Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (515) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 5-8

На сегодняшний день нейродегенеративные заболевания являются объектом пристального изучения во всем мире, поскольку их влияние на здоровье человека чрезвычайно велико. И это не удивительно, так как данная патология лежит в основе старения и множества хронических заболеваний, обусловливающих необратимые и прогрессирующие изменения. В связи с тем что средняя продолжительность жизни людей во всем мире постоянно увеличивается, особенно в развитых странах, возрастает и частота нейродегенеративной патологии головного мозга, которая снижает качество жизни, приводит к значительным экономическим потерям, ложится тяжелым грузом на плечи больных и их родственников.

Именно эти обстоятельства диктуют необходимость тщательного изучения этиологии и патогенеза нейродегенеративных заболеваний, обеспечения их ранней диагностики и поиска новых патогенетических и симптоматических методов лечения.

22–23 мая в г. Виннице состоялась научно-практическая конференция «Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению психических расстройств», в рамках которой были рассмотрены актуальные вопросы ранней диагностики и коррекции холинергической недостаточности в терапии нейродегенеративных заболеваний головного мозга.

С докладом «Нейродегенеративные заболевания» выступил заведующий отделением пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, профессор кафедры психологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Олег Сазонтович Чабан.

Стремительный рост количества нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезни Альцгеймера (БА), дал недугу статус эпидемии ХХI века, или «тихой эпидемии потери памяти». На протяжении последних 30–40 лет проблема нейродегенеративной патологии не теряет своей актуальности, и с каждым годом число пациентов, страдающих этим заболеванием, будет только увеличиваться. Так, одно из исследований американских ученых свидетельствует, что если в 2006 году распространенность болезни Альцгеймера в мире составляла 0,40 %, то к 2050 году долевой показатель вырастет втрое, а абсолютное количество больных — вчетверо. Таким образом, чем дольше и лучше мы будем жить, тем чаще будем встречаться с проблемой нейродегенерации как в медицинской практике, так и в семье.

К наиболее часто встречающимся нейродегенеративным заболеваниям, влекущим за собой когнитивно-мнестические нарушения, относятся болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона и другие. Нередко причиной нейродегенерации может стать нарушение питания у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, что объясняется недостатком витаминов В₁ и В₁₂.

Также следует отметить, что у каждого второго человека в возрасте 80 лет и старше наблюдаются выраженные нарушения памяти. Однако в настоящее время не существует лекарственных средств, способных радикально обеспечить ее восстановление. Только диагностика нейродегенеративных заболеваний на ранних этапах, а также применение современных лекарственных средств для холинергической коррекции позволяют влиять на прогноз течения болезни, существенно улучшать качество жизни больных и даже изменять их судьбу.

Для оценки когнитивно-мнестических нарушений используют различные шкалы, однако они, как правило, не удовлетворяют критериям диагностики возможной болезни Альцгеймера. Поэтому с учетом недостаточной чувствительности для диагностики легких когнитивных нарушений шкалы краткой оценки психического статуса (MMSE) используются еще и специальные тесты для оценки мнестической сферы. Также для диагностики проводят магнитно-резонансное исследование, позволяющее получить изображение структур мозга и выявить характерные для болезни участки атрофии мозговой ткани. Позитронно-эмиссионная томография позволяет увидеть, насколько активны метаболические процессы в различных отделах мозга.

Проведение ранней диагностики и выявление лиц с дементными расстройствами позволяет предотвратить их дальнейшее прогрессирование. Деменция представляет собой тяжелое расстройство высшей нервной деятельности, вызванное органическим поражением головного мозга и проявляющееся в первую очередь резким снижением умственных способностей.

Выделяют следующие стадии деменции:

- I. Предеменция.

Первые симптомы нередко путают с проявлением старения или реакцией на стресс. Наиболее ранние когнитивные затруднения выявляются у некоторых людей при детальном нейрокогнитивном тестировании за 8 лет до постановки диагноза. Эти начальные симптомы могут отражаться на выполнении самых сложных повседневных задач. Наиболее заметные расстройства памяти, как правило, проявляются в затруднении либо неспособности усвоить новую информацию. В меньшей степени страдают исполнительные функции, касающиеся сосредоточенности, планирования, когнитивной гибкости и абстрактного мышления либо семантической памяти. На этой стадии может отмечаться апатия, которая остается самым устойчивым симптомом на всем протяжении заболевания.

