Газета «Новости медицины и фармации» 18 (514) 2014

Статья опубликована на с. 6-8 (Мир)

В соответствии с Римским консенсусом III (2006) функциональные нарушения желчных путей определяются как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей [1]. Симптомы могут быть постоянными или возникать периодически.

Классификация выделяет следующие функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (Римский консенсус III, 2006):

Е. Функциональное расстройство желчного пузыря и сфинктера Одди.

Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря.

Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.

Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

1. По локализации.

А. Дисфункция желчного пузыря.

Б. Дисфункция сфинктера Одди.

2. По этиологии.

А. Первичные.

Б. Вторичные.

3. По функциональному состоянию.

А. Гипофункция или гиперфункция желчного пузыря.

Б. Спазм или недостаточность сфинктера Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта [1, 24]. К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на фоне расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушения оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости [9].

Считается, что в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта имеют значение как первичные нарушения функции гладких мышц сфинктера, которые встречаются редко и составляют в среднем 10–15 %, так и вторичные моторно-тонические расстройства желчевыводящих путей [5, 12]. Среди вторичных причин дискинезий желчевыводящих путей имеют место: воспалительные и/или деструктивные изменения стенок желчного пузыря иного характера, наличие конкрементов в полости желчного пузыря, гормональные нарушения на фоне предменструального синдрома, беременности, сахарного диабета, заболевания печени — жировая дистрофия печени, гепатит, фиброз или цирроз печени, диэнцефальные расстройства, правосторонний нефроптоз, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки и т.д. Формированию функциональных нарушений желчевыводящих путей также способствуют [12]:

- психоэмоциональное состояние самого пациента, окружающая его обстановка в семье и на работе, особенности воспитания и отношения к своему здоровью;

- нейрогуморальные нарушения регуляции моторной функции билиарной системы;

- изменения висцеро-висцеральных связей с повышением болевой чувствительности, так называемые гиперсенситивные состояния;

- нарушение тонуса двенадцатиперстной кишки — кислый химус, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденальный папиллит, панкреатит, раздражение большого дуоденального сосочка, спазм сфинктера Одди;

- внутрипротоковая и внутриполостная гипертензия — спазм гладкой мускулатуры стенок желудочно-кишечного тракта, синдром раздраженного кишечника, энтерит с моторными нарушениями;

- качество и количество пищи, режим питания.

Выделяют несколько вариантов нарушения моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотонический, гипертонический и гиперкинетический. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении в связи с дисбалансом адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и преобладают гиперкинетические его дискинезии [2].

Независимо от происхождения в основе всех дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей лежат нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения мышечного тонуса структур желчевыводящих путей [18]. Моторно-тонические нарушения гладкой мускулатуры основных структур билиарного тракта (стенок желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата с ретроградным изменением тонуса и внутриполостного давления двенадцатиперстной кишки и протоков поджелудочной железы) приводят к формированию порочного замкнутого круга нейрогуморального дисбаланса в регуляции сократительной деятельности гладкой мускулатуры желчевыводящих путей [13]. Основное значение в системе нейрогуморальных факторов желчевыводящих путей имеют тонус блуждающего нерва, взаимодействие гастроинтестинальных пептидных гормонов и нейротрансмиттеров. Мышечный тонус, ответственный за развитие боли при дискинезии желчевыводящих путей, контролируется также симпатической и парасимпатической нервной системой. У детей в условиях преобладания тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции билиарного тракта, с преобладанием парасимпатической — гипермоторные [20]. В патогенезе дисфункции билиарного тракта наряду с дизрегуляцей моторной функции большую роль играет нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к изменению состава желчи — дисхолии. Таким образом, нарушаются гидродинамические механизмы желчеотделения. В свою очередь, от гидродинамических факторов зависит ритмичная активность желчного пузыря и сфинктеров, образуется порочный круг, где дискинезия и дисхолия усиливают друг друга [21].

Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов пищеварения и всасывания пищи, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также нарушениями моторной функции желудочно-кишечного тракта. При недостатке желчи в просвете кишечника уменьшается всасывание кальция, витаминов; увеличивается риск развития остеопороза; снижается уровень фибриногена и гемоглобина; возможно развитие язв, дисфункций половых желез, цирроза печени. Моторно-тонические расстройства могут вызвать развитие воспалительных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию сладжа и камнеобразованию, что требует соответствующей патогенетической терапии данной категории пациентов [22]. Длительное течение дискинезии желчевыводящих путей неизбежно приводит к избыточной контаминации кишечника, а та, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии по гипокинетическому типу [16].

