Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (507-508) 2014

Статья опубликована на с. 3-5 (Мир)

Конференция открылась видеообращением директора ДУ «ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско НАМН Украины», президента Ассоциации кардиологов Украины, академика НАМНУ, профессора В.Н. Коваленко. Он подчеркнул важность и положительное влияние организационно-методических мероприятий, на основании которых строятся современные методы диагностики, лечения и мониторинга артериальной гипертензии (АГ), что позволяет увеличить длительность жизни пациента с АГ, снизить частоту развития осложнений (в первую очередь инсультов у лиц трудоспособного возраста). Проблема контроля АГ не утратила своей актуальности и по сей день, поэтому такие мероприятия важны в плане осведомления медицинской общественности о современных лечебно-диагностических возможностях ведения АГ. Они призваны объединять усилия врачей, ученых-медиков и организаторов системы здравоохранения для повышения эффективности борьбы с АГ и ее последствиями.

- Свой доклад «Диагностика и лечение артериальной гипертензии: как современные рекомендации изменили наши взгляды» заведующий отделом симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», президент Всеукраинского общественного объединения «Против гипертензии», доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Сиренко начал с того, что ежегодно в мае проводится Всемирный день гипертензии, в этом году этот день отмечался 17 мая. В настоящее время АГ в структуре заболеваемости занимает первое место в развивающихся и второе место в развитых странах. Среди причин возникновения инсульта и сердечной недостаточности АГ занимает первое место и второе после атеросклероза — в развитии кардиальных осложнений. Таким образом, АГ сегодня рассматривается как одна из основных причин формирования сердечно-сосудистых событий и утраты трудоспособности.

Рекомендованными комбинациями антигипертензивных препаратов на сегодняшний день являются диуретик ++ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретик + блокатор ренин-ангиотензиновой системы (БРА), b-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда, ингибитор АПФ + антагонист кальция. Если прием комбинации двух антигипертензивных препаратов не позволяет достичь адекватного контроля уровня АД у 15–20 % пациентов, то для таких пациентов наиболее эффективным является применение БРА + антагониста кальция + диуретика в эффективных дозировках.

В рекомендациях ESH/ESC (2013) выбор антигипертензивной терапии базируется на адекватном снижении повышенного уровня АД. Применение пяти классов антигипертензивных средств — тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и b-адреноблокаторов — обосновано в масштабных клинических исследованиях. На сегодняшний день препараты пяти представленных групп являются оптимальным выбором для стартовой антигипертензивной терапии и ее продолжения как в монотерапии, так и в комбинации. В то же время необходимо помнить, что не следует назначать b-адреноблокаторы в сочетании с тиазидными диуретиками пациентам с метаболическим синдромом и высоким риском развития сахарного диабета. Пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском изначально нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии фиксированными дозами препаратов.

К особой категории отнесены пациенты с сахарным диабетом. Для них установлен оптимальный уровень АД 140/85 мм рт.ст. В исследовании HOT ретроспективно продемонстрировано снижение сердечно-сосудистого риска на 51 % при снижении уровня диастолического АД с 90 до 80 мм рт.ст. в течение 4 лет. Однако согласно данным эпидемиологического исследования «Диагноз» по оценке лечения АГ у больных с сахарным диабетом 2-го типа, лишь 11 % пациентов измеряют свое АД, а 89 % не контролируют его.

В европейских и украинских рекомендациях 2013 года указано, что при умеренном повышении уровня АД, низком и среднем кардиоваскулярном риске назначают один антигипертензивный препарат, а при значительном повышении АД и высоком/очень высоком кардиоваскулярном риске предпочтительней комбинация двух антигипертензивных средств.

Интересные данные представлены о немедикаментозных методах воздействия на снижение кардиоваскулярного риска. В исследовании CEASE продемонстрирована эффективность никотинозаместительной терапии в плане обеспечения стойкого эффекта отказа от курения и снижения частоты развития абстиненции. Положительное влияние регулярных физических нагрузок на уровень АД в состоянии покоя четко показано в 44 рандомизированных исследованиях на 2674 пациентах. В среднем от 200 до 300 минут ходьбы в неделю достоверно снижают риск смерти на 30 % и увеличивают длительность жизни пациентов с АГ. Также подтверждены данные о положительном воздействии бессолевой диеты с высоким содержанием овощей и фруктов.

