Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Вирусные энцефалиты (ВЭ) и менингоэнцефалиты (МЭ) у детей не только являются жизнеугрожающими состояниями, но и имеют важное социальное значение, так как сказываются на дальнейшем развитии ребенка и его социальной адаптации. В структуре инфекционных заболеваний нервной системы ВЭ и МЭ составляют 25–38 %. Многие из них характеризуются тяжелым течением, высокой вероятностью развития грубого резидуального поражения центральной нервной системы и значительной летальностью. В первую очередь это относится к герпетическому и арбовирусным энцефалитам, при которых летальность достигает 70 % (Е.П. Диденко, 1998). В последние годы заболеваемость ВЭ в России составляет 4,1–4,2 случая на 100 тыс. населения. В 2000 году заболели 5931 человек (из них 1082 ребенка), умерли 113 (из них трое детей).

Наиболее распространенными этиологическими факторами ВЭ являются арбовирусы, вирусы группы герпеса, кори, краснухи, гриппа, энтеро- и полиовирусы и др. Среди всех энцефалитов герпетические составляют около 10 %. Герпетическая инфекция — наиболее частая причина спорадических фатальных случаев энцефалита у детей старше 6 месяцев в странах Западной Европы, Северной Америки, России и др. Отсутствие адекватной терапии приводит к 70% смертности среди взрослых больных, а проведение своевременного лечения, не позднее 4-го дня заболевания, существенно улучшает показатели выживаемости и неврологические исходы (J.M. Elbers et al., 2007).

Трудности диагностики вирусных поражений ЦНС, особенно в раннем детском возрасте, ограниченность этиотропных средств лечения, позднее назначение, их дороговизна обусловливают необходимость поиска методов быстрого клинико-лабораторного распознавания инфекции и предоставления новых подходов к патогенетической терапии.

Терапия ВЭ и МЭ представляет сложную проблему. Для лечения большинства из них не существует специфических этиотропных средств, поэтому особую значимость приобретает своевременная адекватная патогенетическая и симптоматическая терапия с учетом индивидуальных особенностей ребенка, периода болезни, факторов патогенеза.

Все дети с подозрением на ВЭ госпитализируются в стационар. Клиническими симптомами большинства ВЭ являются нарушения сознания различной степени тяжести, повышение внутричерепного давления, очаговая неврологическая симптоматика, нарушение витальных функций, что требует госпитализации больных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) для первоначальной оценки состояния и начала проведения этиотропной и интенсивной терапии.

В настоящее время специфическую этиотропную терапию проводят преимущественно при энцефалитах, вызванных герпес-вирусами — вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом ветряной оспы, вирусом герпеса VI типа, вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) и цитомегаловирусом (ЦМВ). Препаратом выбора при лечении герпетических энцефалитов, за исключением ЦМВ-энцефалита, является ацикловир. Учитывая, что прогноз и исход герпетического энцефалита связаны со сроками проведения противовирусной терапии, необходимо незамедлительное назначение ацикловира при малейшем подозрении на герпетическую природу заболевания (R.J. Whitley, F. Lakeman, 1995; М.Н. Сорокина и др., 2001).

Основными методами диагностики ВЭ и МЭ являются: общеклиническое и неврологическое обследование, лабораторные исследования (анализ спинномозговой жидкости (СМЖ)), инструментальные исследования (эхоэнцефалоскопия, допплерография кровотока по среднемозговым артериям, оценка гемодинамики в М-режиме, МРТ, КТ головного мозга), вирусологические, бактериологические и иммуноферментные исследования.

Патогенетическая терапия ВЭ должна включать в себя интенсивную терапию отека мозга, улучшение мозгового кровообращения, нормализацию метаболизма мозга, проведение респираторной поддержки по показаниям.

Под нашим наблюдением за период 2006 г. и девять месяцев 2007 г. в Харьковской областной детской инфекционной клинической больнице (ОДИКБ) находились 43 больных с ВЭ и МЭ. Из них 24 (55,8 %) ребенка были госпитализированы в ОАИТ в связи с исходной тяжестью состояния. В настоящей статье нами проанализировано 24 случая заболевания тяжелыми ВЭ и МЭ у детей, госпитализированных в ОАИТ.

