Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (507-508) 2014

Статья опубликована на с. 8-10 (Укр.)

Уже стало доброй традицией проведение школ терапевтов имени Л.Т. Малой: мероприятия проходят более 10 лет.

26 июня 2014 г. во Львове прошла научно-практическая конференция в рамках школы терапевтов имени Л.Т. Малой, которая была организована ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» совместно с Департаментом здравоохранения Львовской облгосадминистрации. Институт терапии представляли: заместитель директора по научной работе, доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова, заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца доктор медицинских наук Сергей Андреевич Серик, научный сотрудник отдела научно-организационной работы Надежда Андреевна Ярына, а Департамент здравоохранения Львовской облгосадминистрации — Ирина Евгеньевна Федак, главный специалист по терапии.

Конференцию открыла Ирина Евгеньевна Федак, главный специалист по терапии.

Первой выступила доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова с докладом на тему «Алкоголь как кофактор поражения печени различной этиологии», посвященным одной из актуальных тем гепатологии.

Е.В. Колесникова привела эпидемиологические данные, которые были представлены ВОЗ и Европейской ассоциацией по изучению болезней печени в 2013–2014 гг. По данным отчета ВОЗ «О состоянии здоровья и влияния алкоголя на него», Европа является самым пьющим регионом в мире по количеству потребляемого алкоголя. Более 20 % европейского населения в возрасте ≥ 15 лет отмечают эпизодическое употребление алкоголя (50 г алкоголя за один раз) по меньшей мере 1 раз в неделю.

Уровень смертности, связанный с циррозами печени (ЦП), традиционно рассматривают в качестве индикатора смертности, ассоциированной с алкоголем. В последние 10 лет в Эстонии, Дании и Украине наблюдается увеличение частоты развития ЦП вследствие злоупотребления алкоголем, что соответствует возрастанию употребления алкоголя в этих странах в 1990-х. При этом уровень смертности от ЦП жителей Украины более чем в 2 раза превышает аналогичные показатели как в экономически развитых (Германия — 15,52 на 10 000 населения в 2010 году), так и в экономически развивающихся странах (Польша — 14,07 на 10 000 населения в 2010 году). Увеличивающаяся частота заболеваемости ЦП ассоциирована с ростом заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой.

Были представлены пути развития токсичности алкоголя, реализуемые через клеточные и гуморальные механизмы дисрегуляции с формированием таких тяжелых соматических последствий не только для печени, но и для сердечно-сосудистой системы с развитием цирротической алкогольной кардиомиопатии, для респираторной системы — гепатопульмональный и портопульмональный синдромы, выделительной системы — гепаторенальный синдром и т.д.

С точки зрения практического врача рассмотрены вопросы влияния алкоголя на уже имеющиеся заболевания печени, такие как гепатит С, гепатит В, неалкогольная жировая болезнь печени, наследственный гемохроматоз, лекарственные повреждения печени.

На сегодняшний день неоспоримым является факт более высокой степени риска тяжелых повреждений печени при сочетании HCV-инфекции со злоупотреблением алкоголем. Однако вопрос о клиническом течении гепатита и эффективности противовирусной терапии у данной категории больных до сих пор остается предметом дискуссий.

Влияет ли алкоголь на течение хронического гепатита С?

Показано, что злоупотребление алкоголем ускоряет прогрессирование хронического гепатита С (ХГС). Это подтверждено в работе американских исследователей по изучению смертности, причин госпитализаций, результатов стационарного обследования и лечения, экономических затрат у пациентов с патологией печени, обусловленной HCV-инфекцией, алкогольной болезнью печени (АБП) и при сочетании этих факторов. Согласно полученным данным, число госпитализаций больных с поражениями печени, вызванными HCV-инфекцией, составило 26 700, включая 2600 (около 10 %) случаев с летальным исходом. Количество госпитализаций с диагнозом АБП было почти в 4 раза больше — 101 200, в том числе 13 400 (около 13 %) — с летальным исходом, а затраты на лечение таких больных достигали 1,8 млрд долларов. У 11 700 госпитализированных пациентов отмечалось сочетанное поражение печени, обусловленное HCV и алкоголем. Логистический регрессионный анализ показал, что у больных, инфицированных HCV и злоупотребляющих алкоголем, риск летального исхода был наибольшим, причем пациенты с алкогольно-вирусной патологией печени были моложе тех, у кого заболевание было связано с каждым из этих факторов в отдельности.