Больные с АГ и установленным сердечно-сосудистым риском или с сахарным диабетом 2-го типа должны получать терапию статинами, направленную на снижение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в крови до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ниже и 2,5 ммоль/л и ниже (100 мг/дл) соответственно и до более низких уровней по возможности. Больные с повышенным уровнем АД, у которых нет сердечно–сосудистых заболеваний, и с высоким кардиоваскулярным риском (свыше 20 % в течение последующих 10 лет) также должны получать терапию статинами, даже если уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП у них не повышен.

Антитромбоцитарные препараты, в частности низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), следует назначать больным с АГ, уже перенесшим сердечно-сосудистые события, при условии отсутствия высокого риска кровотечения. Следует рассматривать целесообразность назначения низких доз АСК больным с АГ старше 50 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе с высоким и очень высоким дополнительным риском и пациентам с повышенным содержанием креатинина в крови, даже в случае умеренного его повышения. Для снижения риска геморрагического инсульта лечение антитромбоцитарными препаратами нужно начинать после достижения эффективного контроля АД.

На сегодняшний день в ведении пациентов с АГ существует ряд проблем. В частности, отсутствуют четкие доказательства эффективности лечения пациентов молодого возраста с АГ 1-й степени, так как исследования среди таких пациентов не проводились. Также вызывают дискуссию вопросы, касающиеся преимуществ стратегии лечения, базирующейся на контроле внеофисного АД, и традиционного подхода к контролю АД. Учеными активно обсуждается значимость изменения центрального АД в прогнозировании кардиоваскулярных событий, поскольку масштабных исследований по данному вопросу не проводилось. Дискуссионными остаются вопросы преимущества инвазивных процедур для лечения резистентной АГ по сравнению с традиционной медикаментозной терапией. Отсутствуют четкие рекомендации, касающиеся доказанных парадигм терапии при нормальном АД и очень высоком кардиоваскулярном риске. Однако в исследованиях HOPE, LIPID, PROGRESS, ADVANS снижение уровня АД достигалось назначением антигипертензивной терапии.

- Динамику эпидемиологической ситуации по артериальной гипертензии среди сельского населения Украины представила кандидат медицинских наук Е.А. Кваша (отдел популяционных исследований ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины). Согласно современным статистическим данным, сельское население составляет одну треть жителей страны, а смертность от всех причин, в том числе и сердечно-сосудистых событий, в этой группе значительно превышает такие показатели у городских жителей. В настоящее время среди сельских жителей смертность от болезней органов кровообращения в структуре общей смертности достигает 69 %. Этот показатель в большей степени связан с ИБС и цереброваскулярной патологией. Полученные в эпидемиологическом исследовании данные о распространенности АГ среди жителей двух областей — Ивано-Франковской и Полтавской — свидетельствуют о ее высоком уровне. Повышенное АД отмечается у 36 % женщин и 39 % мужчин, с возрастом этот показатель значительно возрастает. За последние годы отмечается тенденция к росту удельного веса АГ 2-й степени по сравнению с АГ 1-й степени. Также в ходе наблюдения (с 1985 по 2013 год) отмечено возрастание частоты смешанной АГ со снижением диастолической АГ. В 2007 году было зафиксировано повышение информированности жителей сельской местности об АГ (с 22 до 68 %). Охват населения медикаментозной терапией за этот период вырос с 6 до 38 %, тогда как эффективность лечения возросла незначительно — с 8 до 11 %.

За указанный период увеличилось число пациентов с АГ, принимающих комбинированную антигипертензивную терапию — с 54 % в 2007 году до 61 % в 2013 году. Каждый четвертый пациент с АГ принимает монотерапию преимущественно ингибиторами АПФ (51,2 %) и b-адереноблокаторами (18,6 %). Среди пациентов, применяющих комбинированную антигипертензивную терапию, абсолютное большинство принимает два антигипертензивных препарата. Из комбинаций преобладают ингибитор АПФ ++ диуретик (46,9 %), ингибитор АПФ ++ антагонист кальция (3 %).

Полученные в исследовании данные позволяют говорить о том, что, кроме подбора антигипертензивных препаратов в адекватных дозах, большое внимание необходимо уделять коррекции факторов риска. У жителей сельской местности они значительно распространены: избыточный вес имеют свыше 80 % мужчин и более 90 % женщин, 45 % мужчин с АГ курят, а 77 % пациентов с АГ употребляют спиртные напитки.