Больные поступали в среднем на 5,0 ± 0,8 сут. заболевания. Машиной скорой помощи из дома доставлено 16 (66,7 %), а из других стационаров города и области переведено 8 (33,3 %) детей.

Основными симптомами заболевания являлись повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль, повторная рвота, судороги с потерей сознания, гемипарез, аритмия дыхания.

Степень нарушения сознания оценивалась по шкале ком Glasgow в педиатрической модификации и в среднем составила 7,0 ± 0,4 балла.

Люмбальная пункция проводилась после стабилизации показателей гемодинамики. При анализе СМЖ у 12 (59 %) больных выявлен плеоцитоз. Из них нейтрофильный цитоз в среднем до 150,0 ± 120,3 клетки отмечался у 4 (33,3 %) детей, а лимфоцитарный до 30,0 ± 8,2 клетки — у 8 (66,7 %). Повышенный уровень белка выявлен у 5 (20,8 %) больных.

У всех пациентов для идентификации возбудителя заболевания проводилось исследование ликвора методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Идентифицировать возбудителей нейроинфекции удалось у 16 (66,7 %) детей.

У 1 (4,2 %) больного методом ПЦР в СМЖ обнаружена ДНК вируса простого герпеса I типа. Серологическое исследование крови позволило установить этиологию заболевания (обнаружение IgM и последующее нарастание IgG-противовирусных антител) у 15 (62,5 %) больных. Так, герпетический энцефалит, обусловленный ВПГ I и II типов, диагностирован у 4 (26,7 %) больных. ВЭБ-обусловленный энцефалит диагностирован у 9 (60,0 %) детей. Цитомегаловирусная этиология заболевания выявлена у 1 (6,7 %) больного.

Методы визуализации головного мозга (компьютерная и/или магнитно-резонансная томография) в динамике наблюдения позволили выявить характерные для ВЭ и МЭ изменения в структуре головного мозга у 13 (54,2 %) больных.

Все дети с целью противовирусной терапии получали ацикловир (Герпевир), в одном случае — ганцикловир (ребенок 17 лет с цитомегаловирусной этиологией менингоэнцефалита).

В связи с поздним поступлением в стационар, а также трудностями диагностики ВЭ и МЭ этиотропная терапия назначалась в среднем на 5-й день от начала болезни.

Средняя продолжительность пребывания в ОАИТ составила 11,6 ± 10,1 койко-дня. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 30,7 ± 5,4 койко-дня. В искусственной вентиляции легких (ИВЛ) нуждался 21 (87,5 %) больной. Средняя продолжительность ИВЛ составила 7,0 ± 1,8 суток. Среди анализируемого контингента больных госпитальная летальность составила 16,7 % (4 больных). Неблагоприятные неврологические исходы в период реконвалесценции наблюдались у 11 (45,8 %) больных. Из них у 6 (25 %) детей отмечался судорожный синдром, у 2 (8,3 %) — апаллический синдром, у 2 (8,3 %) — гемипарез, у 1 (4,2 %) — задержка речевого развития.

Таким образом, ВЭ у детей, несмотря на соответствующую терапию, продолжают ассоциироваться с неблагоприятным неврологическим исходом, что диктует необходимость поиска новых подходов в лечении данной патологии.

Клинический пример

Ребенок Р., 5 лет, поступил в ОАИТ ОДИКБ 22.07.07 в 23.55 с жалобами матери на повышение температуры тела до 39 °С, судороги с потерей сознания.

Анамнез заболевания: заболел 20.07.07, когда впервые было отмечено повышение температуры тела до 39 °С. После приема жаропонижающих средств температура тела снизилась. 21.07.07 температура вновь повысилась до 39 °С, ребенок стал покашливать. 22.07.07 утром температура 38 °С, сохранялся кашель. Участковым врачом назначены амоксициллин, жаропонижающие препараты. Температура тела нормализовалась. 22.07.07 в 23.25 у больного развился генерализованный приступ клонико-тонических судорог с потерей сознания. Вызвана бригада скорой помощи. Больной доставлен в ОДИКБ.

Анамнез жизни: от 1-й нормально протекавшей беременности, 1-х нормальных родов. Масса тела при рождении — 2995 г. Рос и развивался соответственно возрасту. В течение жизни болел ОРИ, кишечной инфекцией. Наследственность не отягощена. Судороги развились впервые.

