Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (226) 2007 (тематический номер)

Долгое время гастроэнтерологи уделяли незаслуженно мало внимания пищеводу. Причиной этому во многом было то, что пищевод — это единственный орган системы пищеварения, который не подвержен физикальному исследованию: его невозможно пальпировать, перкутировать, аускультировать. И только в 70–80-е годы минувшего столетия с появлением и широким распространением эндоскопического исследования интерес к патологии пищевода значительно возрос. В настоящее время активную работу проводит Международное общество по заболеваниям пищевода (ISDE). Постоянно проводятся фундаментальные и клинические исследования, направленные на изучение патологии пищевода. Таким образом, заболевания пищевода являются очень актуальными в мировой гастроэнтерологии.

С другой стороны, не менее актуальной проблемой современной медицины являются патологические состояния, связанные со злоупотреблением алкоголя. Давно известно, что алкоголь при систематическом употреблении способен приводить к разностороннему поражению различных органов и систем организма. Этанол при поступлении в организм при помощи желудочной и печеночной фракций алкогольдегидрогеназы, а также системы цитохрома P450 превращается в ацетальдегид; в дальнейшем ацетальдегид путем воздействия фермента альдегиддегидрогеназы метаболизируется в ацетат.

Безусловно, существенное патогенное влияние алкоголь оказывает именно на систему пищеварения, так как ей приходится первой вступать в контакт с этанолом. Среди основных патогенных воздействий алкогольных напитков на желудочно-кишечный тракт следует отметить следующие: повышение желудочной секреции, замедление эвакуаторной функции желудка, ухудшение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике, повышение транспорта токсинов через кишечную стенку, нарушение моторики кишечника со склонностью к появлению диареи и другие [8]. Этанол оказывает токсическое воздействие на поджелудочную железу, являясь одной из главных причин развития острого и хронического панкреатита [37]. Наряду с гепатотропными вирусами алкоголь является главной причиной развития хронических диффузных заболеваний печени, что послужило основанием выделить отдельную нозологическую единицу — алкогольную болезнь печени.

Каким же является воздействие алкоголя на структуру и функцию пищевода? Патогенное влияние употребления алкоголя на пищевод многогранно как по характеру, так и по тяжести поражений.

Учитывая известные токсические свойства алкоголя и то, что чуть ли не первым органом, с которым контактирует алкоголь, является именно пищевод, логично предположить прямое токсическое воздействие этанола на слизистую пищевода. Действительно, длительный контакт этанола со слизистой оболочкой пищевода может приводить к развитию алкогольного эзофагита [2]. В гистологическом исследовании слизистой пищевода у кроликов было показано, что контакт этанола с пищеводным эпителием приводит к отеку и подслизистой вазодилатации. В том же исследовании было выявлено, что в случае комбинированного воздействия алкоголя и соляной кислоты на слизистую пищевода гистологические изменения еще более выражены и дополнительно включают появление геморрагий, изъязвлений, полиморфнонуклеарной инфильтрации [12, 18]. Однако подобных исследований, проведенных на людях, не было. Развитие алкогольного эзофагита может быть обусловлено не только токсическим действием алкоголя, но также снижением секрета слюнных желез при длительном злоупотреблении алкоголем, который обладает протекторными для пищеводной слизистой свойствами [2].

Другим важным направлением патогенного воздействия этилового спирта на пищевод является нарушение его моторики [39]. Причем это нарушение может быть разноплановым. У некоторых пациентов, злоупотребляющих алкоголем, отмечается нарушение глотания, что клинически может сопровождаться дисфагией. Более частым влиянием алкоголя на пищеводную моторику является нарушение нормального функционирования нижнего пищеводного сфинктера, причем различного характера [2]. Часто отмечается недостаточность этого сфинктера, что может приводить к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), о чем отдельно будет сказано ниже [23]. Однако у пациентов, длительно злоупотребляющих алкоголем, возможно обратное нарушение — повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что может сопровождаться соответствующей клинической симптоматикой [18]. Еще одним частым и важным нарушением моторной функции пищевода является снижение перистальтики, а именно уменьшение амплитуды и частоты перистальтических волн [2]. Это обусловливает нарушение так называемого пищеводного клиренса — защитного механизма, имеющего в своей основе усиление перистальтики пищевода в ответ на желудочно-пищеводный рефлюкс, что позволяет отправить обратно в желудок рефлюксное содержимое [18]. Таким образом, снижение пищеводного клиренса также является важной предпосылкой развития ГЭРБ.

