Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007

Диагностика мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста

Авторы: В.Н. ГРОНА, В.Н. МАЛЬЦЕВ, А.А. ЩЕРБИНИН, А.В. ЩЕРБИНИН, С.А. ФОМЕНКО, С.Е. МАРКОВ, П.А. ЛЕПИХОВ, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра детской хирургии Областная детская клиническая больница, г. Донецк

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Версия для печати

Резюме

В статье обобщен опыт лечения 34 детей раннего возраста с мегауретером и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Рассмотрены диагностические приемы, обоснована соответствующая тактика лечения

Ключевые слова

мегауретер, диагностика, дети

Многообразие и высокая распространенность пороков развития мочеточника, тяжесть осложнений и нередко их фатальная предопределенность заставляют рассматривать данную проблему с точки зрения ранней диагностики.

В настоящий момент современная перинатальная медицина стоит перед необходимостью создания высококачественных диагностических программ по выявлению уже у плода признаков пороков мочевыводящих путей, позволяющих предопределить исход диагностируемого патологического состояния, снизить риск рождения детей с фатальным прогнозом [4].

Данная патология достаточно распространена, среди беременных с отягощенным анамнезом она составляет около 1 %. Суммарно пороки развития мочевой системы с пограничными и транзиторными состояниями составляют 8,5 % всех врожденных пороков, выявляемых с помощью УЗИ, 14,1 % всех пороков мочевой системы приходится на обструктивный и рефлюксирующий мегауретеры [2, 3].

С учетом теории развития патологии, предложенной академиком Д.М. Саркисовым (1979), ранние клинические косвенные признаки патологии, позволяющие нам выделить группу риска, на самом деле являются поздними признаками патологии. В начале в органе (почка, мочевыводящие пути) появляется патологический очаг. Он может существовать с рождения как порок эмбрионального развития зародыша. Организм использует все защитные силы для ликвидации этого очага. В ранней стадии это практически ничем не проявляется. Затем, когда защитные силы ослабевают, организм проигрывает сражение, начинают появляться первые видимые симптомы патологии, но это уже далеко зашедший процесс. С целью выявления ранних очагов патологии или причин, способствующих ее возникновению, целесообразно использовать предлагаемый комплекс обследования.

Скрининг-диагностика врожденной патологии у плода является наиболее перспективным направлением ранней диагностики в урологии, но до настоящего времени она не нашла достаточно широкого применения, так как нет тесной взаимосвязи между акушерами-гинекологами, педиатрами, урологами, нефрологами.

Под мегауретером мы понимаем расширение мочеточника, вызванное врожденным препятствием к выделению мочи вследствие дисплазии тканей мочеточника или в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) на почве несостоятельности клапанного механизма устья мочеточника [1].

Согласно международной классификации, различают три группы мегауретеров: рефлюксирующие (РМУ), обструктивные (ОМУ) и нерефлюксирующие необструктивные. Каждую из этих групп подразделяют на первичные и вторичные мегауретеры. Причиной первичных мегауретеров является сама стенка мочеточника, вторичные развиваются вследствие внешних причин, таких как нейрогенный мочевой пузырь, обструкция шейки мочевого пузыря, сдавление мочеточника извне сосудом, опухолью.

В литературе большое количество работ посвящено дифференциальной диагностике органических и функциональных причин, приведших к расширению мочеточника у детей старшего возраста. Вопросы же дифференциальной диагностики органических и функциональных причин мегауретера у детей раннего возраста освещены недостаточно. Возможность спонтанного исчезновения ПМР на первом году жизни ребенка является основанием для расширения показаний к консервативному лечению ПМР.

Наши данные по распределению мегауретеров у детей представлены в табл. 1

В данной работе мы хотим изложить свой взгляд на диагностическо-тактические критерии у пациентов с мегауретером.

Диагностика урологических заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста имеет свои особенности и возрастные критерии. Невозможность применения стандартных методов обследования сразу после рождения, таких, например, как внутривенная урография, а также радиоизотопная ренография, и отсутствие возможности проведения цистометрии, профилометрии уретры делают актуальным поиск новых диагностических методов выявления урологических заболеваний у новорожденных детей, таких как цистоскопия, исследование генов системы HLA (рис. 1).

Одним из наиболее перспективных методов диагностики и прогнозирования течения заболеваний почек у детей является ультразвуковое исследование. Развитие и улучшение ультразвуковой диагностики почек у плода позволяет поставить диагноз на 16–23-й неделе внутриутробного развития в 76 % случаев, а начиная с 24-й недели развития — в 100 % случаев. В раннем неонатальном периоде мы проводим контрольное ультразвуковое обследование с участием неонатолога, акушера-гинеколога и детского уролога, что позволяет выработать единую тактику дальнейшего ведения больного, обеспечивающую преемственность в лечении и раннюю выявляемость и соответственно раннюю коррекцию порока.

Неинвазивный, безвредный, безболезненный, быстрый и точный метод оценки состояния внутренних органов — эхография, за последние годы позволившая поднять на качественно иной уровень диагностику заболеваний почек у детей.

Однако изолированное применение эхографии не дает исчерпывающей информации о характере заболевания и тактике ведения данного больного, а временной фактор порой приводит к значительной потере функции почек. В связи с этим применение фармакоэхографии у новорожденных детей позволяет детальнее провести дифференциальную диагностику органических и функциональных уропатий и определить тактику ведения больного. Фармакоэхография — исследование уродинамики с помощью диуретических медикаментозных средств под ультразвуковым контролем — давно используется у детей старшего возраста с целью дифференциальной диагностики обструктивных уропатий на уровне пиелоуретерального и пузырно-мочеточникового сегментов.

