Газета «Новости медицины и фармации» 19 (517) 2014

Статья опубликована на с. 6-7 (Мир)

10–12 октября 2014 года в Кракове (Польша) состоялся 14-й Центральноевропейский митинг Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), в рамках которого 11 октября проводился симпозиум, посвященный доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). В нем приняли участие более 150 специалистов из стран Центральной и Восточной Европы, в которых фитотерапия занимает достойное место в лечении симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Это и обусловило актуальность обсуждения различных методов консервативной терапии ДГПЖ в сравнении с фитотерапией. С докладами о новых аспектах лечения и профилактики прогрессирования заболевания выступили ведущие европейские эксперты по данной проблеме.

Симпозиум открыл президент регионального отделения ЕАУ, профессор кафедр урологии Нью-Йоркского и Венского медуниверситетов Bob Djavan, представивший вниманию слушателей доклад «Каковы причины доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ее прогрессирования и риски для пациентов?». Подробно остановившись на вопросах этиологии и патогенеза данной патологии, докладчик подчеркнул, что в последние годы происходят значительные изменения в восприятии проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Доказано, что ДГПЖ является прогрессирующим, связанным с возрастом расстройством. К основным критериям прогрессирования относятся: степень снижения максимальной скорости потока мочи (Q_max); увеличение объема остаточной мочи (ООМ); увеличение объема предстательной железы; возраст мужчины и уровень простатического специфического антигена (ПСА). Наряду с этим новые исследования свидетельствуют о том, что важную роль в развитии симптомов нижних мочевых путей, связанных с ДГПЖ, играет воспалительный процесс, который влияет на прогрессирование и исход ДГПЖ и является потенциальной терапевтической мишенью заболевания. В связи с этим очевидна целесообразность применения препаратов многовекторного действия с противовоспалительными свойствами, наиболее изученными из которых являются экстракты Serenoa repens (S.repens). Наряду с этим докладчик подчеркнул, что выраженность клинически значимых симптомов ДГПЖ обусловливают три основных фактора: увеличение простаты, воспаление и мочевой пузырь, возрастные изменения которого тоже играют определенную роль в патогенезе заболевания. Поэтому лечение симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ должно быть направлено на эти 3 терапевтические мишени с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Профессор Frans M.J. Debruyne (Нидерланды) в своем докладе «Медикаментозное лечение ДГПЖ: роль Serenoa repens и тамсулозина» охарактеризовал основные методы лечения ДГПЖ, рекомендованные Европейской ассоциацией урологов. Делая акцент на многофакторности этиологических причин и факторах риска ДГПЖ, докладчик остановился на основной цели терапии, которая должна заключаться в улучшении симптомов ДГПЖ, качества жизни и профилактики связанных с ДГПЖ осложнений (таких как острая задержка мочи и дилатация проксимального отдела мочевыводящих путей).

На сегодняшний день в арсенале урологов есть различные варианты фармакологического лечения — монотерапия и комбинированная терапия; хирургическое и малоинвазивное лечение, а также терапия «бдительного ожидания». Однако при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению стандартом ведения пациентов с симптомами ДГПЖ является медикаментозная терапия. По-прежнему ведущими в лечении данной патологии остаются ингибиторы 5α-редуктазы, α1-адреноблокаторы и фитопрепараты. Ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид и дутастерид) тормозят преобразование тестостерона в дигидротестостерон и приводят к уменьшению размера железы и улучшению симптоматики. Однако это наблюдается только при больших размерах простаты (> 40 мл) и сопровождается серьезными побочными эффектами, в том числе в сексуальной сфере.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов:

- α1-адреноблокаторы оказывают благоприятное воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции, облегчая СНМП, что было продемонстрировано в плацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью до 5 лет (уровень доказательности 1, класс В);

- α1-адреноблокаторы не оказывают влияния на объем предстательной железы, не уменьшают риска острой задержки мочеиспускания и оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ. Тем не менее эффективность α-блокаторов (снижение балла по шкале IPSS и повышение Q_maх) может сохраняться более 4 лет (уровень доказательности 1, класс А);

- эффективность всех α1-адреноблокаторов идентична (уровень доказательности 1, класс А);

- переносимость альфузозина и тамсулозина одинакова и значительно лучше, чем других лекарственных препаратов данного класса (уровень доказательности 1, класс А);

- рандомизированные плацебо-контролируемые исследования подтвердили преимущество α1-адреноблокаторов и финастерида по сравнению с плацебо у мужчин, страдающих ДГПЖ (уровень доказательности 1, класс А);

- хотя улучшение наблюдается через несколько недель, статистически значимая эффективность по сравнению с плацебо отмечается уже через несколько дней;

- размеры простаты не влияют на эффективность α-блокаторов, но последние более эффективны у пациентов с малой простатой (< 40 мл) при длительном лечении.