При поступлении в ОАИТ ребенок без сознания, в состоянии клонико-тонических судорог. Глаза приоткрыты. Зрачки D = S, средних размеров, фотореакция сохранена. Глазные яблоки отведены вправо. Судороги купированы внутривенным введением сибазона в дозе 0,5 мг/кг. Оценка по шкале ком Glasgow в педиатрической модификации составила 9 баллов. При осмотре обращает на себя внимание снижение мышечного тонуса и ограничение движений в правых конечностях. Менингеальные знаки отрицательные. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, сыпи нет. Видимые слизистые бледные, влажные. Зев умеренно гиперемирован. Частота дыханий 30/мин. В легких аускультативно-жесткое дыхание, выслушиваются проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений 112/мин. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стула не было. Мочеиспускание свободное.

На основании имеющихся клинико-анамнестических данных у ребенка заподозрена острая респираторная инфекция (тонзиллофарингит), энцефалическая реакция. Однако наличие очаговой симптоматики и впервые развившиеся судороги не позволяли исключить дебют нейроинфекции — менингоэнцефалита.

Больному катетеризирована правая локтевая вена периферическим катетером Venflon. Произведен забор крови для биохимического, клинического, бактериологического и иммуноферментного исследования. Начата интенсивная терапия, которая включала в себя противоотечные препараты (L-лизина эсцинат 2,5 мл 2 раза в сутки, реосорбилакт 10 мл/кг/сут.), антибактериальные препараты (цефтриаксон 100 мг/кг/сут.), инфузию солевых растворов, сосудистые средства (пентоксифиллин 5 мг/кг/сут.), а также пероральный прием Герпевира в таблетках из расчета 30 мг/кг/сут.

Через четыре часа на фоне интенсивной терапии отмечались следующие изменения состояния ребенка: сознание ясное, полностью регрессировала очаговая неврологическая симптоматика.

Обследование включало:

1. В клиническом анализе крови от 23.07.07 Hb — 113 г/л, эритроциты — 4,0 ´ 10¹²/л, ЦП — 0,85, тромбоциты — 265 ´ 10⁹/л, лейкоциты — 31,5 ´ 10⁹/л, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 76 %, эозинофилы — не найдены, лимфоциты — 15 %, моноциты — 1 %, СОЭ — 40 мм/ч.

2. В клиническом анализе мочи от 23.07.07 — следы белка, лейкоциты — 10–12 экземпляров в поле зрения, кристаллы оксалатов — увеличенное количество.

3. Печеночные пробы от 23.07.07 — в норме.

4. Протеинограмма от 23.07.07: общий белок — 62,5 г/л, альбумины — 41 %, глобулины α1 + α2 — 23 %, β— 17 %, γ— 19 %, коэффициент «альбумины/глобулины» — 0,69.

5. Сахар крови — 7,5 ммоль/л, мочевина — 6,0 ммоль/л. Электролиты сыворотки крови: К⁺ — 3,64 ммоль/л, Na⁺ — 136,6 ммоль/л, Ca⁺⁺ — 1,18 ммоль/л, хлор — 97 ммоль/л.

6. Эхоэнцефалоскопия от 23.07.07: смещения срединных структур головного мозга нет. Проба Квеккенштедта отрицательная. Внутричерепное давление — 120 см вод.ст. (гипертензия I степени).

7. Эхокардиоскопия от 23.07.07: гипердинамический режим гемодинамики.

8. Люмбальная пункция от 23.07.07: СМЖ визуально прозрачная, бесцветная, хлор — 117 ммоль/л, глюкоза — 3,54 ммоль/л, реакция Панди — резко положительная, белок — 0,89 г/л, цитоз — 162 ´ 10⁶/л (80 % нейтрофилов, 20 % лимфоцитов).

9. УЗИ внутренних органов от 23.07.07: пиелэктазия справа, паренхиматозная реакция почек, нефрит.

10. ЭКГ от 23.07.07: укорочение интервала PQ.

11. Исследован ликвор методом ПЦР на пневмококк, менигококк, гемофильную палочку, ВПГ I, II, IV типов, ЦМВ, ВЭБ. Результат отрицательный.

12. 23.07.07 исследована кровь методом иммуноферментного анализа на ВПГ I, II, IV типов, ЦМВ, ВЭБ. Результат отрицательный.