- II. Ранняя деменция.

Отмечается прогрессирующее снижение памяти и агнозия при болезни Альцгеймера. У некоторых пациентов на первый план могут выступать расстройства речи, восприятия либо двигательные или поведенческие нарушения. Болезнь по-разному отражается на различных аспектах памяти: старые воспоминания о собственной жизни, отдаленные события, давно заученные факты в меньшей степени подвержены расстройству по сравнению с недавними событиями, новыми фактами или навыками. Афазия характеризуется оскуднением словарного запаса и сниженной беглостью речи.

- III. Умеренная деменция.

Способность к независимым действиям снижается из-за прогрессирующего ухудшения состояния. Расстройства речи, чтения и письма становятся очевидными. Со временем все больше нарушается координация при выполнении сложных последовательных движений, что снижает способность человека справляться с большинством повседневных задач. На этом этапе более выраженными становятся проблемы с памятью, вплоть до того, что пациент может не узнавать близких родственников.

- IV. Тяжелая деменция.

На этой стадии пациент нуждается в постоянном постороннем уходе и надзоре, т.е. полностью зависит от посторонней помощи. Больной не может осуществлять элементарное движение без посторонней помощи, теряет мышечную массу, передвигается с трудом и на определенном этапе не в силах покинуть кровать и самостоятельно питаться. Речь сокращается до отдельных фраз или даже слов. Однако, несмотря на утрату вербальных навыков, пациенты часто способны понимать и отвечать взаимностью на эмоциональное обращение к ним. Однако могут возникать и поведенческие нарушения: проявление агрессии, апатии и истощения.

Таким образом, буквально у вас на глазах близкий, любимый, умудренный жизнью человек, жесты и поступки которого вы могли еще недавно предугадать и оценить, приобретает вид беспомощного и безмолвного, безучастного и безличностного существа, нередко «пахнущего старостью». Действительно, сладковатый, чуть приторный запах, который с первых же минут ощущается в домах, где живут пожилые люди, даже соблюдающие правила гигиены, не спутаешь ни с чем. Так пахнет старость… Поэты бы сказали, что так пахнет уныние, тоска и одиночество. Однако ученые больше привыкли полагаться не на ощущения, а на научные факты. Поэтому американские химики и биологи из Мичиганского университета провели исследование, в котором приняли участие 340 мужчин и женщин в возрасте от 45 до 70 лет, и, взяв у них образцы пота, установили, что с годами в организме человека вырабатывается повышенное количество глюкозы и молочнокислых бактерий. В ходе молочнокислого брожения образуется избыточное количество молочной кислоты, которая и объясняет наличие специфического запаха.

Общение с пациентами, страдающими нейродегенеративными заболеваниями, и обеспечение ухода за ними является достаточно сложной задачей и с экономической, и с психологической точки зрения. На сегодняшний день существует формальная защита, которая обеспечивается посторонними людьми, и индивидуальная защита, осуществляемая семьей или родственниками больного, которые, несмотря на тяжесть бремени, никогда не бросят близкого человека.

Британскими учеными было проведено интересное исследование, в основу которого было положено изучение модели влияния процессов миграции населения на рост нейродегенеративных заболеваний. В качестве объекта была избрана исторически ментальная страна — Таиланд. Для нее, как и для многих других государств, характерной особенностью является процесс урбанизации и миграции молодой части насления из сел в крупные города, вследствие чего в селах остаются преимущественно пожилые люди, которые вынуждены общаться только со своей возрастной категорией. Результаты исследования показали, что в селах с преимущественным проживанием «возрастных» людей отмечался всплеск нейродегенеративных заболеваний, что позволило исследователям сделать вывод: общение пожилых людей только друг с другом ведет к деградации.

