Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (226) 2007 (тематический номер)

Самая большая победа — это победа над собой,
а самое постыдное — это быть побежденным своими страстями.
Демокрит

Проблема злоупотребления алкогольными напитками известна человечеству очень давно. Так, на Руси законы, направленные на борьбу с неумеренным пьянством, начали принимать еще в ХIII веке, хотя на царских пирах пили ковшами и чашами, но не водку, а «мед-пиво», крепость которого не превышала 5–7 градусов. Водка впервые в России появилась в середине XVI века. В 1552 г. Иван Грозный построил в России первый кабак, где водку продавали только опричникам.

Частота негативных последствий алкоголизации общества связана с количеством употребляемого населением этанола в расчете на одного жителя в год при условном переводе в 100% спирт. В Украине этот показатель составляет 12 л, тогда как в Европе в среднем — 9,8 л. Ежедневно у нас в стране умирают от болезней, связанных с алкоголем, 300 человек. Смертельная доза этанола для человека составляет 7 г/кг веса. Алкогольные изменения органов пищеварения имеют многогранный и системный характер. Очень сильный вред наносит алкоголь печени, желчному пузырю и желчным путям.

По статистическим данным, в последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению функциональных расстройств желчевыделительного аппарата, учащению процессов камнеобразования, формирования полипов в желчном пузыре. При этом обращает на себя внимание стремительное «омоложение» этих заболеваний. Если в начале ХХ века желчнокаменная болезнь в молодом возрасте была большой редкостью, то в настоящее время она встречается все чаще. И все это заставляет по-новому посмотреть на данную проблему, обратить внимание на влияние алкоголя непосредственно на желчный пузырь и желчные протоки.

Для того чтобы разобрать патогенез влияния алкоголя на желчный пузырь и желчные протоки, вспомним анатомо-функциональную характеристику желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Желчный пузырь и желчные протоки образуют единый аппарат, являющийся сложной функциональной структурой, обеспечивающей депонирование, концентрацию и выделение желчи в двенадцатиперстную кишку. Объем желчного пузыря составляет от 30 до 70 мл, длина — 8–12 см, ширина — 4–5 см. Желчный пузырь со сфинктером Люткенса представляет собой отдельную и чрезвычайно важную анатомическую структуру. Слияние общего печеночного протока с пузырным дает начало общему желчному протоку, который заканчивается билиарно-панкреатической ампулой со сфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы. Натощак желчный пузырь содержит около 30–80 мл желчи, однако при гипотонии, гипокинезии желчного пузыря ее количество может значительно увеличиваться. Это обусловлено тем, что стенка желчного пузыря содержит эластические волокна, и при билиарной гипертензии его объем может достигать 100–150 мл. В норме основное поступление желчи в кишечник происходит в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. При этом расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди, который является последним и наиболее мощным в билиарном тракте. Благодаря тому, что сфинктер Одди способен выдерживать давление до 300 мм вод. ст., создаются условия для заполнения желчного пузыря и концентрации желчи в нем. Сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков, в межпищеварительный период способствует заполнению желчного пузыря желчью, а во время его сокращения препятствует рефлюксу желчи в печеночные протоки, обеспечивая тем самым поступление в двенадцатиперстную кишку концентрированной желчи. Нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей является причиной функциональных нарушений билиарного тракта и обусловливает развитие клинических симптомов.

Образование желчи в печени (холерез) происходит постоянно, однако наблюдается суточная цикличность: в ночное время секреция желчи значительно снижается. Желчь секретируется при давлении в желчевыводящих путях 240–300 мм вод.ст., повышение давления более 300 мм вод.ст. тормозит секрецию желчи. Желчь представляет собой водный раствор органических и неорганических веществ. Основными компонентами желчи являются вода (до 98 %), соли желчных кислот, холестерин, фосфолипиды, желчные пигменты, муцин. Основными ингредиентами желчи, которые определяют ее особенности, являются желчные кислоты, пигменты и липиды. Секретируемая желчь состоит из двух фракций: печеночноклеточной и протоковой, которые секретируются раздельно. Сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера регулируется гормонами — холецистокинином, секретином, гастрином.

