Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Одной из важных задач, стоящих перед практической медициной, является разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития, уменьшение частоты рецидивов, хронизации, а также тяжести клинического течения инфекционных заболеваний органов дыхания, профилактику их осложнений. В связи с этим современные принципы лечения и профилактики респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы, включающий проведение специфической вакцинопрофилактики (например, гриппа), традиционного лечения антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми, бронхолитическими, муколитическими препаратами, деконгестантами, а также терапии иммунотропными лекарственными средствами (бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы, растительные адаптогены и пр.). Эта работа направлена на поддержание иммунологического контроля над респираторными инфекционными заболеваниями и должна проводиться в двух основных направлениях. Одним из них является создание вакцин против определенного инфекционного агента бактериального, вирусного или грибкового происхождения, а вторым и не менее важным — разработка иммуномодулирующих препаратов и стимуляторов неспецифической защиты организма.

Необходимость в использовании лекарственных средств — стимуляторов факторов неспецифической защиты в практике врачей различных специальностей возникает достаточно часто. Подобная ситуация возникает, например, у лиц с частыми острыми респираторно-вирусными заболеваниями (ОРВИ), рецидивирующими бронхитами, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), патологией ЛОР-органов, аллергическими заболеваниями и пр. [9–11, 15, 16] К средствам, стимулирующим неспецифическую защиту организма, относятся природные вещества растительного происхождения, несомненными достоинствами которых являются их эффективность, безопасность (как правило, они относятся к безрецептурным препаратам), доступность для пациентов, удобство перорального применения.

Абсолютно оправданным у пациентов с заболеваниями органов дыхания следует считать использование иммуномодуляторов растительного происхождения, основой которых является сок травы эхинацеи [7, 20, 24, 25]. В медицине наиболее часто применяются препараты, полученные из Echinacea purpurea, Echinacea angustifolia, Echinacеa pallida. Родина этого многолетнего растения из семейства астровых — Северная Америка. Еще с давних времен индейцы использовали эхинацею в лечении инфекционных заболеваний. В настоящее время наиболее изучены фармакологические свойства Е.рurpurea. Эхинацея содержит большое количество полисахаридов и фитостеринов, оказывающих стимулирующее действие на иммунную систему. Корень E.angustifolia cодержит гликозид эхинакозид, обладающий антимикробным действием, летучие масла и пирролизидиновые алкалоиды (туссилагин и изотуссилагин). Активными компонентами наземной части растения являются кофейная и феруловая кислоты и их производные (цикориевая кислота, эхинакозид). Полисахарид эхинацин обладает антимикробной, противогрибковой и кортизоноподобной активностью, способствуя повышению резистентности (иммунной защиты) к вирусным и бактериальным агентам и подавлению воспаления. Сесквитерпеновые эфиры обладают иммуностимулирующим действием. Инулин, входящий в состав эхинацеи, повышает активность системы комплемента. Корни и надземная часть растения содержат: бетаин, рутин, фитостерин, флавоноидные гликозиды, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты. Во всех частях растения содержатся макро- и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, берилий, ванадий, марганец [4, 20, 24, 25]. Свежевыжатый сок E.рurpurea in vitro усиливает фагоцитоз [10, 11].

Необходимо отметить, что механизм действия препаратов эхинацеи сложный. Помимо иммуностимулирующего, они также обладают антиоксидантным действием, одновременно снижая содержание показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгатов), активность показателей повреждения клеточных мембран (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы) и повышая содержание и активность показателей антиоксидантной защиты (спероксиддисмутазы, каталазы, церулоплазмина), а также глутатионовой системы в крови, слюне, печени, клетках миокарда, печени в условиях экспериментальной патологии и при различных заболеваниях [1–3, 5, 17]. Благодаря этим механизмам действия эхинацеи реализуются ее гепато-, кардио- и радиопротекторный, антитоксический, противовоспалительный, антиульцерогенный и адаптогенный эффекты. Есть сообщения [12, 14, 19], что препараты эхинацеи также имеют антимикробное, противовирусное, фунгицидное, гипогликемическое, гипохолестеринемическое, мембраностабилизирующее, противоопухолевое, противоаллергическое, спазмолитическое и регенерирующее действие.