Как уже было сказано, употребление алкоголя сопряжено с повышением развития такой распространенной патологии, как ГЭРБ. Как известно, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся развитием характерных симптомов (изжоги и других) и/или развитием воспалительно-эрозивного поражения дистальных отделов пищевода вследствие регулярного заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Действительно, у многих людей даже эпизодическое употребление алкогольных напитков сопровождается появлением изжоги [18]. Патогенез ГЭРБ традиционно связывают с ослаблением факторов защиты (нормальная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера, эффективный пищеводный клиренс, сохраненная резистентность слизистой оболочки пищевода) и усилением факторов агрессии (кислотной желудочной и щелочной дуоденальной) [11]. Важно отметить, что практически все указанные звенья патогенеза ГЭРБ могут иметь место при злоупотреблении алкоголем. Так, как уже было сказано, алкоголь часто приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, то есть к его недостаточности; частое употребление алкоголя вызывает нарушение такого важного защитного компонента, как пищеводный клиренс; отмечается прямое токсическое действие этанола на пищеводный эпителий, что ухудшает его резистентность и повышает риск появления дефектов пищеводной слизистой. И, наконец, давно известно, что алкоголь повышает кислотность желудка и часто ухудшает его эвакуаторные свойства, что приводит к усилению факторов агрессии [10, 18]. Независимо от вида алкогольного напитка даже при употреблении низких доз алкоголя происходит уменьшение давления в нижнем пищеводном сфинктере, снижение перистальтики пищевода и повышение риска развития ГЭРБ [9, 10]. В одном из исследований показано, что курение и алкоголь относятся к факторам, которые способствуют развитию эзофагита у пациентов с ГЭРБ изначально без воспаления в пищеводе [22]. Проведенное мультицентровое исследование подтвердило возможный риск развития эзофагита и/или пищевода Барретта (предракового изменения пищевода) при злоупотреблении алкоголем [13, 18]. В недавно опубликованном шведском исследовании было еще раз подтверждено, что курение и алкоголь являются независимыми факторами риска развития пищевода Барретта [29]. В другом исследовании также установлено, что алкоголь и курение являются независимыми факторами риска развития эрозивного эзофагита [24]. В широко известном докладе Генвальской рабочей группы (1997), выработавшей современные направления диагностики и лечения ГЭРБ, указана необходимость избегания алкоголя для уменьшения симптомов ГЭРБ, хотя там же не указывается возможность уменьшения эзофагита при этом [17].

Еще в 60-х годах минувшего столетия появились работы, указывающие на повышение риска рака пищевода при злоупо- треблении алкоголем. По мнению некоторых авторов, до 50–75 % опухолей пищевода могут иметь связь с употреблением алкоголя [18, 30]. В комбинированном анализе более 200 исследований, посвященных выявлению влияния употребления алкоголя на риск развития рака различной локализации, было установлено, что наиболее сильно алкоголь повышает риск заболевания раком ротовой полости, глотки, пищевода и гортани [5, 6, 15]. При попытке определить пороговую дозу алкоголя, ниже которой риск развития опухолей не отличался бы от общей популяции, таковая не была установлена [14, 16]. В одном из эпидемиологических исследований было отмечено, что смертность от рака ротовой полости, глотки, пищевода и гортани имеет сильную связь с уровнем потребления алкоголя за предшествующие 20 лет [26]. Проведенный метаанализ показал повышение на 30 % риска развития рака пищевода при ежедневном приеме алкоголя [18]. В 5 центрах Центральной и Восточной Европы было проведено исследование влияния алкоголя и курения на риск развития новообразований пищевода. В результате установлено, что при курении риск плоскоклеточного рака пищевода увеличивается в 7 раз, а при злоупотреблении алкоголем — в 3 раза; увеличение риска развития аденокарциномы пищевода под воздействием этих факторов было менее выражено [20]. Алкоголь повышает риск развития как плоскоклеточного рака пищевода, так и аденокарциномы пищевода, однако в большей степени плоскоклеточного рака [31, 38, 40]. Отмечается дозозависимый патогенный эффект алкоголя. Во многих исследованиях было установлено, что риск развития рака пищевода увеличивается при сочетании злоупотребления алкоголем и курения, и напротив, он уменьшается при увеличении в рационе овощей и фруктов [18]. Существует мнение, что в западных странах алкоголь и курение являются главными факторами развития опухолей верхней части пищеварительной системы, причем риск развития рака является дозозависимым, и отмечается синергизм канцерогенного действия алкоголя и курения [28, 33–36]. В одном из исследований подчеркивалось синергическое патогенное воздействие алкоголя и курения на средний отдел пищевода, возможно, с этим связана преимущественная локализация плоскоклеточного рака именно в среднем отделе пищевода [25]. Одним из вероятных объяснений влияния алкоголя на развитие рака пищевода является канцерогенное действие ацетальдегида — метаболита этанола [42]. Как известно, этанол начинает метаболизироваться в ацетальдегид уже в ротовой полости под воздействием нормальной микрофлоры ротовой полости (особенно при плохой гигиене рта), что приводит к значительному повышению содержания ацетальдегида в слюне [21]. Подобное повышение концентрации ацетальдегида в слюне наблюдается и при курении. При глотании ацетальдегид слюны поступает в глотку, пищевод, желудок, являясь при этом дозозависимым локальным канцерогеном [33–35, 41]. В азиатском исследовании «случай — контроль» была выявлена сильная взаимосвязь между развитием плоскоклеточного рака пищевода и потреблением алкоголя на фоне сниженной активности алкогольной дегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы [43].