13. В мазке из носоглоточного смыва от 23.07.07 антигенов к респираторным вирусам не обнаружено.

На основании данных дополнительных методов исследования у больного диагностирована тяжелая форма менингоэнцефалита, этиология которого требовала уточнения.

При бактериологическом исследовании крови, ликвора, слизи из носоглотки от 23.07.07 рост менингококка не выявлен.

С 24.07.07 по 26.07.07 состояние ребенка улучшалось, хотя периодически он жаловался на головную боль. Нарушений сна и аппетита не было. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Больной не лихорадил. Судорог не отмечалось.

27.07.07 утром вновь отмечено повышение температуры тела до 38,5 °С. Учитывая возобновившуюся лихорадку, сохраняющуюся головную боль, произведена контрольная люмбальная пункция. Ликвор визуально прозрачный. Хлор — 125 ммоль/л, глюкоза — 1,95 ммоль/л, реакция Панди — резко положительная, белок — 0,32 г/л, цитоз — 138 ´ 10⁶/л (68 % лимфоцитов, 32 % нейтрофилов). Данные ликворологического исследования подтвердили наличие серозного воспаления мозговых оболочек.

В динамике наблюдения состояние ребенка ухудшилось. Больной стал вялым, жаловался на головную боль. Температура тела нормализовалась. Ночь спал беспокойно. 28.07.07 возросла глубина церебральной недостаточности: больной недоступен речевому контакту, в ответ на болевые раздражители — хаотичные движения в конечностях. Не следит, взгляд не фиксирует. Зрачки D = S, фотореакция сохранена. Гортанно-глоточные рефлексы снижены. Дыхание неглубокое, кашлевой дренаж снижен.

Учитывая быстрое прогрессирование церебральной недостаточности, угнетение стволовых рефлексов, ребенок интубирован, переведен на искусственную вентиляцию легких.

Заподозрена вирусная этиология менингоэнцефалита. Больной переведен на Герпевир в дозе 30 мг/кг/сут. внутривенно капельно. Продолжена инфузионная, противоотечная, противосудорожная терапия, назначен человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 200 мг/кг.

В клиническом анализе крови от 27.07.07 Hb — 117 г/л, эритроциты — 4,2 ´ 10¹²/л, ЦП — 0,84, тромбоциты — 255 ´ 10⁹/л, лейкоциты — 25 ´ 10⁹/л, палочкоядерные — 11 %, сегментоядерные — 78 %, эозинофилы — не найдены, лимфоциты — 10 %, моноциты — 1 %, СОЭ — 22 мм/ч.

Эхоэнцефалоскопия от 28.07.07: смещения срединных структур головного мозга нет. Проба Квеккенштедта отрицательная. Внутричерепное давление — 240 см вод.ст. (гипертензия II степени). Снижение амплитуды пульсации сосудов головного мозга на 50 %.

На фоне проводимой противовирусной терапии состояние ребенка улучшилось. Температура тела снизилась до субфебрильной и нормальной. К утру 29.07.07 уменьшились проявления церебральной недостаточности: больной приоткрывает глаза, четкой реакции прослеживания, фиксации взгляда нет. Появились активные целенаправленные движения в конечностях, живая кашлевая реакция на интубационную трубку. 29.07.07 в 15.00 больной в ясном сознании, доступен речевому контакту, правильно выполняет инструкции. Стволовые рефлексы живые. Экстубирован.

При повторном исследовании сыворотки крови методом иммуноферментного анализа от 30.07.07 обнаружены ВЭБ VCA IgM-антитела: ОП обр. — 0,48 при ОП крит. — 0,24. Таким образом, у ребенка установлена этиология заболевания: тяжелая форма герпесвирусного менингоэнцефалита, обусловленная вирусом Эпштейна — Барр.

31.07.07 температура тела субфебрильная. Больной в сознании. Активные движения в конечностях сохранены. Однако в 10.00 отмечался приступ клонических судорог в левой руке с поворотом головы влево, устремлением взгляда вверх и влево, купированный внутривенным введением сибазона в дозе 0,3 мг/кг. Через 20 минут больной в ясном сознании. Глазные щели D = S, веки слегка птозированы. Зрачки средних размеров, D = S, фотореакция живая. При взгляде влево снижена конвергенция справа. Язык по средней линии. Черепно-мозговая иннервация без патологии. Пальценосовую пробу выполняет нечетко, с промахиванием с обеих сторон. Двигательно-рефлекторная сфера без разницы сторон. Брюшные рефлексы снижены. Парезов и парестезий нет. Чувствительность не нарушена.