Наиболее известный и изученный препарат, содержащий экстракт E.рurpurea, выпускается фармацевтической компанией «Сандоз» под названием Иммунал, в его состав входит свежевыжатый сок цветущего растения с добавлением консерванта (20% спирта). Действующими компонентами препарата являются производные кофеиновой кислоты (цикориевой кислоты и ее сложных эфиров) и полисахариды (4-0-метил-глюкуроно-арабиноксилан и арабинорамно-галактан) [4, 23]. Необходимо отметить, что Иммунал в отличие от других препаратов из эхинацеи является соком свежесобранных растений, а не настойкой или экстрактом, поэтому в Иммунале обеспечивается более полный состав и высокое содержание активных веществ.

Основные механизмы действия биологически активных веществ Иммунала заключаются в следующем [4, 7, 14, 21–23]:

— активация неспецифической резистентности организма, фагоцитоза;

— стимуляция синтеза гранулоцитов, Т-лимфоцитов;

— повышение активности Т-супрессоров;

— стимуляция синтеза интерферонов;

— противовирусное действие;

— антибактериальное и антимикотическое действие.

Активные вещества полисахаридной природы стимулируют также костно-мозговое кроветворение, в результате чего увеличивается количество гранулоцитов, а также повышается активность фагоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы печени [8, 10, 11, 24, 25]. Стимулируя фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов, Иммунал подавляет размножение и способствует уничтожению целого ряда микроорганизмов. В сочетании с антибактериальными, противовирусными и противогрибковыми препаратами это создает возможность осуществления концепции двойного удара по вышеуказанным патогенным микроорганизмам.

Кроме того, Иммунал стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-1-бета, мультифункциональный цитокин интерлейкин-6 и хемокин интерлейкин-8). Эти свойства препарата, а также способность его стимулировать антигензависимую пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличивать синтез пропердина, интерферона-альфа и интерферона-бета доказаны в экспериментальных и клинических условиях [13]. Так, доказано противомикробное действие Иммунала в отношении ряда возбудителей (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) и различных вирусов (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и др.) [4, 7, 22, 23]. Иммунал, оказывая антибактериальное и противовирусное действие и стимулируя выработку собственного интерферона, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям, угнетает рост и размножение возбудителей бактериальных и грибковых инфекций.

Важно, что препарат можно применять при длительной терапии антибиотиками и противовирусными препаратами. Иммунал обладает адаптогенной направленностью действия в отношении иммунной системы, что обеспечивает ему сбалансированное и максимально приближенное к физиологическому комплексное действие практически всех эффекторных иммунологических механизмов, а также минимальные побочные эффекты, Иммунал может использоваться не только как профилактическое, но и как лечебное средство. Клинические исследования [4, 7, 15, 16] показали, что использование этого иммуномодулятора эффективно и в остром периоде ОРВИ, но не позже первых 24 ч заболевания (до момента попадания вируса в клетку). При этом у пациентов уменьшалась выраженность клинических проявлений и быстрее происходил регресс заболевания [15, 16].

Эффективность и безопасность применения Иммунала с целью профилактики гриппа и ОРВИ в период эпидемии гриппа доказана в рандомизированных исследованиях. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в организованных коллективах [6] препарат (Иммунал или плацебо) назначали по 1,5 мл два раза в день в течение 4 недель. Прием препаратов начался за неделю до эпидемии гриппа. В группе, получавшей Иммунал, заболели 15,6 % наблюдаемых лиц, а в группе, получавшей плацебо, — 28,4 % (разница была статистически достоверной, Р < 0,01). В группе, получавшей плацебо, в 2,5 раза чаще наблюдались затяжное течение и осложнения после гриппа и в 1,8 раза чаще — обострения ОРВИ. При использовании Иммунала не было зарегистрировано его побочных действий. Таким образом, Иммунал является безопасным препаратом для эффективной профилактики гриппа и ОРВИ в организованных коллективах с высоким риском перекрестного инфицирования. Авторы рекомендуют оптимальную схему приема Иммунала: по 1,5 мл два раза в день в течение 2 недель, затем недельный перерыв и прием еще в течение 2 недель (всего 4 недели приема препарата).