Редким, но опасным проявлением возможного патогенного действия алкоголя на пищевод является возможность появления линейных разрывов слизистой оболочки пищевода в области пищеводно-желудочного соединения (синдром Мэллори — Вейсса), что возможно вследствие выраженной рвоты в ответ на алкогольную интоксикацию, особенно на фоне алкогольного эзофагита [2, 27].

Злоупотребление алкоголем также является одной из причин еще одного редкого (0,2–0,28 % эзофагоскопий), но опасного поражения пищевода — острого некротического эзофагита (острого пищеводного некроза) [4, 7, 19]. При этой патологии гистологически выявляется некроз слизистой и подслизистой оболочек. Эндоскопическое исследование выявляет черную, некротическую слизистую пищевода, преимущественно в его дистальных отделах (из-за черной окраски поражения эта патология имеет еще одно название — «черный пищевод») [19]. Острый некротический эзофагит клинически более чем в 70 % проявляется кровотечением, может осложняться стенозом или стриктурой, перфорацией, медиастинитом, абсцессами [4, 19]. Смертность при этой патологии, по данным исследователей, составляет 31,8 % [19]. Основными факторами риска острого некротического эзофагита являются возраст, мужской пол, кардиоваскулярные заболевания, гемодинамические нарушения, обструкция выходного отдела желудка, сахарный диабет, почечная недостаточность, гиперкоагуляционные и гипоксические состояния, травмы, пониженное питание, общее тяжелое состояние [7, 19]. Одной из причин этого состояния, как уже было сказано, является злоупотребление алкоголем. Так, румынские исследователи привели 3 клинических случая, где острый некротический эзофагит сочетался с тяжелым алкогольным гепатитом на фоне злоупотребления алкоголем у иммуносупрессивных пациентов [32].

И, наконец, нельзя забывать еще об одном потенциально опасном проявлении влияния алкоголя на пищевод, которое, однако, является не прямым, а опосредованным следствием патогенного действия алкоголя — это появление варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии вследствие алкогольного цирроза печени [3, 27]. При циррозе печени происходит усиление печеночного и портокавального сопротивления кровотоку, что способствует портальной гипертензии и шунтированию крови через систему портокавальных анастомозов. Развитие анастомозов в проксимальных отделах желудка и дистальных отделах пищевода приводит к варикозному расширению вен. У 50 % больных алкогольным циррозом печени варикозное расширение вен пищевода развивается в течение 2 лет, у 70–80 % — в течение 10 лет с момента установления диагноза [1]. По классификации, предложенной Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии, выделяют 3 стадии варикозно расширенных вен пищевода: І — синеватые линейные извитые вены диаметром до 2–3 мм; ІІ — вены извитые, узловатые, размером более 3 мм, выступающие в просвет пищевода; ІІІ — четкие узлы, извитые змеевидные вены, нередко достигающие свода желудка и значительно выступающие в просвет пищевода [1]. Варикозно расширенные вены являются потенциально опасным состоянием из-за риска возникновения кровотечения, которое представляет опасность для жизни пациента. Риск кровотечения значительно повышается при резко расширенных извитых варикозных венах ІІІ степени, при наличии красных знаков на поверхности варикозов, при локализации варикозных вен проксимальнее зоны 3–5 см над желудочно-пищеводным соединением, при тяжелом циррозе, при употреблении спиртных напитков [1]. После успешно остановленного эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода сохраняется высокий риск рецидива кровотечения, особенно в первые 6 месяцев [1].

