Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007
Вернуться к номеру
Врачебные ошибки при диагностике инвагинации в практике детского инфекциониста
Авторы: Н.П. СКОРОДУМОВА,
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Версия для печати
Резюме
На примере собственных наблюдений и опираясь на опыт, накопленный мировой практикой, автор излагает некоторые причины возникновения врачебных ошибок в практике детских инфекционистов. Кратко изложены медицинские этические аспекты и ведущие дифференциально-диагностические критерии инвагинации и острых кишечных инфекций на примере 80 детей.
Ключевые слова
дети, инвагинация, дифференциальная диагностика, врачебная ошибка
Иначе расставленные мысли
производят другое впечатление.
производят другое впечатление.
Блез Паскаль
Существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. К ним относится и проблема врачебных ошибок. При знакомстве с самим определением понятия «врачебная ошибка» возникает много вопросов, в частности: что же такое вообще врачебная ошибка? Представители отечественной медицины [1, 2] рассматривали ее как добросовестное заблуждение врача вследствие объективных и, возможно, недостаточно объективных причин. И тогда она становится неотъемлемой частью врачебной практики. В последнее время юристы не раз подчеркивали, что нет никаких моральных и юридических прав выделять ошибку врача в особую категорию. В юридическом смысле «врачебная ошибка» является синонимом понятия «профессиональная ошибка». Но тем не менее в отечественной и зарубежной литературе этот термин сохраняется.
Возможность допустить ошибку подстерегает врача на всех этапах диагностического поиска. Трудности диагностики порой заключаются и в том, что нередко нозологические особенности различных болезней стираются и на первое место выступает тот или иной синдром, поражение какого-либо одного органа или системы. Особое место в педиатрической практике по характеру и тяжести развития осложнений занимают диагностические ошибки у детей раннего возраста с острой патологией органов брюшной полости, в частности инвагинацией кишечника.
По данным В.В. Андреева и соавт. [3], к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе и в первые часы госпитализации больного в клинику в порядке убывания частоты относятся недостаточность лабораторного и инструментального обследования, дефекты врачебной диагностики, недооценка тяжести состояния, несвоевременность консультации, поздняя госпитализация (как результат низкого общеобразовательного и культурного уровня некоторых родителей). По нашему мнению, в практике детского инфекциониста среди причин диагностических ошибок акценты должны быть расставлены по-другому. И на первое место среди врачебных ошибок на догоспитальном этапе и в первые часы госпитализации больного в клинику в порядке убывания их частоты следует поставить именно дефект врачебной диагностики и недооценку тяжести состояния ребенка.
Когда врач сталкивается с новым больным, он должен быть готов ко всему — не только к типичному, но и к индивидуальному проявлению болезни. Врач во все времена был и должен оставаться очень внимательным человеком, наблюдать за пациентом и «боковым зрением», стараясь получить не только словесную, но и невербальную информацию. Важное значение имеют вегетативные нарушения, поза, жесты, взгляд, мимика больного ребенка.
Анализ врачебных ошибок свидетельствует, что молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, а более опытные — из-за переоценки своих знаний, своего опыта. И.В. Давыдовский [4] считал, что «количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает».
Анализ историй болезни детей с инвагинацией и аппендицитом показал, что практически всегда ошибались дежурившие ночью молодые врачи. А правильный диагноз ставился во время осмотра заведующего отделением, консультанта, то есть более опытных врачей. Однако справедливости ради надо отметить, что к этому времени клиническая картина инвагинации была уже более типичной, более информативной: нарастание симптомов интоксикации, четкая периодичность возбуждения ребенка, отсутствие стула или скудный стул с кровью, кровь при пальцевом исследовании прямой кишки, нормальная или сниженная температура тела.
В практике детского инфекциониста достаточно часто возникают ситуации, когда больные, поступившие в стационар по поводу различных инфекционных заболеваний, оказываются хирургическими пациентами. Чаще это происходит с детьми, госпитализированными в кишечное отделение. В раннем возрасте (особенно до одного года), когда ребенок не может охарактеризовать боль в животе и ее локализацию, другие симптомы (интоксикация, диарея, лихорадка) выходят на первый план и приводят к диагностической ошибке. Каждый врач, курирующий больного с подозрением на кишечную инфекцию или токсикоинфекцию, обязан проводить дифференциальную диагностику с «острым животом» или любой другой абдоминальной патологией, представляющей угрозу для жизни. В связи с этим врачу необходимо четко осознавать ответственность при решении вопроса о госпитализации детей в инфекционное отделение без осмотра хирурга.
Целью нашей работы явился анализ историй болезни детей, которые с диагнозом «инвагинация» были переведены в хирургическое отделение из инфекционного стационара, куда были вначале госпитализированы с различной инфекционной патологией.
Под нашим наблюдением находилось 80 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, госпитализированных в инфекционное отделение ГКБ № 1 г. Донецка за период с 1999 года по ноябрь 2006 года включительно и переведенных в последующем в хирургическое отделение ОДКБ (Областная детская клиническая больница). По возрасту больные распределились следующим образом: от 1 месяца до 1 года — 33, 1–3 года — 7, 3–7 лет — 7, 7–14 лет — 28, старше 14 лет — 5 больных. Преобладали мальчики — 62 %.
Предварительным диагнозом у 52 больных была острая кишечная инфекция, у 5 — острая дизентерия, у 7 — сальмонеллез, у 8 — иерсиниоз, у 6 — острый энтероколит, 1 больному был поставлен диагноз «пищевая токсикоинфекция» и 1 — «вирусный гепатит».