Доказанными свойствами Иммунала являются сокращение сроков течения респираторно-вирусных заболеваний, уменьшение интоксикации и лихорадки [15, 16]. Кроме того, иммуномодулирующая терапия с использованием препаратов Echinacea позволяет снизить частоту бактериальных осложнений ОРВИ [18]. Снижение частоты ОРВИ было зафиксировано при применении Иммунала также у больных с заболеваниями кожи (экзема, псориаз), инфекциями мочевыводящей системы, аутоиммунными и другими заболеваниями [15, 16]. По мнению авторов, полученный результат основан на способности растительных иммуномодуляторов вызывать неспецифический ответ по отношению к различным респираторным вирусам. Вероятно, при этом имеет значение увеличение синтеза интерферонов как факторов противовирусного иммунитета и интенсификация фагоцитарных реакций.

Иммунал более эффективен при курсовом применении. Курс лечения этим препаратом должен продолжаться не менее 1 недели (максимально — до 8 недель). Суточная доза Иммунала для взрослых и детей старше 12 лет должна составлять 20 капель (в небольшом количестве жидкости) три раза в день. В первые 2 дня в острой стадии заболевания можно применять Иммунал по 20 капель через 1–2 часа.

Особый интерес представляет прием Иммунала у детей и подростков. Он является единственным препаратом на основе эхинацеи, эффективность и безопасность которого доказаны клиническими исследованиями, проведенными в НИИ гриппа Российской АМН [18], разрешенным к применению у детей с 1 года. Рекомендуемые дозы для детей в возрасте от 1 года до 6 лет — в разовой дозе 5–10 капель, а детям в возрасте 6–12 лет — 10–15 капель. С профилактической целью Иммунал полезно принимать три раза в год. Длительность курса — 1–1,5 месяца. В случае если ребенок уже болеет ОРВИ или гриппом, применение Иммунала способствует скорейшему выздоровлению, причем чем раньше начат прием препарата, тем больше его эффективность. Прием препарата снижает степень выраженности симптомов болезни и сокращает длительность заболевания. Лекарство обладает приятным травяным вкусом и дозируется с помощью специальной мерной пипетки. Следует подчеркнуть, что возможность применения препарата у детей с 1 года свидетельствует о высокой степени его безопасности.

В научно-консультативном отделении Института иммунологии (Москва, Россия) [18] была проведена клиническая оценка эффективности профилактического применения эхинацеи у пациентов с заболеваниями дыхательных путей, в основе которых предполагалась иммуносупрессия (частые ОРВИ, рецидивирующая герпетическая инфекция, хронический бронхит, хронический тонзиллит). В качестве препарата эхинацеи был использован Иммунал как самый известный и широко применяющийся в практике препарат с доказанным опытом эффективного применения. В результате проведенных исследований было выявлено существенное снижение (в среднем на 50 %) частоты ОРВИ у больных, принимавших Иммунал, по сравнению с пациентами контрольной группы. Проведенное исследование показало высокую эффективность Иммунала в качестве средства, уменьшающего заболеваемость ОРВИ. Достоверного влияния на течение герпетической инфекции и хронического бронхита в данном исследовании не было выявлено, что могло быть связано с ограниченным количеством пациентов и неуточненным характером и степенью иммуносупрессии, а также с непродолжительным приемом Иммунала. Роль препарата в улучшении состояния больных хроническим тонзиллитом также требует дополнительных исследований. Таким образом, Иммунал, по рекомендациям иммунологов, может быть рекомендован в качестве профилактического средства у пациентов с частыми ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости.

Суммируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что Иммунал является эффективным и безопасным иммуностимулирующим препаратом при острых респираторных заболеваниях. Поэтому основными показаниями к его применению являются профилактика гриппа и других респираторных заболеваний, особенно в осеннее-зимний период; частые ОРВИ; ускорение заживления ран; заболевания, сопровождающиеся вторичным иммунодефицитным состоянием; некоторые хронические воспалительные заболевания (артриты, простатит и пр.). При этом одним из преимуществ препарата является возможность его применения как в качестве профилактического лекарственного средства, так и с лечебной целью при острых формах и обострении хронических инфекционных заболеваний, особенно органов дыхания. Основанием для этого являются следующие факты:

— инфекционно-зависимые обострения ХОЗЛ чаще возникают у лиц с признаками иммунной недостаточности;