Наиболее частыми побочными эффектами α-блокаторов являются астения, головокружение и ортостатическая гипотензия. Хотя снижение артериального давления (АД) может быть полезным у пациентов с гипертензией, оно обусловливает наблюдаемые астению и головокружение. Вазодилатация наиболее выражена при приеме доксазозина и теразозина и менее характерна для альфузозина и тамсулозина. Особенно чувствительными к индуцированной α-блокаторами вазодилатации оказываются пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями при вазоактивной терапии.

Далее докладчик напомнил, что одним из основных аспектов в лечении ДГПЖ является ингибирование воспаления. Данная цель может быть достигнута путем дополнительного применения фитотерапевтических препаратов, наиболее изученным и эффективным из которых является экстракт S.repens. Однако, несмотря на доказанную эффективность данного метода лечения, Европейской ассоциацией урологов не было сформулировано конкретных рекомендаций по применению фитотерапии из-за гетерогенности препаратов, отсутствия нормативно-правовой базы, а также методологических проблем, связанных с опубликованными исследованиями и метаанализами. По мнению профессора F.M.J. Debruyne, это связано прежде всего с различными способами экстракции действующих веществ, что приводит к их различным концентрациям в композиции препаратов растительного происхождения. Поэтому, как отмечено в рекомендациях ЕАУ, «экстракты одних и тех же растений разных производителей не обладают одинаковыми биологическими и клиническими эффектами, поэтому эффективность одного бренда не может экстраполироваться на другие». Докладчик отметил, что этаноловый метод экстракции, используемый при производстве препарата Простамол^® уно, обеспечивает более стабильное содержание активных веществ при длительном хранении препарата, и c позиций доказательной медицины представил результаты исследований эффективности препарата Простамол^® уно в лечении симптомов ДГПЖ, обусловленной его антиандрогенными, противовоспалительными, антипролиферативными и проапоптотическими свойствами. Так, согласно Cochrane report, обобщившему более 30 рандомизированных сравнительных исследований, продолжавшихся от 4 до 60 нед. и включавших 5222 пациента, было обнаружено преимущество Serenoa repens по сравнению с плацебо в динамике ноктурии. В систематическом обзоре T.J. Wilt et al. (1998), включавшем 6 исследований и 1080 больных с ДГПЖ, было показано, что экстракт Serenoa repens даже при кратковременном приеме более эффективен, чем плацебо. В результате терапии экстрактом Serenoa repens отмечено уменьшение симптомов нижних мочевых путей на 28 %, никтурии — на 25 %, увеличение максимальной скорости потока мочи на 28 % и уменьшение объема остаточной мочи на 43 %. Особый акцент был сделан на результатах исследований эффективности препарата Простамол^® уно в сравнении с препаратами других классов.

В 1996 году под руководством J.C. Carraro et al. было проведено двойное слепое рандомизированное исследование по изучению эффективности и безопасности Serenoa repens в сравнении с финастеридом. В нем приняли участие 1093 пациента с СНМП и ДГПЖ; 551 пациент принимал S.repens, 542 — финастерид. Результаты исследования показали равную эффективность препаратов, но в отличие от финастерида при приеме S.repens (Простамол^® уно) отмечалось значительно меньшее количество побочных эффектов (рис. 1).

В собственных исследованиях F.M.J. Debuyne (2002, 2004) сравнивалась клиническая эффективность и переносимость Serenoa repens и тамсулозина у пациентов с умеренной и тяжелой степенью ДГПЖ (рис. 2). Была продемонстрирована сопоставимая эффективность данных препаратов, однако применение тамсулозина было сопряжено с большим количеством побочных эффектов, особенно в сексуальной сфере.

В исследовании TRIUMPH, проводимом в 6 европейских странах, было показано, что α-блокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы и S.repens значительно улучшают уродинамику у пациентов с СНМП/ДГПЖ. При этом отмечалось улучшение обструктивных и ирритативных симптомов по шкале IPSS, а также показателей Q_max.

Сравнительному изучению эффективности и безопасности препарата Простамол^® уно в течение 12 месяцев было посвящено исследование SLOVAK, проведенное в 30 центрах урологии в Словакии (Breza J. et al., 2006). Его результаты продемонстрировали положительную динамику по шкале IPSS при тяжелой и средней степени тяжести ДГПЖ; улучшение качества жизни (QoL) и максимальной скорости мочеиспускания (Q_max); снижение остаточного объема мочи при тяжелой степени заболевания; улучшение симптоматики; улучшение показателей уродинамики; незначительное изменение уровня ПСА и объема простаты. При этом Простамол^® уно не изменял индекс эректильной функции даже через 12 месяцев ежедневного приема.

Далее профессор F.M.J. Debruyne остановился на долгосрочной эффективности препарата Простамол^® уно при СНМП/ДГПЖ, изученной в исследовании I. Sinescu (2011). В нем приняли участие 120 пациентов с легкой или умеренной степенью ДГПЖ, которым ежедневно на протяжении 24 месяцев назначалось 320 мг препарата Простамол^® уно (табл. 1). В результате проведенного лечения отмечалось статистически значимое улучшение следующих показателей: оценка по шкале IPSS снизилась на 5,5 пункта; показатель качества жизни улучшился на 1,8 пункта (в 2 раза); Q_max увеличилась на 5,6 мл/с; объем остаточной мочи уменьшился на 46 %.