40 детей старше 3 лет с диагнозом «аппендицит» были переведены в хирургическое отделение ОДКБ, где подавляющее большинство их были успешно прооперированы. Одному из детей был поставлен диагноз «дивертикула Меккеля», который не подтвердился. Остальные 40 детей в возрасте до 3 лет были переведены в хирургическое отделение ОДКБ с диагнозом «инвагинация». Подавляющее большинство детей были проконсультированы хирургом в инфекционной клинике и переведены в течение первых суток пребывания в больнице в профильное отделение, где в последующем инвагинация ликвидировалась консервативно или хирургическим путем. Никто из больных не умер.
Ведущими симптомами у 40 детей с инвагинацией при поступлении в инфекционный стационар были: тошнота, рвота — 18, приступообразные боли в животе — 38, беспокойство — 40, повышение температуры — 16, жидкий стул (как правило, 1–2 раза в начале заболевания) — 32.
Анализ историй болезни и собственные наблюдения представлены в табл. 1, отражающей дифференциальную диагностику инвагинации с наиболее часто встречающимися острыми кишечными инфекциями.
/ST81/Untitled-1.gif)
Американский врач Ричард Ригельман [5] считает, что большинство профессиональных ошибок совершается врачами не по незнанию, а из-за неумения применить знания, т.е. по недомыслию. Давая советы практикующим, он приводит врачебную мудрость: «Когда слышен топот копыт, это скорее лошадь, чем зебра». Однако поиск «зебры» стоит предусмотреть, когда речь идет о редком заболевании, необычной симптоматике, симптомах-«миражах».
Безусловно, надо стремиться предотвратить профессиональную ошибку в работе врача. Студентов и молодых врачей следует научить методологии диагностики и дифференциальной диагностики, рациональному использованию необходимого комплекса диагностических процедур и лечения. В этом смысле положительную роль должны сыграть получившие распространение протоколы, стандарты диагностики и лечения.
Мы попытались выявить провоцирующие факторы, способствующие развитию инвагинации. Прежде всего следует отметить, что обязательное бактериологическое исследование кала на кишечную группу микробов у больных с подозрением на кишечную инфекцию позволило выявить у 6 детей S.typhimurium, у 5 — St.aureus 105 и выше, у 3 — Enterobacter aerogenes 106, у 3 — Klebsiella pneumoniae 106. У остальных больных исследование кала не выявило наличия каких-либо микробов. Это были дети первого года жизни. Полученные результаты позволяют согласиться с мнением большинства коллег, подчеркивающих роль кишечных инфекций в развитии инвагинации у детей первого года жизни. Особое место в этом отношении занимает дизентерия, при которой рано поражаются ауэрбаховское и мейснеровское нервные сплетения, поэтому нарушение их функции может вызывать некоординированные движения отдельных участков кишечной трубки. В наших наблюдениях Shigella flexneri была обнаружена лишь у одного ребенка в возрасте полутора лет.
У основной же массы детей были выявлены грубые нарушения режима питания — быстрое, неправильное или не соответствующее возрасту введение прикорма. Несмотря на мнение R. Gross [6], считающего, что причина инвагинации бывает ясной только в 5–10 % случаев, а в остальных случаях остается неизвестной, совершенно очевидно, что все факторы, ведущие к некоординированной перистальтике кишечника, являются провоцирующими в возникновении инвагинации кишечника. У грудных детей с еще не законченным развитием центральной нервной системы нервно-рефлекторная регуляция несовершенна и легко нарушается. Поэтому даже незначительные отклонения от нормы в отношении количества и качества пищи, изменения питания могут вызывать нарушения перистальтики, и часто возникновение инвагинации совпадает с указанными моментами. Этот факт приобретает особое значение в наше время, когда низкий интеллектуальный и общекультурный уровень некоторых родителей на фоне назойливой рекламы провоцирует их к необдуманным поступкам: детей первых лет жизни кормят копченой колбасой, жареным мясом со специями, супом на утином бульоне, кукурузными палочками, хот-догами, сметаной и даже поят пивом для улучшения аппетита и прибавки веса.
Исследование общего клинического анализа крови 28 пациентов позволило выявить лейкоцитоз у 18 больных, нейтрофиллез со сдвигом влево — у 20 детей. Информативность этих показателей сомнительна, особенно в случае развития инвагинации на фоне острой кишечной инфекции.
Анализ собственных наблюдений и литературных данных позволил сделать вывод, что, несмотря на значительное усовершенствование методов диагностики, инвагинация остается серьезной проблемой в педиатрии, в частности в детской инфектологии, и требует от врача максимального внимания, наблюдательности и грамотного анализа всех клинико-лабораторных показателей для своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи детям в случае ее развития.
Список литературы
1. Кассирский И.А. О врачевании. — М.: Медицина, 1970. — 271 с.
2. Саркисов Д.С. Правомочно ли расширение представлений о так называемых ятрогенных заболеваниях // Клиническая медицина. — 1992. — № 11-12. — С. 70-74.
3. Андреев В.В., Быковская О.А., Богданова Л.Е., Косовой А.Л. Ошибки при оказании медицинской помощи матерям и детям // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1994. — Т. 39, № 6. — С. 29-31.
4. Вельтищев Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. — Т. 40, № 1. — С. 54-57.
5. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. — М., 1994. — 203 с.
6. Руководство по желудочно-кишечным заболеваниям у детей / Под ред. Н.И. Нисевич. — М.: Медицина, 1969. — С. 455.