Управление по делам ветеранов США на базе своих медицинских центров провело изучение особенностей течения АБП и взаимоотношения HCV и вируса гепатита В (HBV) с алкоголем. В многоцентровое исследование были включены пациенты с клиническими признаками АБП и две контрольные группы лиц без признаков повреждения печени (первая — злоупотребляющие алкоголем, вторая — лица, не употребляющие алкоголь). У всех участников исследования определяли маркеры HCV и HBV для выявления распространенности антител к этим вирусам и их клинической взаимосвязи с прогрессированием и исходом АБП. Антитела к HCV (анти-HCV) были выявлены у 27,1 % пациентов с клиническими признаками АБП. В обеих контрольных группах этот параметр был намного ниже и составил 4,8 и 3,0 % соответственно. Наличие анти-HCV достоверно коррелировало с клиническими симптомами АБП. Гистологическое исследование ткани печени у этих больных свидетельствовало о вкладе HCV-инфекции в ее повреждение (перипортальное воспаление, более тяжелый фиброз). В другой работе при обследовании 288 пациентов с алкоголизмом и различными стадиями АБП анти-HCV выявлялись почти у каждого пятого (18,4 %). Т. Poynard и соавт. изучали течение ХГС у 1574 пациентов, не получавших противовирусную терапию, с обязательным гистологическим исследованием ткани печени. У всех больных тщательно собирался алкогольный анамнез. По количеству потребляемого алкоголя их разделили на три группы: 1-я — непьющие, 2-я — умеренное употребление (0–49 г/день), 3-я — употребление опасных доз (> 50 г/день). Независимо от возраста пациента или длительности инфекции употребление алкоголя в дозе более 50 г/день на 34 % повышало темпы прогрессирования фиброза в сравнении с непьющими. Скорость прогрессирования фиброза в год, выраженная в единицах фиброза, увеличивалась от 0,125 до 0,143 при умеренном приеме алкоголя и до 0,167 у пациентов, потреблявших алкоголь в опасных дозах. В целом относительный риск прогрессирования фиброза при употреблении опасных доз алкоголя составил 2,36. Результаты этого исследования свидетельствуют о несомненной связи между скоростью развития фиброза и количеством принимаемого алкоголя у лиц, инфицированных HCV. Однако связь между употреблением малых доз алкоголя и прогрессированием фиброза была статистически недостоверной, а получение информации от пациентов о количестве принимаемого ими алкоголя не было стандартизовано. Также необходимо отметить, что проведенные исследования, как правило, были ретроспективными и не всегда методологически выверенными, что может искажать понимание взаимосвязи между алкоголем и HCV.

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют однозначно судить о вреде лишь опасных доз алкоголя. Традиционно опасной его дозой для мужчины считается прием более 40 г, а для женщины — более 20 г этанола в день. Вопрос о влиянии малых доз алкоголя (10–20 г/день, что практически эквивалентно 1–2 порциям спиртного) на течение ХГС окончательно не решен. Следовательно, мы не можем однозначно констатировать, нужна ли больным ХГС полная абстиненция. Мнения ученых по этому вопросу разделились.