Не было выявлено изменений уровня ПСА и нарушений эректильной функции у наблюдавшихся пациентов. К концу исследования 88 % пациентов были удовлетворены своим состоянием здоровья, в то время как в первый месяц лечения таких пациентов было всего лишь 14 %. Таким образом, было доказано, что в результате длительного лечения препаратом Простамол^® уно уменьшается обструкция мочевых путей, выраженность симптомов заболевания и значительно улучшается качество жизни пациентов.

Эффективность S.repens (Простамол^® уно) в лечении хронического простатита была показана в пятилетнем российском исследовании с участием 75 пациентов. Эффективность назначения препарата оценивали по количеству дней безрецидивного периода, изменению количества баллов по шкалам IPSS и QoL, максимальной скорости потока мочи, объема остаточной мочи, объема предстательной железы; безопасность — по частоте и выраженности нежелательных эффектов, показателям жизненных функций (АД, частота сердечных сокращений) и результатам лабораторных исследований. Результаты исследования подтвердили эффективность профилактического назначения препарата Простамол^® уно в дозировке 320 мг в сутки, которая выражалась в улучшении как субъективной, так и объективной симптоматики аденомы предстательной железы (АПЖ), а также в отсутствии прогрессирования заболевания. При этом у пациентов улучшалась эректильная функция (по шкале МИЭФ) и отсутствовали нежелательные реакции. Таким образом, было доказано, что постоянный прием препарата Простамол^® уно в суточной дозе 320 мг является действенным и безопасным инструментом профилактики не только рецидивов обострений хронического простатита, но и возникновения аденомы предстательной железы, позволяющим повысить качество жизни мужчин, страдающих простатитом.

В конце своего выступления профессор F.M.J. Debruyne остановился на целесообразности комбинированной терапии с использованием препаратов Простамол^® уно и Флосин, основанной на синергизме эффективности 2 препаратов при минимуме побочных эффектов. Ведь по результатам исследований MTOPS и CombAT продемонстрировано несомненное преимущество комбинированной терапии ДГПЖ по сравнению с монотерапией, однако при этом побочные эффекты были более выраженными, особенно в сексуальной сфере. Поэтому для уменьшения побочных эффектов возможна замена финастерида или дутастерида природным ингибитором 5α-редуктазы — препаратом Простамол^® уно. И доказательством целесообразности и эффективности такого подхода являются результаты многоцентрового трехлетнего исследования ПРОСПЕКТ ІІІ с использованием препаратов Простамол^® уно и Флосин, проведенного в Украине.

В заключение симпозиума профессор А.З. Винаров (Россия) представил вниманию слушателей доклад «Как предотвратить прогрессию ДГПЖ» по результатам российских исследований эффективности и безопасности применения препарата Простамол^® уно у пациентов с риском прогрессирования ДГПЖ. В мультицентровом рандомизированном сравнительном исследовании участвовали 100 пациентов, которые на протяжении 36 месяцев принимали препарат Простамол^® уно. Уже через 6 месяцев после начала исследования у пациентов основной группы произошло статистически достоверное улучшение качества жизни, увеличение максимальной и средней скорости мочеиспускания, снижение объема остаточной мочи. В контрольной группе, напротив, ухудшилось качество жизни, было отмечено снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания, а также увеличение объема остаточной мочи в два раза. К концу исследования в группе пациентов, принимавших Простамол^® уно, произошло достоверное уменьшение объема простаты, а уровень ПСА остался без изменения. У пациентов контрольной группы было выявлено увеличение объема простаты и незначительное изменение уровня ПСА. Следует отметить, что лечение не сопровождалось нежелательными явлениями и за весь период ни у одного пациента из основной группы не было отмечено прогрессирования симптоматики ни по одному критерию наблюдения. Результаты открытого 10-летнего исследования позволяют утверждать, что применение препарата Простамол^® уно на постоянной основе в суточной дозе 320 мг является эффективным и безопасным способом профилактики прогрессирования АПЖ. Это выражалось как в отсутствии увеличения выраженности субъективных симптомов по шкалам IPSS, QoL, так и в объективном отсутствии прогрессирования заболевания, проявляющемся в росте объема простаты, снижении скорости мочеиспускания, увеличении объема остаточной мочи. При этом у пациентов не возникали нежелательные эффекты, связанные с непосредственным приемом исследуемого препарата.

В конце этого интересного симпозиума участники пришли к выводу, что пациентам с нарушением мочеиспускания вследствие ДГПЖ целесообразно как можно раньше назначать Простамол® уно для предупреждения прогрессирования данной патологии и во избежание более дорогостоящего и травматичного хирургического вмешательства.