Для больных дискинезией желчевыводящих путей типичны жалобы на колющие боли в правом боку или подреберье, реже — в околопупочной или эпигастральной области. У большинства больных боль возникает через 40–60 минут после приема пищи и длится 20–40 минут. Иногда боль может быть постоянной, неинтенсивной, тупой, периодически усиливающейся, может беспокоить в ночное время.

Наряду с болью в правом подреберье больные предъявляют жалобы диспептического характера. Диспептические расстройства при патологии желчевыводящих путей связаны с расстройством поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров (поносы, запоры, метеоризм, урчание в животе), с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким, рвота желчью, изжога). Патологические висцеро-висцеральные рефлексы вызывают атонию желудка и кишечника, что проявляется отрыжкой воздухом, пищей, метеоризмом, запорами [23].

Появление тошноты может быть обусловлено раздражением нервных сплетений брюшной и грудной полостей. Рвотный центр может активизироваться за счет вагальных и симпатических афферентных импульсов, поступающих при растяжении желчного пузыря, желчных протоков, раздражении брюшины, печени.

Диарейный синдром отмечается при дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающейся несвоевременным выделением желчи в межпищеварительный период, при дисфункции сфинктера Одди. В возникновении диареи важно раздражение рецепторного аппарата двенадцатиперстной кишки продуктами воспаления, неполноценного пищеварения, не связанными пищей пищеварительными секретами (соляная кислота, желчь), бактериальными токсинами, токсинами гельминтов [23]. Обстипационный синдром чаще наблюдается при холестатических процессах, а также в результате висцеро-висцеральных рефлексов, вызывающих атонию кишечника при гипомоторной и гипермоторной дискинезиях желчевыводящих путей.

При осмотре больного часто отмечается бледность, реже — сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто-коричневым налетом. Возможны вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. При наличии транзиторного холестаза выявляются субиктеричность кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2–3 см из-под края реберной дуги, периодически наблюдается ахолия стула.

При биохимическом исследовании крови у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта существенных изменений не выявляется, а при синдроме холестаза чаще отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда повышение активности трансаминаз [11].

Ультразвуковое исследование при гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей позволяет установить, что желчный пузырь имеет четкие контуры, свободен от внутренних эхоструктур, округлой, овальной или грушевидной формы, его размеры и толщина стенки не превышают возрастных нормативов. Через 1 час после желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 от исходных размеров.

При наличии билиарной дисфункции по гипокинетическому типу после желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается менее чем на 1/2. Гипокинетическая дисфункция желчного пузыря может сопровождаться увеличением размеров желчного пузыря, развитием билиарного сладжа, иногда можно обнаружить микролитиаз или холецистолитиаз.

Основная цель терапии больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В связи с этим основными задачами терапии являются [14]:

- восстановление продукции желчи;

- повышение сократительной функции желчного пузыря (при ее недостаточности);

- снижение сократительной функции желчного пузыря (при ее гиперфункции);

- восстановление тонуса сфинктеров желчного пузыря.

Существенную роль в терапии дискинезии желчевыводящих путей играет диетотерапия. Общие принципы диеты: режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Диета должна быть физиологической, соответствующей возрасту, легко усваиваться, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов. Из рациона исключаются газировка, копченые, жирные, жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленных повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна характеризоваться уменьшенным содержанием жира (0,5–0,6 г/кг/сут). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Следует придерживаться щадящей диеты с исключением продуктов, которые усиливают газообразование в кишечнике (ржаной хлеб, бобы, горох). Очень холодные блюда и напитки могут усилить спазм сфинктера и обострить боль. При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии из рациона исключают продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря: животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны. При гипотонической и гипокинетической формах дискинезии желчевыводящих путей показаны продукты, которые обладают желчегонным действием: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Рекомендуется употребление большого количества фруктов, овощей, черного хлеба [23].

Одним из основных направлений терапии гипертонической формы дисфункции билиарной системы является назначение лекарственных средств, устраняющих боль в животе. Для лечения билиарной боли в настоящее время принято использовать релаксанты гладкой мускулатуры (спазмолитики). Они устраняют патологический спазм гладкомышечных клеток стенок желчного пузыря и желчных протоков.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, основным фармакологическим подходом является использование препаратов, стимулирующих желчеотделение и усиливающих моторику желчного пузыря (холеретики и холекинетики).