Внедрение допплеровских технологий, позволяющих детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках сосудистого русла, открывает новые перспективы изучения ренальной гемодинамики, что необходимо не только для научных исследований, но и для практического здравоохранения. Этот метод очень важен в диагностике урологических заболеваний у новорожденных детей, так как он неинвазивен и может выявлять нарушения кровотока в почках уже в первую неделю жизни ребенка. Объективными критериями почечного кровотока являются почти уголнезависимые показатели кровотока, характеризующие сосудистый тонус. Среди них наибольшее применение получили индекс резистентности и пульсативный индекс.

Индекс резистентности (ИР) — допплерографический показатель, отражающий состояние сопротивления на различных уровнях сосудистого русла, у здоровых новорожденных он выше, чем у здоровых детей старшего возраста, и составляет 0,75–0,80 (рис. 2).

При наличии обструкции отмечается значительное повышение сосудистого сопротивления на всех уровнях почечной артерии, что свидетельствует о нарастании склеротических процессов в почке. В частности, ИР всегда фиксируется выше 0,7; иногда он достигает значений 0,8–0,9, что говорит о напряжении компенсаторных возможностей органа и свидетельствует в пользу органических причин развития мегауретера. Данный индекс можно использовать и в послеоперационном периоде для контроля за восстановлением гемодинамики в почке.

Допплеровскими признаками снижения функции почки являются обеднение интраренального рисунка, снижение усредненной по времени или минимальной (диастолической) скорости кровотока, снижение максимальной (систолической) скорости кровотока даже при сохранении резистивных характеристик в пределах возрастной нормы. Все эти критерии свидетельствуют в пользу органической природы патологии и в тактическом плане требуют оперативного лечения в ближайшие сроки.

Допплеровское исследование нами также применяется с целью исследования мочеточникового выброса (рис. 3) и динамики прохождения болюса мочи по мочеточнику, что позволяет полнее оценить его функциональную полноценность.

Развитие ультразвуковой диагностики позволяет разработать комплекс критериев дифференциальной диагностики органической и функциональной природы мегауретера:

— повышение эхогенности паренхимы;

— толщина паренхимы 5 мм и менее;

— контрлатеральная гипертрофия;

— повышение индекса резистентности на различных уровнях;

— диаметр мочеточника 10 мм и более;

— неперистальтирующий мочеточник.

Сумма этих критериев позволяет диагностировать обструктивные и необструктивные уропатии на разных уровнях.

Неотъемлемой частью диагностики является экскреторная урография, которая позволяет оценить как анатомию почек и мочеточников, так и концентрационную и выделительную функцию органа (рис. 4).

Всем детям с подозрением на патологию мочеточников мы обязательно проводим микционную цистографию под наркозом, которая позволяет выявить наличие рефлюкса, а также его степень.

В настоящее время все большее внимание придается изучению иммунологических сдвигов при патологии мочеточников у детей раннего возраста. Раннее выявление вторичного пиелонефрита как наиболее частой причины развития осложнений позволяет провести своевременную медикаментозную коррекцию патологических сдвигов, в том числе с использованием иммуномодуляторов.

У данной категории пациентов наступают сдвиги в гуморальном и клеточном звене иммунитета, которые проявляются в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов и СD4-клеток в крови, повышении уровней сывороточных иммуноглобулинов G и М, снижении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса по сравнению со здоровыми детьми той же возрастной группы, что свидетельствует об активной реакции иммунной системы на патологический процесс. Перед выпиской из стационара у детей констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и СD8-лимфоцитов, увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов в крови, повышение концентрации иммуноглобулинов G и М в сыворотке, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса, то есть наблюдалась нормализация иммунологических показателей, что говорит о купировании явлений пиелонефрита. Данные показатели с успехом применяются нами для контроля за эффективностью проводимой в послеоперационном периоде терапии.

Неотъемлемой частью обследования является гистологическое исследование операционного материала, что позволяет морфологически верифицировать диагноз, изучить патоморфологию процесса с целью дальнейшего усовершенствования лечебной тактики (рис. 5).

Комплексное использование предложенной диагностической программы позволяет судить об органической или функциональной природе заболевания и дифференцированно подходить к способу лечения.

Выводы

1. Антенатальный ультразвуковой скрининг на врожденную патологию мочевыводящей системы способен внести существенный вклад в оптимизацию диагностики, что скажется на своевременной коррекции патологии и соответственно на улучшении результатов лечения.

2. Всем детям с подозрением на наличие порока развития мочеточника показано проведение ультразвукового исследования с допплерографией в динамике.

3. Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо проведение других диагностических мероприятий: микционной цистографии, фиброцистоскопии, гистологических и лабораторных исследований.

4. Обследование должно проводиться с участием неонатолога, акушера-гинеколога и детского уролога, что позволяет выработать единую тактику дальнейшего ведения больного, обеспечивающую преемственность в лечении и раннюю выявляемость и соответственно раннюю коррекцию порока.

Список литературы

1. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар В.Е. Вроджені вади сечових шляхів у дітей. — Т.: Укрмедкнига, 2000. — С. 51-93.

2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В. Патогенетические основы выбора лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Урология. — 2002. — № 1. — С. 47-50.

3. Москаленко В.З., Латышов К.В., Мальцев В.Н. Обструкция мочеточников у детей // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2002. — № 1. — С. 133-137.

4. Strauss A., Fuchshuber S., Burges A., Ucer I., Hasbargen U., Hepp H. Fetal obstructive uropathy-diagnosis and possible treatments // Z. Geburtshilfe Neonatol. — 2001. — Vol. 205, № 3. — Р. 117-121.

Журнал «Здоровье ребенка» 3(6) 2007

Вернуться к номеру

Диагностика мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста

Версия для печати

Вернуться к номеру