Газета «Новости медицины и фармации» 18 (514) 2014

Статья опубликована на с. 9 (Укр.)

16 октября в рамках Международного медицинского форума состоялась научно-практическая конференция «Безопасность лекарственных средств и рациональная фармакотерапия» в память о выдающемся ученом, педагоге и Человеке Алексее Павловиче Викторове.

Один из представленных докладов, который сделал заведующий отделением детской оториноларингологии НДСБ «ОХМАТДЕТ» МЗ Украины, доцент кафедры отоларингологии, аудиологии и фониатрии НМАПО им. П.Л. Шупика Юрий Анатольевич Молочек, был посвящен современным подходам к диагностике и лечению тонзиллофарингитов. Данные, представленные в докладе, основывались на современных международных рекомендациях.

Докладчик отметил, что большинство случаев заболевания фарингитом (до 85 %) вызываются риновирусами, коронавирусами, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусами гриппа и парагриппа, и только в 15 % случаев заболевание связано с β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) (Tanz R.R., Shulman S.T. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis // Semin. Pediatr. Infect. Dis., 1995). На сегодняшний день 5–15 % случаев ангины у взрослых обусловлено БГСА, у детей этот показатель выше и достигает 20–30 %. Своевременная и точная постановка диагноза БГСА-фарингита с последующей адекватной антибактериальной терапией играет важную роль в предотвращении грозных осложнений, способствует быстрому выздоровлению и минимизации возможных побочных эффектов неадекватной антибактериальной терапии.

Общепринятым стандартом диагностики стрептококковых инфекций остается микробиологическое исследование. В 2012 г. Американская ассоциация по лечению инфекционных болезней (IDSA) опубликовала обновленные рекомендации по диагностике и лечению БГСА-фарингита. Широко используются методы экспресс–диагностики, основанные на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин, поскольку одни лишь клинические особенности не позволяют достоверно отличить бактериальный фарингит от вирусного, за исключением случаев, когда имеют место несомненные вирусные проявления, такие как насморк, кашель, язвы в полости рта и/или охриплость. Во многих странах использование экспресс-тестов в амбулаторной практике является рутинным методом диагностики.

Прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы. Согласно рекомендациям Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний, для диагностики боли в горле стрептококковой этиологии рекомендуется применять шкалу клинических признаков Центора (уровень доказательности А3). Шкала Центора проста и учитывает 4 клинических признака: температуру более 38 °С, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, отечность миндалин и наличие экссудата. У пациентов с высокой достоверностью наличия стрептококковой инфекции (3–4 балла по шкале Центора) возможно применение быстрого антигенного теста, у пациентов с низкой достоверностью необходимость рутинного применения быстрого антигенного теста отсутствует.

Стрептококковый фарингит — заболевание, склонное к самопроизвольному излечению. Даже в отсутствие антибиотикотерапии симптомы болезни стихают через несколько дней, а если антибиотики назначены, клиническое улучшение наступает через 24–48 ч. Продолжительное сохранение клинических проявлений указывает либо на присоединение гнойных осложнений, либо на хроническое носительство БГСА. Рутинное тестирование на БГСА после завершения терапии не рекомендуется, за исключением лиц из группы повышенного риска возникновения острой ревматической лихорадки, а также пациентов с рецидивами классических симптомов, совместимых с БГСА-фарингитом.

В 2012 г. IDSA опубликовала обновленные (по сравнению с 2002 г.) рекомендации по диагностике и лечению БГСА-фарингита. Больных с острым БГСА-фарингитом необходимо лечить соответствующим антибиотиком в адекватной дозе на протяжении периода, достаточного для эрадикации возбудителя (10 дней). Пенициллин и амоксициллин рекомендованы в качестве препаратов выбора (высокий уровень доказательности). Для лечения больных с аллергией на пенициллин следует использовать цефалоспорины I поколения (в случае если аллергия не проявлялась анафилактическими реакциями) в течение 10 дней, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней либо азитромицин в течение 5 дней (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня). Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для лечения пациентов с БГСА-фарингитом рекомендуется применять в качестве дополнения к антибактериальной терапии. Следует воздержаться от применения аспирина у детей.