Влияние средних доз алкоголя (< 40 г/день) на скорость прогрессирования фиброза у 78 больных ХГС, не получавших противовирусную терапию, изучено в работе исследователей из Швеции и Великобритании. Пациентам дважды, с интервалом 6,3 года, выполнялась биопсия печени, средняя доза потребляемого алкоголя за этот период составила 4,8 г/день. Оказалось, что стадия фиброза и степень его прогрессирования были выше у лиц, потреблявших этанол чаще и в больших дозах, по сравнению со средними значениями этих показателей для всей группы. Показано, что частота употребления алкоголя относится к независимым факторам риска прогрессирования фиброза. На этом основании авторы рекомендуют пациентам с ХГС воздерживаться от употребления спиртного.

Вызывает ли алкоголь более тяжелое повреждение печени у больных ХГС и ослабляет ли противовирусный эффект –интерферонотерапии?

Попытка ответа на этот вопрос была предпринята впервые в исследовании Т. Zhang и соавт. Как оказалось, алкоголь активирует промотор ядерного фактора kB (NF-kB), что усиливает экспрессию репликона HCV и уменьшает эффект интерферона альфа. Следует, однако, отметить, что указанная работа проводилась in vitro на инфицированных печеночных клетках, а в исследованиях у людей подобный эффект не получил четкого подтверждения.

В отношении влияния малых доз алкоголя на течение ХГС существует и противоположная точка зрения.

Как известно, одна доза спиртного (рюмка водки или аналогичного по крепости напитка, бокал вина) содержит 10–14 г этилового спирта. При употреблении внутрь такого количества алкоголя он циркулирует в крови 2 часа, а пиковое значение его концентрации достигает 20 мг/дл, что не оказывает отрицательного действия у лиц, не инфицированных HCV и не имеющих других хронических заболеваний печени.

В популяционное исследование Dionysos, в котором изучалась распространенность заболеваний печени среди населения, были включены 6917 жителей двух городов в возрасте от 12 до 65 лет, анализировались такие факторы, как распространение маркеров вирусов гепатита, количество употребляемого алкоголя (с помощью опросников, учитывающих среднее количество чистого этанола в день и стиль употребления алкоголя), клинические и биохимические признаки поражения печени. В изучаемой популяции РНК HCV была обнаружена в 2,3 % случаев; 62 % обследованных употребляли алкоголь, из них 21 % — более 30 г/день. Была изучена взаимосвязь между дневной дозой алкоголя, видом спиртных напитков и стилем их употребления, с одной стороны, и вероятностью АБП — с другой. Анализ проводился у 6534 лиц, не инфицированных вирусами гепатита (отрицательные тесты на анти-HCV и HBsAg). Регрессионный анализ показал, что риск развития АБП возникает только в тех случаях, когда дневная доза алкоголя превышает 30 г этанола, и становится максимальным при дозе этанола более 120 г/день. Но даже в таких ситуациях признаки повреждения печени были обнаружены только у 13,5 % лиц, а распространенность алкогольного ЦП составила 0,43 %.

На основании полученных данных был сделан вывод, что риск алкогольного повреждения печени появляется лишь при превышении дозы 30 г этанола в день, в противном случае он не отличается от аналогичного риска у трезвенников. Также показано, что прогрессирование ХГС ускоряется при превышении указанной пороговой дозы алкоголя.

Полученные результаты подтверждают факт независимого повреждающего действия высоких доз алкоголя на печень. Употребление алкоголя в дозе менее 30 г/день не увеличивало риска развития клинически выраженного ЦП, однако отсутствие гистологического исследования ткани печени у большинства пациентов в данной работе не позволяет считать этот вывод безоговорочным.