— обострения ХОЗЛ чаще связаны с вирусной и бактериальной инфекцией;

— ведущее место в иммунотерапии пациентов с ХОЗЛ занимают препараты бактериального и растительного происхождения

В связи с этим на базе Государственного научного центра Института иммунологии (Москва, Россия) исследовалась эффективность препарата Иммунал в комплексной терапии больных хроническим бронхитом со склонностью к частым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей [4, 8]. Показаниями к назначению Иммунала послужили частые рецидивы основного заболевания, низкая эффективность традиционной терапии, потребность в длительной антибактериальной терапии, склонность пациентов к частым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей. Клиническая эффективность лечения оценивалась по субъективным (слабость, общее недомогание, снижение работоспособности), объективным данным (наличие признаков интоксикации, интенсивности кашля, одышки, количества и характера мокроты, аускультативная картина в легких), рентгенологической картине в легких, показателям функции внешнего дыхания, результатам эндоскопических и лабораторных исследований, продолжительности койко-дня. Кроме того, была изучена динамика лабораторных иммунологических показателей у обследованных на фоне приема препарата Иммунал, дана оценка его переносимости данной категорией пациентов.

В ходе проведения исследования было выявлено, что по сравнению с группой контроля, в которую вошли пациенты, получавшие традиционную терапию ХОЗЛ (антибактериальные, противогрибковые, бронхолитические и отхаркивающие средства), в группе больных, дополнительно получавших в течение 10 дней Иммунал, отмечалась более выраженная положительная клиническая динамика заболевания. Так, 76,0 % пациентов основной группы отмечали существенное улучшение и улучшение своего состояния, что проявлялось более быстрым уменьшением симптомов поражения бронхов, выраженной положительной динамикой показателей общеклинического обследования и сокращением продолжительности койко-дня (в среднем на 2 дня). При этом была отмечена хорошая переносимость препарата, и ни в одном случае не было зафиксировано его побочных эффектов.

Эффективность препарата Иммунал была показана также у пациентов с бронхиальной астмой, часто страдающих острыми заболеваниями верхних дыхательных путей [9, 15, 16]. При применении Иммунала в комплексной терапии вышеуказанных больных отмечалось уменьшение средней длительности инфекционно-зависимых обострений БА, частоты ОРВИ, уменьшение потребности в антибактериальной и противовирусной терапии. Основные клинические и иммунологические результаты применения Иммунала у данной категории заключались в следующем:

— профилактическое использование Иммунала у больных с аллергическими заболеваниями позволило снизить заболеваемость ОРВИ в 1,4 раза;

— при применении Иммунала уменьшилась длительность ОРВИ на 2 дня;

— на фоне применения Иммунала уменьшилась выраженность симптомов интоксикации;

— иммуномодулирующий эффект Иммунала проявлялся в увеличении фагоцитарной активности нейтрофилов, показателей клеточного иммунитета и ряда цитокинов;

— применение Иммунала позволило снизить развитие бактериальных осложнений в 1,2 раза, а также снизило частоту использования антибактериальных препаратов.

У пациентов с аллергическими заболеваниями имело место также переключение иммунного ответа на Th1-тип [9, 15].

Заключение

Применение Иммунала в качестве стимулятора иммунитета при бактериальных и вирусных заболеваниях органов дыхания в связи с его эффективностью и безопасностью перспективно и оправдано. Препарат может применяться как с профилактической, так и с лечебной целями. Иммунал удобен в применении для детей и взрослых, выпускается в форме таблеток и раствора с мерной пипеткой, хорошо сочетается с другими лекарственными средствами. Преимуществами Иммунала являются его растительное происхождение, наличие не только иммуностимулирующего, но и адаптогенного эффекта, минимальное количество побочных эффектов и противопоказаний, возможность его применения в педиатрии, а также назначения пожилым лицам со сниженной функцией иммунной системы. Все это может служить основанием для включения Иммунала в схемы комплексного лечения заболеваний органов дыхания для суммации или потенцирования эффектов их базисной терапии. Препарат может также с успехом применяться с целью иммунореабилитации лиц, перенесших воздействие радиации или проживающих в зонах строгого радиоэкологического контроля, что особенно актуально для населения Украины.