Лечение различных форм алкогольных поражений пищевода зависит от характера поражения и предусматривает безусловный отказ от употребления алкогольных напитков. В лечении ГЭРБ наряду с модификацией стиля жизни препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы. Данная группа препаратов, эффективно блокируя кислотную продукцию желудка, предупреждает заброс кислоты в пищевод, тем самым ограничивает контакт пищеводного эпителия с агрессивным кислотным фактором. Как известно, для успешного лечения ГЭРБ требуется соблюдение правила Белла — поддержания рН выше 3,5–4,0 на протяжении не менее 75 % времени (не менее 18 часов в сутки). Из всех препаратов только ингибиторы протонной помпы соответствуют указанному правилу. Быстрый симптоматический кислотонейтрализующий эффект оказывают антациды; им также свойственны некоторые обволакивающие и адсорбирующие свойства. Для коррекции моторных нарушений пищевода, особенно при недостаточной запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера, могут использоваться прокинетики — преимущественно блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон). В случае острых серьезных поражений пищевода, например острого некротического эзофагита, наряду с сопутствующей терапией назначается внутривенное введение ингибиторов протонной помпы.

Среди ингибиторов протонной помпы, которые давно и успешно применяются в Украине, следует отметить препарат ланзап (лансопразол). Ланзап обладает достаточным антисекреторным эффектом и назначается при ГЭРБ и других кислотозависимых заболеваниях. Средняя доза ланзапа составляет 30 мг 2 раза в сутки, поддерживающая доза — 30 мг 1 раз в сутки. По данному препарату накоплен большой клинический опыт применения, который показал хороший эффект ланзапа как в плане уменьшения клинической симптоматики, так и в плане достижения эндоскопической ремиссии.

Другой ингибитор протонной помпы омез (омепразол) заслуживает внимания благодаря наличию инъекционной формы выпуска. Внутривенное введение омеза позволяет в кратчайшие сроки добиться необходимого повышения интрагастрального и интраэзофагеального рН. Среднесуточное значение интрагастрального рН на фоне применения парентеральной формы омеза составляет 6,1–6,3; количество времени с рН > 4 при этом достигает 95 %. Средняя доза омеза при внутривенной инфузии составляет 40–80 мг. Как известно, парентеральное введение омеза и других ингибиторов протонной помпы целесообразно и необходимо в ургентных ситуациях, когда нужно добиться максимально быстрого повышения рН (например, при язвенном кровотечении, перфоративной язве, остром панкреатите и других подобных состояниях) или при невозможности пациента самостоятельно пер- орально принимать ингибитор протонной помпы (например, для профилактики эрозивно-язвенных поражений и возможных кровотечений у пациентов с критическими состояниями), а также при некоторых других гиперсекреторных состояниях. Как уже было сказано, при остром некротическом эзофагите также требуется парентеральное введение ингибиторов протонной помпы.

В случае варикозно расширенных вен пищевода вследствие цирроза печени алкогольной или другой этиологии обязательным способом первичной профилактики кровотечений является применение (при отсутствии противопоказаний) неселективного бета-блокатора — пропранолола (анаприлина). Существуют также эндоскопические методы лечения этой патологии. Важным направлением лечения является этиотропная терапия в зависимости от этиологии патологии печени. Часто возникает также необходимость применения гепатопротекторных препаратов различной направленности (урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, препараты на основе аминокислот, растительные гепатопротекторы и другие).

Из растительных препаратов на основе расторопши хотелось бы отметить легалон. Препарат оказывает эффективное гепатопротекторное действие, в первую очередь, благодаря антиоксидантной и мембраностабилизирующей активности. Силимарин, входящий в состав легалона, тормозит перекисное окисление липидов, стимулирует синтез белка, нормализует обмен фосфолипидов, стабилизирует мембраны гепатоцитов. Благодаря указанному действию легалон обеспечивает гепатопротекторные свойства на клеточном уровне, способствует восстановлению структуры печени, улучшает ее функционирование. Все это сопровождается у пациентов положительной клинической динамикой, а также улучшением лабораторных показателей. Средние дозы легалона составляют 70–140 мг 3 раза в сутки. Препарат хорошо себя зарекомендовал при хронических диффузных заболеваниях печени различной этиологии.

Таким образом, алкоголь оказывает разноплановое воздействие на пищевод, вызывая его различную патологию. Это еще раз подтверждает уже издавна известную истину о необходимости ограничения потребления алкоголя в популяции с целью профилактики многих заболеваний, в том числе и заболеваний пищевода.