Негативное влияние малых доз алкоголя (10–20 г/день) на течение ХГС отмечает ряд серьезных исследователей. Например, А. Monto и соавт. на основании данных исследования, в котором у 800 пациентов с ХГС оценивали влияние различных доз алкоголя на скорость формирования фиброза печени. Авторы попытались определить безопасное количество алкоголя для больных ХГС. Доза алкоголя считалась малой при употреблении пациентом от 0 до 20 г этанола в день, средней — от 20,1 до 50 г, опасной — более 50 г. Оказалось, что в целом у больных ХГС фиброз прогрессировал в среднем на 0,061 ед. в год, причем независимыми факторами риска были возраст пациента на момент выполнения биопсии печени, уровень АЛТ, степень воспаления печеночной ткани при гистологическом исследовании. Получены очень интересные данные о влиянии алкоголя на этот процесс. Сравнение проводилось между больными ХГС, которые вообще не употребляли алкоголь, и теми, кто употреблял малые, средние и опасные дозы. Установлено, что с увеличением дозы алкоголя риск развития фиброза печени повышается, но достоверным в сравнении с непьющими больными ХГС он становился только в тех случаях, когда суточная доза алкоголя превышает 80 г. Вывод, сделанный авторами, состоит в том, что алкоголь не относится к факторам, которые вносят основной вклад в прогрессирование фиброза при гепатите С; доказательств неблагоприятного влияния малых и средних доз этанола на течение ХГС получено не было.

Таким образом, в большом количестве исследований показано негативное влияние опасных доз алкоголя на течение ХГС, ускоряющее формирование фиброза и ЦП, а также ухудшающее жизненный прогноз пациентов. Отрицательное значение малых доз алкоголя (< 20 г/день) для течения ХГС не имеет пока твердых доказательств.

Каково влияние алкоголя на эффективность терапии ХГС?

На сегодняшний день сложилось традиционное мнение, что эффективность терапии гепатита С в значительной степени зависит от количества и стиля употребления спиртных напитков пациентами как до, так и во время применения противовирусных препаратов. Однако возникает вопрос: что же влияет на эффективность противовирусного лечения — сам факт употребления алкоголя или его доза?

Представлены результаты работы японских исследователей, в которой сравнивалась эффективность интерферонотерапии у больных ХГС в зависимости от их алкогольного анамнеза. Пациенты были разделены на несколько групп: употребляющие алкоголь эпизодически; употребляющие алкоголь в умеренном количестве (23–69 г/день) с периодом абстиненции не менее 6 месяцев до начала лечения; злоупотребляющие алкоголем (> 69 г/день) с таким же периодом абстиненции; злоупотребляющие алкоголем без периода абстиненции. Стойкий вирусологический ответ в этих группах составил 27,7; 25; 15,8 и 0 % соответственно. Таким образом, употребление опасных доз алкоголя негативно сказывалось на эффективности интерферонотерапии ХГС. В то же время анализа других предикторов эффективности лечения, таких как пол, генотип HCV, уровень вирусной нагрузки накануне лечения, не проводилось, поэтому о результатах данного исследования не следует судить однозначно.

Также было продемонстрировано негативное дозозависимое влияние алкоголя на течение неалкогольной жировой болезни печени, наследственного гемохроматоза, ЛПП. Отмечено, что регулярное употребление алкоголя ассоциировано с риском прогрессирования уже имеющихся заболеваний печени.

Способность нивелировать основные повреждения гепатоцитов, вызванные как токсическим действием алкоголя, так и его метаболитами на фоне уже существующей патологии печени, присуща урсодезоксихолевой кислоте, которая по результатам многочисленных исследований доказала свою эффективность благодаря цитопротективному, литолитическому, холеретическому, гипохолестеринемическому, гепатопротективному, иммуномодулирующему, антиоксидантному, антиапоптотическому, антифибротическому эффектам. Был представлен собственный опыт эффективного применения препарата урсолизин в дозе 900 мг/сут в течение 12 месяцев наблюдения, продемонстрировано достоверное снижение степени выраженности стеатоза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, не ответивших на противовирусную терапию, вследствие наличия в анамнезе злоупотребления алкоголем.

Еще один из вопросов, который был затронут докладчиком:

если у больного на фоне микст-поражения печени развиваются осложнения, какой сделать выбор?