- О новых путях повышения эффективности лечения больных с АГ рассказала доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины Е.П. Свищенко. По данным проведенного в 2010 году группой Мирового банка исследования, большинство лиц, страдающих АГ, знают о повышенном АД. Среди лиц, знающих о наличии у них повышенного артериального давления, только 5–6 % не получают лечения вообще, среди женщин только 35 % получают эффективную антигипертензивную терапию, среди мужчин — 25 %. Такие низкие показатели эффективности характерны не только для Украины. В США, например, где показатели наиболее высокие, около 81 % знают о том, что у них есть АГ, получают лечение — 74 %, эффективное лечение получают 52 %. В связи с этим проблема эффективного контроля уровня АД является актуальной для всего мирового медицинского сообщества.

В настоящее время актуальность сохраняют вопросы приверженности пациентов к назначаемой терапии и режиму приема препаратов. Многочисленные исследования демонстрируют, что половина больных с АГ уже через год прекращает прием антигипертензивных препаратов. На приверженность пациентов с АГ к антигипертензивной терапии большое влияние оказывает и ряд других факторов, в частности возраст. По данным американского исследования, пациенты в возрасте до 40 лет меньше знают о своем повышенном АД и реже принимают антигипертензивные препараты. Гораздо выше показатель приверженности к терапии в возрастной группе от 41 до 60 лет и старше. Таким образом, чем моложе пациент, тем меньше приверженность к терапии. В PURE study продемонстрирована зависимость приверженности к терапии от уровня образования, в частности, наибольшая приверженность к терапии наблюдается у лиц с высшим образованием независимо от пола, возраста и места проживания.

Основными причинами прекращения антигипертензивной терапии с точки зрения пациента являются боязнь развития побочных эффектов (больше 30 %), отсутствие снижения уровня АД вследствие неэффективности препарата (25 %), желание заменить препараты на более новые (10 %). Анализ приверженности пациентов к различным классам антигипертензивных препаратов показал, что наиболее охотно пациенты принимают БРА и ингибиторы АПФ, самая низкая приверженность отмечается к диуретикам: через 2 года эти препараты принимает меньше половины пациентов, поскольку их использование создает неудобства и нарушает качество жизни.

- Вопросы выбора ингибитора АПФ для больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и АГ в разрезе последних рекомендаций осветил в своем докладе доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины» М.И. Лутай. Как правило, пациенты с ИБС имеют сопутствующую АГ. В настоящее время установлена тесная взаимосвязь между атеросклерозом и развитием АГ, причем АГ является одним из ведущих факторов риска развития атеросклероза. В то же время не следует забывать о генетически детерминированных различиях эндотелия в разных сосудистых областях, что определяет васкулярные зоны с наиболее частой локализацией атеросклеротического процесса. Важное значение имеет гемодинамическое воздействие (гемодинамический удар, или Shear Stress), которое ослабевает в местах бифуркации вследствие турбулентности потока крови, что приводит к снижению выделения NO и, как следствие, — к повышению риска развития атеросклеротического поражения в местах бифуркации артерий. При АГ происходит поражение сердца — гипертрофия миоцитов, изменение изоэнзимного профиля миоцитов, увеличение субэндокардиального коллагена.

Лечение больных с ИБС и повышенным уровнем АД включает назначение ингибиторов АПФ/БРА с целью влияния на прогноз. Данные классы препаратов возможно применять при ИБС и сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, после инфаркта миокарда, у больных с сахарным диабетом и хроническим заболеванием почек. Возможности влияния ингибиторов АПФ на атерогенез и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений продемонстрированы в экспериментальных и клинических исследованиях. Также возможно назначение данной группы антигипертензивных средств пациентам, перенесшим операцию реваскуляризации, с учетом того, что у них сохраняется атеросклеротический процесс.

- Принципы отбора пациентов для проведения почечной денервации на основании мирового и собственного опыта были представлены в докладе заведующего отделом симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», президента Всеукраинского общественного объединения «Против гипертензии» доктора медицинских наук, профессора Ю.Н. Сиренко.

Выбор лечебной тактики у больных с резистентной АГ, которым планируется проведение почечной денервации, должен начинаться с установления причин резистентности. В структуре АГ удельный вес резистентной гипертензии составляет 5–18 %. Из них истинно резистентная АГ занимает всего 5–10 %, тогда как на долю псевдорезистентной АГ приходится 90–95 %. Чаще всего псевдорезистентность связана с недостаточным комплайенсом к проводимой терапии и нерациональностью назначенных схем терапии антигипертензивными средствами.