При эхоэнцефалоскопии отмечается снижение внутричерепного давления до 145 см вод.ст. без смещения срединных структур головного мозга, снижение амплитуды пульсации сосудов головного мозга на 15 %.

Осмотрен окулистом. Верхние веки частично птозированы. Положение глаз правильное. Конвергенция ослаблена справа. На глазном дне диски зрительных нервов гиперемированы, границы четкие. Вены сетчатки расширены. Очаговой патологии не выявлено.

31.07.07 произведена МРТ головного мозга. На серии полученных томограмм определяются очаги поражения без четких контуров, характеризующиеся повышением МР-сигнала в Т2, локализованные в проекции подкорковых ядер справа, в проекции подкорковых ядер слева с вовлечением проводников и переднего бедра внутренней капсулы слева, а также с вовлечением корковых отделов левой височной доли. Описанные очаги поражения — воспалительного характера, с перифокальным отеком, без признаков абсцедирования. Масс-эффект отсутствует. Желудочковая система не изменена. Срединные структуры не смещены. Повышен МР-сигнал с субарахноидальных пространств, преимущественно на уровне конвекса левой гемисферы, как признак наличия повышенного количества белка в ликворе. Определяется отек слизистых клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи со скоплением белково-взвешенной жидкости в левой гайморовой пазухе (рис. 1).

01.08.07 больной в сознании, не лихорадит. Интересуется окружающим. Сохраняется прежняя неврологическая симптоматика. Судороги не повторялись.

02.08.07 состояние ребенка улучшается. Не лихорадит. Судорог нет. Отмечается незначительное нарушение речевой функции. Речь протяжная, на вопросы отвечает с небольшим перерывом. Черепно-лицевая иннервация без патологии. Двигательная и рефлекторная сфера без патологии. Менингеальные знаки отрицательные. Для дальнейшего лечения переведен в отделение нейроинфекций.

Состояние ребенка в динамике стабильное. Не лихорадит. К 06.08.07 отмечается полный регресс неврологической симптоматики. Судорог нет. В схему лечения добавлены витамины, средства для улучшения мозгового кровообращения.

08.08.07 произведена контрольная люмбальная пункция: ликвор бесцветный, прозрачный. Реакция Панди отрицательная, глюкоза — 2,6 ммоль/л, хлор — 112 ммоль/л, белок — 0,038 г/л, цитоз — 3 ´ 10⁶/л (2 лимфоцита, 1 нейтрофил).

Учитывая регресс неврологической симптоматики, отсутствие судорог, нормализацию температуры тела и санацию ликвора, на 12-й день противовирусной терапии последняя прекращена.

10.08.07 при эхоэнцефалоскопии выявлено нормальное внутричерепное давление с нормальной пульсацией сосудов головного мозга. Смещения срединных структур головного мозга нет.

Повторно осмотрен окулистом — диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Ход сосудов без особенностей. Очаговой патологии не выявлено.

13.08.07 при контрольном исследовании сыворотки крови методом ИФА ВЭБ VCA IgM-антитела не выявлены, отмечается появление ВЭБ NA IgG: ОП обр. — 1,41 при ОП крит. — 0,28, что еще раз подтвердило ВЭБ-этиологию менингоэнцефалита.

В клиническом анализе крови от 13.08.07 Hb — 117 г/л, эритроциты — 3,9 ´ 10¹²/л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 4,2 ´ 10⁹/л , палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 58 %, эозинофилы — единичные, лимфоциты — 36 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 11 мм/ч. Клинический анализ мочи в норме.

На 23-и сутки пребывания в стационаре ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение детского невролога.

Таким образом, своевременная диагностика и интенсивная терапия тяжелых ВЭ и МЭ у детей, включающая проведение респираторной поддержки, своевременное начало внутривенной противовирусной терапии Герпевиром в дозе 30 мгкг/сут., назначение противоотечной терапии, способствуют снижению летальности и уменьшению неблагоприятных неврологических исходов, а также улучшению качества жизни и социальной адаптации ребенка.