Были представлены два клинических наблюдения, на первый взгляд отличающихся по целому ряду признаков, однако имеющих и определенные общие черты. Первым больным, описанным Е.В. Колесниковой, был мужчина 45 лет, у которого 18 лет назад выявили HBsAg. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет 1–2 раза в месяц. Жалоб пациент не предъявлял, клинических признаков поражения печени у него также не наблюдалось, однако в лабораторных данных обнаруживалась тромбоцитопения (90 тыс/мкл) и повышение трансфераз (АЛТ 72 ед/л, ACT 68 ед/л), а также повышение общего билирубина до 30 мкмоль/л. Кроме того, при обследовании было обнаружено большое количество HBV-ДНК (около 6 млн копий в 1 мл крови). УЗИ выявило спленомегалию и расширение v.lienalis; Actitest — 4 балла, Fibrotest — 4 балла. Время выполнения теста связи чисел было увеличено в 1,5 раза. Вторая пациентка (женщина в возрасте 54 лет) обратилась за медицинской помощью с жалобами на нарушение сна и провалы в памяти. На момент обращения пациентка употребляла алкоголь на протяжении 25 лет, по 100 мл этанола в день. При обследовании выявлены астериксис, телеангиэктазии, субиктеричность склер. Лабораторное исследование показало повышение АЛТ (82 ед/л), ACT (96 ед/л), общего билирубина (28 мкмоль/л). Маркеров ВИЧ и вирусных гепатитов не выявлено. При проведении УЗИ обнаружены спленомегалия, расширение v.portae и v.lienalis; при ЭГДС портальная гастропатия и варикозное расширение вен 1-й степени. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) (именно она наблюдалась в обоих клинических случаях, описание которых привела Е.В. Колесникова) может развиваться вследствие двух патологических механизмов. В первом случае острое или хроническое заболевание печени приводит к нарушению ее детоксицирующей функции, и тогда можно говорить об эндогенной ПЭ. Другой патологический механизм развития ПЭ заключается в формировании функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что приводит к проникновению токсинов кишечного происхождения в головной мозг, такая печеночная энцефалопатия называется портосистемной. Что касается основных патогенетических факторов ПЭ, то их на сегодняшний день выделяют три: эндогенные нейротоксины, дисбаланс нейротрансмиттеров и аминокислот и изменения постсинаптических рецепторов и гематоэнцефалического барьера. Проникая сквозь кишечную стенку, бактерии активируют каскад реакций «антиген  — антитело» с последующей активацией Т-клеточного звена иммунитета, что приводит к дальнейшему разрушению эпителия и замыкает тем самым порочный круг: через поврежденную иммунной агрессией эпителиальную стенку бактерии и токсины проникают еще легче, и цикл повторяется. По словам А.О. Буеверова, клиническое и экономическое значение ПЭ очень велико. Так, латентная ПЭ выявляется у 20–85 % пациентов с циррозом печени, манифестная форма ПЭ наблюдается у 30–45 %, а печеночная энцефалопатия после портокавального шунтирования встречается в 10–50 % случаев, причем чем проксимальнее наложен шунт, тем больше вероятность развития ПЭ.

ПЭ сама по себе входит в число критериев Чайлда — Пью и влияет на выживаемость. Так, однолетняя выживаемость больных с манифестной ПЭ составляет 42 %, а трехлетняя — всего 23 %.

Наконец, следует помнить, что лечение ПЭ сопряжено со значительными материальными затратами, причем год от года они увеличиваются. При освещении вопроса лечения ПЭ была отмечена важность элиминации этиологических и триггерных факторов. К общим мероприятиям в терапии ПЭ были отнесены ограничение пищевого белка (при индивидуальной непереносимости), регуляция частоты стула и при острых формах ПЭ очистительные клизмы с лактулозой. Триггерами ПЭ выступают желудочно-кишечное кровотечение, избыток пищевого белка, запоры, инфекция, алкоголь, передозировка лекарств (диуретики, барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и т.д.), портокавальное шунтирование и другие хирургические вмешательства, массивный парацентез.