В другом британском исследовании было подтверждено, что рост нейродегенеративных заболеваний у пожилых людей отмечается при их переезде к детям. Совместное проживание, желание уберечь родителей от тягот повседневных бытовых и жизненных проблем также чреваты быстрой деградацией пожилых людей. Поэтому лучшим решением является финансовая и моральная поддержка родителей, но не совместное проживание с ними.

В 2011 году в небольшом городке было проведено социально-психологическое исследование, в котором изучались вопросы социальных связей в обществе. В нем приняли участие одинокие люди, а также женщины и мужчины, состоящие в браке и совместно проживающие. В течение года проводили наблюдение: с кем и о чем люди беседуют, и как их общение сказывается на показателях соматических и когнитивно-мнестических нарушений. Результаты данного исследования продемонстрировали, что рост как соматических, так и когнитивно-мнестических нарушений отмечался в большей степени у одиноких людей, чем у семейных пар. В другом исследовании было установлено, что в 2 раза чаще деменция настигает одиноких людей и в 3 раза — разведенных либо потерявших супруга.

Для лечения нейродегенеративных заболеваний, в том числе и болезни Альцгеймера, важным аспектом терапии является применение компенсаторной заместительной терапии, направленной на преодоление нейротрансмиттерного дефицита и восполнение холинергической недостаточности.

По данным современных исследований установлено, что ацетилхолин — один из наиболее важных нейромедиаторов в системе обеспечения когнитивных функций.

Наибольшее количество холинергических нейронов располагается в области базальных ганглиев, в частности в области ядра Мейнерта, где они составляют примерно 90 %. Базальные ганглии обеспечивают холинергическую иннервацию коры больших полушарий, являясь связующим звеном между лимбико-паралимбической системой и неокортексом. При развитии деменции, например при болезни Альцгеймера, была выявлена утрата холинергических нейронов, в первую очередь в области базальных ганглиев, причем степень нарушения холинергической системы коррелировала с тяжестью когнитивного дефицита. В свою очередь, было установлено, что увеличение концентрации ацетилхолина в мозге способствует росту нейронов и увеличению числа синапсов.

Именно поэтому наиболее перспективным препаратом в лечении нейродегенеративных заболеваний на сегодняшний день является Глиатилин.

Глиатилин (холина альфосцерат) — нейромедиаторный препарат, являющийся прекурсором ацетилхолина, легко проникающий через гематоэнцефалический барьер. В ткани мозга происходит его расщепление на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервного возбуждения, который играет ключевую роль в формировании интегративных когнитивных функций. Глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина — ключевого компонента мембраны нейрона. Вследствие этого Глиатилин восполняет дефицит ацетилхолина, оказывает положительное воздействие на мембранную эластичность и функцию рецепторов, что улучшает синаптическую трансмиссию. Кроме того, доказано, что Глиатилин положительно влияет на функциональное состояние микроструктур клеток, нормализует передачу нервных импульсов, потенцирует анаболические процессы в нейронах.

Глиатилин оказывает пробуждающее действие, повышает уровень сознания при сопоре, коме, увеличивает толерантность нейронов к ишемическому воздействию, обеспечивает усиление репаративных процессов в очаге поражения, позитивно влияет на темп и степень восстановления речи, памяти, внимания, регресса двигательных нарушений.

В настоящее время имеется большая доказательная база относительно эффективности использования препарата Глиатилин у пациентов с когнитивными нарушениями. В опубликованном анализе 14 рандомизированных клинических исследований при участии более 4000 пациентов доказана эффективность холина альфосцерата в лечении дегенеративной и сосудистой деменции. На фоне терапии Глиатилином было отмечено достоверно лучшее по сравнению со стандартной терапией и плацебо восстановление когнитивных функций (памяти, внимания), эмоционального фона. Также наблюдалась положительная реакция со стороны поведенческих расстройств у больных и уменьшение функционального ограничения повседневной деятельности, улучшение способности к самообслуживанию. По данным метаанализа, Глиатилин продемонстрировал высокую эффективность в лечении сосудистой и дегенеративной деменции (болезни Альцгеймера), при этом авторы не наблюдали побочных эффектов, присущих ингибиторам холинэстеразы (синкопальные состояния, остеопороз, нарушения сердечного ритма и др.).