Эксперты указывают на тот факт, что в большинстве случаев фарингита выраженный экссудативный компонент и аденопатия указывают на вирусную этиологию заболевания. Обычно нет необходимости применения антибиотиков для предупреждения острого среднего отита, шейного лимфаденита, мастоидита, острого синусита (уровень доказательности А3). Боль в горле не следует лечить с помощью антибиотиков для предупреждения развития ревматизма и острого гломерулонефрита у пациентов с низким риском развития этих осложнений (уровень доказательности А1).

Американская ассоциация по лечению инфекционных болезней и Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней предлагают использовать нестероидные противовоспалительные препараты для устранения боли и воспаления, скорейшего выздоровления и профилактики распространения воспалительного процесса.

Данные препараты обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего механизмов действия. В основе терапевтического действия НПВС лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины. К группе препаратов, наиболее часто назначаемых для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки, относится Тантум Верде^®, содержащий в качестве активного компонента бензидамин. Механизм противовоспалительного действия препарата Тантум Верде^® заключается в ингибировании синтеза провоспалительных цитокинов, в частности тумор-некротического фактора α (TNF-α) и интерлейкина-1β (IL-1β). Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения медиаторов воспаления (простагландинов), что останавливает воспалительный процесс на начальных этапах развития (рис. 1, 2).

При этом бензидамин не оказывает влияния на синтез противовоспалительных цитокинов. Препятствуя высвобождению и преобразованиям арахидоновой кислоты, Тантум Верде^® угнетает экссудацию и развитие отека в первой фазе воспаления, а за счет ингибиции хемотаксиса и высвобождения цитокинов тормозит переход воспалительного процесса в клеточную фазу. Кроме того, бензидамин уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует мембраны лизосом, тормозит выработку АТФ и других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования; ингибирует синтез простагландинов, гистамина, брадикинина, факторов комплемента и других неспецифических эндогенных повреждающих факторов. Это дает возможность не только эффективно устранить отек и гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, гипертрофию регионарных лимфатических узлов, но и предотвратить прогрессирование воспалительного процесса.

Молекула бензидамина имеет структуру, близкую к структуре местных анестетиков, в частности тетракаина. Это обусловливает устранение боли у пациентов сразу при нанесении на слизистую оболочку полости рта и горла, что сохраняется как минимум полтора часа.

Препарат имеет быстрый и стойкий обезболивающий эффект в первые минуты после применения.

Анальгетическое действие препарата Тантум Верде^® развивается по мере устранения воспалительного процесса, уменьшения отека тканей, экссудативных явлений и связано со снижением концентрации медиаторов боли и биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами и увеличивающих порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. В клинической практике показано, что уже со 2-го дня применения препарата Тантум Верде^® отмечается уменьшение боли, жжения, дискомфорта в горле, уменьшение боли при глотании, кашля, гипертрофии миндалин и подчелюстных лимфоузлов (рис. 3).

При местном применении бензидамина гидрохлорид хорошо абсорбируется через слизистые оболочки и проникает в воспаленные ткани. Благодаря высокой липофильности при местном применении бензидамина гидрохлорид проявляет антимикробную активность в отношении 110 видов микроорганизмов, в частности против Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniaе, Veillonella spp. Механизм антибактериального действия бензидамина заключается в быстром проникновении через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки. Фунгицидное действие препарата Тантум Верде^® реализуется путем структурных модификаций клеточной стенки грибов и метаболических цепей мицетов, таким образом препятствуя их репродукции. Антимикотическая активность препарата Тантум Верде^® показана в отношении 20 штаммов грибов рода Candida albicans и non-albicans, а также Aspergillus niger.

Таким образом, для диагностики и адекватного лечения тонзиллофарингита ключевое значение имеет установление связи заболевания с БГСА. Антибактериальная терапия при остром фарингите не является эффективной, если заболевание не вызвано БГСА.