Из медикаментов, применяемых в лечении ПЭ, наибольшей доказательной базой, по утверждению докладчика, обладают три средства: лактулоза, L-орнитин-L-аспартат и рифаксимин. Они воздействуют на разные звенья патогенеза, поэтому в ряде случаев эти препараты следует комбинировать.

Что касается сравнения различных антибиотиков, то для лечения ПЭ в разное время применялись неомицин и паромомицин, метронидазол и рифаксимин. К сожалению, первые два обладали выраженной ото- и нефротоксичностью, а метронидазол отличался нейротоксичностью при длительном применении и сомнительной эффективностью, в то время как рифаксимин оказался эффективным и при этом безопасным средством, в том числе при длительном приеме. К тому же длительный прием данного препарата не сопровождался развитием резистентности. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, US FDA) с его строгими стандартами в марте 2010 г. одобрило рифаксимин в качестве средства, предотвращающего рецидивы ПЭ. Завершила свой доклад Е.В. Колесникова алгоритмом лечения ПЭ, который может использоваться в повседневной клинической практике.

В своем докладе «Сердечная недостаточность и некардиальная сопутствующая патология: особенности лечения» доктор медицинских наук Сергей Андреевич Серик отметил, что сопутствующие некардиальные заболевания широко распространены среди больных с сердечной недостаточностью и оказывают значительное негативное влияние на прогноз, увеличивают частоту и продолжительность повторных госпитализаций, вероятность летального исхода.

По данным реестров ADHERE, EURO HF, OPTIMIZE-HF, у 27–44 % больных с сердечной недостаточностью встречается сахарный диабет 2-го типа, который является мощным независимым фактором риска развития сердечной недостаточности. Лечение сердечной недостаточности с систолической дисфункцией левого желудочка с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, как и у больных без диабета, должно основываться на использовании ингибиторов АПФ (или антагонистов рецепторов ангиотензина II при непереносимости ингибиторов АПФ), b-блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов. При назначении диуретиков предпочтение следует отдавать петлевым (фуросемиду, торасемиду), поскольку тиазидные диуретики могут усиливать гипергликемию. Такое стандартное лечение может быть дополнено ивабрадином. Следует отметить, что в отличие от общей популяции у больных с сахарным диабетом для лечения сердечной недостаточности к применению рекомендовано не 4, а 3 b-блокатора — метопролола сукцинат, бисопролол и карведилол. Среди этих препаратов необходимо выделить карведилол, который имеет явные метаболические преимущества, обладает выраженными антиоксидантными свойствами, иммуномодулирующей активностью. Сравнение результатов клинических испытаний b-блокаторов при сердечной недостаточности MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS, US carvedilol trials свидетельствует о большей эффективности карведилола в снижении смертности больных диабетом.

Гипергликемия у больных с сочетанием сердечной недостаточности и диабета должна контролироваться в соответствии с существующими рекомендациями по лечению диабета, основанными на индивидуализированном подходе к целевым уровням гликозилированного гемоглобина у разных категорий пациентов. При этом у больных диабетом с сердечной недостаточностью тиазолидиндионы не следует применять, так как они вызывают задержку жидкости и могут ухудшать течение сердечной недостаточности. По результатам когортных исследований, использование метформина в монотерапии или в комбинации с другими глюкозоснижающими препаратами у больных диабетом с сердечной недостаточностью ассоциировалось со снижением летальности и частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и госпитализаций по любой причине. По данным метаанализа 84 рандомизированных исследований, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 способствовали увеличению риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. 2 крупных ретроспективных наблюдательных исследования показали повышение смертности и риска госпитализаций при лечении препаратами сульфонилмочевины по сравнению с метформином. Однако есть данные и об отсутствии связи между применением препаратов сульфонилмочевины и смертностью больных с сердечной недостаточностью.