В Италии было проведено многоцентровое рандомизированное клиническое исследование (Muratorio А. et al., 1992) с целью сравнительной оценки эффективности и переносимости предшественников холина: холина альфосцерата и цитиколина, используемых в дозе 1 г/сут внутримышечно у 112 пациентов, страдающих мультиинфарктной деменцией. После 90-дневного периода лечения пациенты находились под наблюдением в течение еще 90 дней без терапии для контроля продолжительности сохранения результатов. Исследование определило, что лечение холина альфосцератом было значительно эффективнее, чем терапия цитиколином. Глиатилин, обладая нейромедиаторным действием, оказывает более выраженное положительное влияние на память, когнитивные и поведенческие функции. Результаты терапии сохранялись по истечении 3-месячного периода после прекращения терапии в отличие от цитиколина.

Сейчас в Европе проходит двойное слепое многоцентровое клиническое исследование ASCOMALVA (Amenta F. еt al., 2012), в котором оценивается эффективность комбинированного применения ингибитора холинэстеразы донепезила и холинергического предшественника холина альфосцерата у пациентов с ишемическим поражением головного мозга и диагностированной болезнью Альцгеймера. В него были включены 210 пациентов в возрасте от 59 до 93 лет (в среднем 77 лет); 2-летнюю терапию завершило 113 пациентов. На этапе включения пациенты имели от 15 до 24 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE). Все пациенты случайным образом были рандомизированы в группу активного лечения (донепезил + холина альфосцерат) либо в группу сравнительного лечения (донепезил + плацебо).

Показатели оценки когнитивных функций по шкалам MMSE и ADAS-cog, определяемые у пациентов с болезнью Альцгеймера, продемонстрировали следующие результаты: в группе сравнения (донепезил + плацебо) было выявлено их умеренное динамическое ухудшение. Терапия на основе холина альфосцерата, наоборот, препятствовала снижению результатов по шкалам MMSE и ADAS-cog. Эффект комбинированного лечения в отношении показателей психометрических тестов спустя 12 и 24 месяца терапии характеризовался статистической значимостью.

Функциональная оценка показала снижение значений в баллах по BADL (шкала оценки основных видов деятельности в повседневной жизни) и IADL (шкала оценки способности к самообслуживанию) в обеих группах. По завершении 2-летней терапии оценки по BADL существенно отличались в контрольной группе и группе, принимавшей донепезил + холина альфосцерат. Оценки по IADL спустя 12 и 24 месяца наблюдения были лучше у пациентов, получавших активную терапию, по сравнению с контрольной группой.

Данные о степени тяжести состояния пациента (NPI-F), а также степени дистресса ухаживающих лиц (NPI-D), полученные при нейропсихиатрическом опросе на 12-м месяце наблюдения и по завершении 2-летней терапии, показали значительное снижение баллов по NPI-F и NPI-D у пациентов, получавших терапию на основе холина альфосцерата, по сравнению с пациентами, получавшими только донепезил.

В клиническом исследовании ASCOMALVA промежуточные результаты двухлетнего клинического наблюдения продемонстрировали, что терапия на основе холина альфосцерата, максимально полно устраняя холинергический дефицит у пациентов с перенесенным ишемическим поражением головного мозга, оказывает выраженный клинический эффект в восстанавлении когнитивных и двигательных функций, способности к самообслуживанию.

Уникальные результаты исследования ASCOMALVA открывают новые возможности в лечении пациентов с ишемическим инсультом и БА, и именно поэтому исследование ASCOMALVA продлено еще на 2 года.

К дополнительным методам лечения нейродегенеративной патологии головного мозга можно отнести музыкотерапию, арт-терапию, разгадывание кроссвордов, физические упражнения, общение с людьми и животными.

В качестве профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нейродегенеративных заболеваний, используют активную интеллектуальную нагрузку, коррекцию диеты, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза и ожирения.