях, а также фукциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания.

Очень часто у лиц пожилого возраста рентгенологически выявленный остеохондроз не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Встает вопрос о правомочности постановки диагноза только на основании рентгенологических данных. Относиться к рентгенологическим находкам следует по аналогии с остеоартрозом: если нет боли, нет диагноза.

При подозрении на сужение позвоночного канала или для уточнения степени его сужения показана компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника, реже — в сочетании с миелографией или МРТ. Такие изменения диска, как грыжа, разрыв кольца или дегидратация, лучше диагностируются при МРТ.

В настоящее время лечение вертеброгенных болей в спине проводится в основном консервативно. Нейрохирургическое вмешательство показано при симптомах, свидетельствующих о вовлечении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатиях с нарастающим парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой не менее 4 мес. в условиях специализированного стационара. Первым необходимым условием лечения вертеброгенного болевого синдрома в острый период является создание щадящего режима. Рекомендуется спать на жесткой постели, применять поверхностное сухое тепло. Фармакологическое лечение болей в спине весьма многообразно. Препаратами первой линии при вертеброгенных болевых синдромах являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Идеальный НПВП должен отвечать следующим требованиям: быстро абсорбироваться в желудке и кишечнике при приеме внутрь и за счет этого создавать пиковую концентрацию в плазме крови; иметь относительно короткий период элиминации из плазмы крови, достаточно продолжительное действие и минимальный спектр побочных эффектов.

При лечении острого вертеброгенного болевого синдрома следует помнить, что чем раньше начато лечение и чем быстрее достигнут анальгетический эффект, тем лучше прогноз заболевания и тем меньше вероятность хронизации боли. При этом выбор препарата для купирования боли и способа его введения осуществляется индивидуально, а длительность применения составляет, как правило, от 7 до 14 дней.

Механизм действия НПВП, направленный на подавление воспаления, опосредован угнетением ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты — циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая участвует в выработке провоспалительных простагландинов. Простагландины действуют на болевые нервные окончания, являясь стимулятором ноцицепторов, повышают порог болевой чувствительности к брадикинину. Болеутоляющий эффект НПВП отчасти связан с их противовоспалительным действием, поскольку уменьшая отек тканей в очаге воспаления, они тем самым ослабляют механическое сдавление в нем ноцицепторов. Но прямой связи между подавлением синтеза простагландинов и анальгетической активностью до настоящего времени не установлено. В целом для большинства НПВП характерна тенденция к преобладанию противовоспалительного эффекта при приеме высоких доз и анальгетического — при приеме низких.

Длительное применение НПВП является фактором риска развития побочных эффектов этой группы препаратов, в частности НПВП-гастропатий. Предупредить эти осложнения стало возможным благодаря созданию и применению преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2. Одним из таких препаратов является мелоксикам. Клиническая эффективность и гастроинтестинальная безопасность мелоксикама доказана в многочисленных как отечественных, так и зарубежных исследованиях, в которые было включено более 117 000 пациентов. Мелоксикам обладает низкой гепато- и нефротоксичностью, поэтому его можно применять у лиц пожилого возраста при невыраженных нарушениях функции почек и печени. Еще одной актуальной проблемой, возникающей при применении НПВП (особенно селективных) у людей пожилого возраста, являются осложнения со стороны кожи и слизистых. La Grenad и соавт. проанализировали все находящиеcя в базе данных FDA AERS случаи развития синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза, связанные с приемом селективных НПВП (целекоксиба, рофекоксиба, вальдекоксиба и мелоксикама) в США за период с момента появления этих препаратов на фармацевтическом рынке до конца марта 2004 г. включительно. Авторы сообщают о развитии синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза, связанных с приемом вальдекоксиба в 63 случаях, целекоксиба — в 43 и рофекоксиба — в 17, тогда как при приеме мелоксикама не отмечено ни одного случая подобных кожных реакций.

Одним из препаратов мелоксикама, имеющихся на фармацевтическом рынке Украины, является Аспикам (производство компании «Биофарм», Польша). Препарат выпускается в форме таблеток по 7,5 и 15 мг, № 10 в упаковке, разрешен к применению лицам старше 15 лет. При вертеброгенном болевом синдроме Аспикам рекомендуется назначать в дозе 15 мг в сутки. Удобство применения (1 раз в сутки), хорошая переносимость и безопасность препарата позволяют применять его у взрослых пациентов разных возрастных групп.

Лечение вертеброгенных болей в спине не ограничивается только препаратами группы НПВС. Большое значение в комплексной терапии дорсалгий практически любого происхождения имеют миорелаксанты. Именно с их помощью удается разорвать порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». При остром болевом синдроме и обострении хронической боли в спине в комплекс лечения включают транквилизаторы, при рецидивирующей упорной хронической боли — антидепрессанты. Для улучшения микроциркуляции и венозного оттока пациентам назначают сосудистые препараты. В комплекс лечения также включают витамины группы В. После ликвидации острого периода вертеброгенного болевого синдрома в качестве дополнительных методов лечения применяют физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

В заключение необходимо еще раз отметить, что синдром боли в спине встречается при многих заболеваниях. Качественное, эффективное лечение пациента возможно лишь при постановке нозологического диагноза. Такой подход обеспечивает уменьшение количества случаев хронизации боли, улучшение трудового и социального прогноза пациентов.

Подготовила Наталия Куприненко
«Новости медицины и фармации»