Одной из частых сопутствующих некардиальных патологий у больных с сердечной недостаточностью является хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), которое встречается у 20–30 % пациентов с сердечной недостаточностью и ухудшает течение сердечной недостаточности, увеличивает летальность и частоту госпитализаций. Сердечная недостаточность у больных ХОЗЛ должна лечиться согласно стандартным рекомендациям. При выборе b-блокатора для лечения таких пациентов предпочтение следует отдавать селективным b_1-адреноблокаторам — метопролола сукцинату, бисопрололу, небивололу, среди которых наибольшей кардиоселективностью обладает небиволол. Украинское кооперативное исследование НЕБОСВОД показало, что у пациентов с сочетанием сердечной недостаточности и ХОЗЛ длительный прием небиволола не сопровождался ухудшением показателей функции внешнего дыхания и приводил к достоверному возрастанию фракции выброса левого желудочка и дистанции, пройденной в тесте 6-минутной ходьбы.

Сопутствующая анемия также ухудшает прогноз у больных с сердечной недостаточностью, повышая риск смертности и госпитализаций. Ее распространенность, по разным данным, колеблется в диапазоне от 10 до 50 % в зависимости от тяжести сердечной недостаточности и применяемых критериев анемии. Более важным, чем анемия, может быть дефицит железа, который отмечается у 40–60 % больных с сердечной недостаточностью. Согласно результатам когортных исследований, железодефицит при сердечной недостаточности явился независимым предиктором смертности у больных как с анемией, так и без нее. В то же время анемия без железодефицита таким предиктором не была. В качестве основных стратегий лечения анемии при сердечной недостаточности (помимо переливания крови при тяжелой анемии) рассматривается использование стимуляторов эритропоэза (рекомбинантных эритропоэтинов) и внутривенное применение препаратов железа. Однако в крупном исследовании RED-HF (2278 пациентов) рекомбинантный эритропоэтин дарбопоэтин b не влиял на композитную первичную точку (смерть от любой причины или госпитализация по поводу ухудшения СН). В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании FAIR-HF (459 пациентов) внутривенное применение в течение 6 месяцев карбоксимальтозного комплекса трехвалентного железа у пациентов с сердечной недостаточностью с железодефицитом (ферритин < 100 нг/млили 100–299 нг/мл, если степень насыщения трансферрина < 20 %) и уровнем гемоглобина 95–135 г/л сопровождалось уменьшением функционального класса по NYHA, увеличением дистанции в тесте 6-минутной ходьбы и улучшением качества жизни, что отмечалось уже после 4 недель терапии. В настоящее время нет каких-либо специфических рекомендаций по лечению больных с сердечной недостаточностью и анемией или железодефицитом. В соответствии с Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению сердечной недостаточности у больных с анемией следует проводить стандартное диагностическое обследование, корригируемые причины анемии должны лечиться в обычном порядке, а внутривенное применение железа может рассматриваться в качестве лечения у пациентов с железодефицитом.

Таким образом, сопутствующие некардиальные заболевания достаточно часто встречаются у больных с сердечной недостаточностью и негативно влияют на прогноз их выживаемости. Согласно существующим рекомендациям лечение сердечной недостаточности и коморбидных заболеваний в большинстве случаев должно проводиться в соответствии со стандартными подходами. Однако при сочетанной патологии назначение лекарственных средств в рамках стандартов имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при ведении таких пациентов.

Одним из важных направлений деятельности института является внедрение научных разработок в практическое здравоохранение. Так, для врачей практического здравоохранения г. Львова и Львовской области было рекомендовано для внедрения 49 научных разработок института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.

В работе конференции приняли участие 123 врача гг. Харькова, Киева, Львова и Львовской области, которая была представлена следующими районами: Городокский, Дрогобычский, Золочевский, Стрыйский, Каменка-Бугский, Старосамборский, Сколевский, Бродовской, Жолковский, Самборский, Яворовский, Бусский, Бродовский, Мостисский.