ESH предложен пошаговый алгоритм по оценке необходимости проведения почечной денервации. На первом этапе необходимо исключить псевдорезистентность с использованием суточного и домашнего мониторирования АД. Далее диагностический поиск проводится в направлении исключения вторичных АГ. Также следует исключить возможность влияния таких факторов, как обструктивное апноэ сна, избыточная масса тела, отсутствие ограничения потребления поваренной соли. На втором этапе проводятся мероприятия, направленные на оптимизацию проводимой антигипертензивной терапии с назначением трех или четырех переносимых препаратов, включая диуретики и антагонисты альдостерона, и проверку эффективности контроля АД с использованием суточного мониторирования АД.

- Опыт работы по денервации почечных артерий и критерии для отбора пациентов были представлены в докладе сотрудника лаборатории нарушений ритма сердца РНПЦ «Кардиология» кандидата медицинских наук Д.Б. Гончарика. Он подчеркнул, что согласно рекомендациям ESC отбор пациентов для выполнения процедуры ренальной денервации и последующее наблюдение должны осуществляться в специализированных центрах опытными операторами. Не вызывает сомнений тот факт, что подвергаться данной процедуре должны пациенты с истинно резистентной АГ (свыше 160/100 мм рт.ст.). Кроме того, абляция почечных артерий дополнительно способствует снижению явлений инсулинорезистентности и уровня гликемии, выраженности синдрома сонного апноэ, а также снижает риск возникновения фатальных аритмий. Согласно полученным данным, высокий уровень исходного САД (свыше 170 мм рт.ст.) считается предиктором высокой эффективности денервации почечных артерий. Среднее снижение САД через 3 месяца после выполнения денервации достигало 40 мм рт.ст, при более мягкой АГ показатель САД снижался после денервации на 10 мм рт.ст.

- Реалии вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений в Украине были освещены в докладе заслуженного врача Украины, заведующей кафедрой кардиологии и функциональной диагностики доктора медицинских наук, профессора, вице-президента Всеукраинской общественной организации «Ассоциация специалистов по эхокардиографии», члена Европейского общества кардиологов и Европейской академии естественных наук М.Н. Долженко.

Докладчиком были представлены результаты исследования, в котором оценивались эффекты влияния ингибиторов АПФ и сартанов у пациентов, перенесших интервенционные вмешательства (реваскуляризацию миокарда), на частоту стенозов и рестенозов. Сартаны более активно влияют на механизмы повторного стенозирования в середине стента. Данные препараты обладают более выраженным противовоспалительным эффектом за счет ингибирования окисления ЛПНП, снижения уровней ИЛ-6, ФНО-a, регулирования различных этапов миграции лейкоцитов из крови к сосудистой стенке. Лечение сартанами приводит к уменьшению адгезии молекул, внося свою лепту в формирование противовоспалительной активности, что в настоящее время считается основой профилактики рестеноза не только стентов, но и шунтов после аортокоронарного шунтирования.

- С докладом «Раннее старение сосудов как мишень для терапевтического воздействия» выступила доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины Е.П. Свищенко. В настоящее время основным подходом к замедлению старения сосудов является прежде всего модификация факторов риска, а именно прекращение курения, выполнение аэробных нагрузок, применение адекватной антигипертензивной и липидоснижающей терапии, противодиабетических средств. В качестве перспективных рассматриваются возможности торможения образования продуктов усиленного гликозилирования, назначение средств для лечения остеопороза, а также активаторов теломеразы. Антигипертензивная терапия считается одним из эффективных методов замедления старения сосудов, что было убедительно продемонстрировано в исследовании COMPLIOR в 2001 году. Это связано со способностью препаратов данной группы замедлять скорость распространения пульсовой волны, снижать центральное САД и уменьшать жесткость сосудистой стенки. При этом БРА показали большую эффективность по сравнению с препаратами других групп.

По итогам проведения научно-практической конференции была подготовлена резолюция, в которой были изложены основные перспективные направления научных исследований и мероприятий в практической кардиологии, а также обозначена необходимость тесного сотрудничества с эндокринологами, неврологами, нефрологами в отношении ведения пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.

Фото А.А. Солуяна