Холеретики усиливают образование желчи и синтез холатов. Повышая секрецию желчи, препараты этой группы усиливают ее пассаж по желчным ходам, что предупреждает распространение инфекции восходящим путем.

К холеретикам относят:

-  препараты, содержащие желчь или желчные кислоты;

-  синтетические препараты;

-  препараты растительного происхождения.

Холекинетики способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника. При этом холекинетики повышают двигательную активность желчного пузыря, но оказывают спазмолитическое действие на внепеченочные желчные пути и их сфинктеры [23].

Требования, которые в настоящее время предъявляют к идеальному желчегонному средству, следующие: холеретическое, холекинетическое, противовоспалительное, антимикробное, спазмолитическое, гепатопротекторное действие; отсутствие компонентов желчи, раздражающего действия на желудок и прорефлюксного действия; стимулирующее воздействие на поджелудочную железу; возможность длительного применения [15]. С учетом этих требований перспективным является использование в терапии дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу препаратов, изготовленных на основе растительного сырья.

Среди широкого спектра лекарственных средств преимущество имеет препарат Артибель — лекарственное средство растительного происхождения на основе сухого экстракта артишока (производства компании Brupharmexport, Бельгия). Известно, что экстракты артишока обладают высокой степенью биологической активности [4, 19]. Экстракт артишока, который используется в настоящее время в медицинской практике, включает в себя [10]:

- органическую фракцию — соединения, которые экстрагируются спиртами, эфирами и маслами, представлены производными кофеиновой кислоты (цинарин, хлорогеновая кислота) и флавоноидами (лютеолин и апигенин);

- неорганическую фракцию — соединения, экстрагируемые водой, представлены сесквитерпенами артишока и их гликозидными формами.

Клиническими эффектами артишока являются [15]:

- желчегонный (стимулирует как образование, так и выделение желчи);

- гепатопротекторный;

- антиоксидантный;

- мочегонный;

- дезинтоксикационный;

- способствование секреции панкреатических ферментов;

- снижение уровня холестерина.

Фармакологические свойства препарата Артибель обусловлены действием комплекса биологически активных веществ (цинарин, кофеиновая и хлорогеновая фенокислоты, биофлавоноиды, гликозиды, фитостеролы, каротин, витамины, инулин, ферменты), которые содержатся в листе артишока посевного. Гипохолестеринемическое действие препарата обусловлено ингибированием биосинтеза холестерина за счет ингибирования активности 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктазы. Цинарин в комплексе с фенокислотами оказывает желчегонное действие преимущественно за счет холеретическое эффекта, повышает объем желчи, которая выделяется, секрецию солей желчных кислот, предотвращает застой желчи в желчевыводящих путях, усиливает секрецию панкреатических ферментов. Фенокислоты, входящие в состав экстракта артишока (кофейная, хлорогеновая, неохлорогеновая, кофеилхинная), обладают высокой биологической активностью и обусловливают иммунотропный эффект препаратов из артишока посевного [19]. Аскорбиновая кислота, каротин, витамины В₁ и В₂, инулин, содержащиеся в артишоке, способствуют нормализации обменных процессов [6]. Основными фармакологическими механизмами действия экстракта артишока являются холеретический и детоксицирующий эффекты за счет стимулирования секреции воды, электролитов, желчных кислот, холестерина, лецитина и желчных пигментов [4, 19].

Препарат Артибель проявляет антиоксидантный эффект, уменьшает перекисное окисление липидов за счет снижения уровня малонового диальдегида. Гепатопротекторное действие обусловлено стабилизирующим эффектом на мембраны гепатоцитов. Артибель оказывает выраженное желчегонное действие, сочетая как холеретические, так и холекинетические свойства, что позволяет использовать его при дискинезиях желчных путей по гипокинетическому типу [8]. Также препарат усиливает секрецию панкреатических ферментов и вызывает легкое спазмолитическое и мочегонное действие [3].

Препарат хорошо переносится, поэтому может назначаться детям с 12 лет по 1 таблетке 2 раза в сутки, за 20 минут до приема пищи. Курс лечения составляет 10–20 дней, при необходимости возможны повторные курсы через 1–2 месяца.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции. Учитывая механизм действия, холеретический и холекинетический эффекты, наличие гепатопротекторной активности, для коррекции билиарной дисфункции по гипокинетическому типу в педиатрической практике может быть рекомендован препарат Артибель.