Алкоголь, попадая в организм человека, расщепляется на ацетальдегид (уксуснокислый альдегид) и углекислоту. Ацетальдегид является высокотоксичным веществом и обладает высокой активностью по отношению к тканям органов пищеварения. Однако ацетальдегид содержится в каждой клетке нашего организма и участвует в процессах клеточного дыхания — переносе электронов. Поэтому организм поддерживает его количество на определенном уровне. Когда человек принимает алкоголь даже в небольшом количестве, уровень ацетальдегида повышается в сотни раз. В свою очередь, это приводит к снижению активности фермента оксидазы и повышению активности процессов свободнорадикального окисления липидов с образованием и накоплением в пузырной желчи свободных радикалов, приводящих к воспалительному процессу. Таким образом, нарушение режима питания, погрешности в диете и злоупотребление алкоголем способствуют развитию воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.

Также полагают, что под влиянием этанола и ацетальдегида в эндоплазматической сети синтезируется алкогольный гиалин, который состоит из белка, фосфолипидов, полисахаридов и обладает антигенными свойствами. Алкогольный гиалин и антитела, циркулирующие в крови, образуют иммунные комплексы. Выделение метаболитов из гепатоцитов происходит через систему желчных ходов, при этом иммунологические комплексы вызывают повреждение эпителия желчных путей и способствуют развитию воспалительного процесса. Все это создает предпосылки для развития хронического холецистита, холангита.

Алкогольная интоксикация сопровождается повышением в плазме крови уровня свободных жирных кислот, образующихся на периферии. Усилению синтеза способствует повышение коэффициента НАДН/НАД, которое происходит вследствие окисления этанола. Это, в свою очередь, ингибирует β-окисление и усиливает этерификацию холестерина, что приводит к изменению коллоидного состава желчи, изменению ее вязкости (дисхолии). В норме значительная часть холестерина находится в эстерифицированной форме и переносится в плазме крови в составе липопротеидов, среди которых наибольшая часть представлена липопротеидами низкой плотности. При употреблении алкоголя отмечается изменение биохимического состава желчи за счет увеличения уровня холестерина и уменьшения общего количества желчных кислот. Перенасыщение желчи холестерином оказывает большое влияние на функциональное состояние желчного пузыря. Это приводит к увеличению абсорбции холестерина и электролитов. Слизистая оболочка желчного пузыря в норме абсорбирует свободный холестерин, при этом количество абсорбируемого холестерина определяется степенью насыщения желчи холестерином. Усиление процессов абсорбции в стенке желчного пузыря способствует увеличению концентрации липидов в желчи. Вследствие перенасыщения желчи холестерином при алкогольной интоксикации происходит накопление в слизистой оболочке желчного пузыря липидов, состоящих из свободного и эстерифицированного холестерина, и является предрасполагающим фактором для развития холестероза желчного пузыря, так как поглощение липидов осуществляется макрофагами, расположенными в подслизистом слое желчного пузыря. При скоплении значительного количества липидов в макрофаге он становится большим, теряет свою подвижность, задерживается в слизистом или подслизистом слое стенки и далее трансформируется в пенистую клетку. Это приводит к замедлению выведения холестерина из стенки желчного пузыря и его накоплению. Переедание и частое употребление алкогольных напитков в дальнейшем приводят к нарушению концентрационной и сократительной функций желчного пузыря, способствуя тем самым образованию конкрементов.

Учитывая, что процесс желчеобразования идет непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет 800–1500 мл), а расходование желчи происходит лишь в период приема пищи, становится очевидной важность скоординированных действий желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей в обеспечении процессов пищеварения.

Рассмотрим состояние желчевыделительного аппарата в разные фазы пищеварения.

Вне пищеварения: желчный пузырь расслаблен, увеличен в размерах, сфинктер большого дуоденального сосочка ритмически сокращается, его тонус повышен, выход желчи ограничен или прекращен; сфинктер Люткенса ритмически сокращается, но фазы расслабления более длительные, что создает условия для тока печеночной желчи в пузырь; сфинктер Мирицци регулирует объем желчи, поступающей в желчный пузырь.

Во время пищеварения: сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди, усиление перистальтической деятельности сфинктера большого дуоденального сосочка с удлинением фазы раскрытия и выход желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; с окончанием сокращения желчного пузыря печеночная желчь вливается в пузырный проток, происходит смена направления тока желчи.

Алкоголь нарушает скоординированные действия желчного пузыря и желчных протоков. Алкоголь, который сам по себе является значительным стимулятором секреторной функции поджелудочной железы, приводит к спазму сфинктера Одди. Спазм сфинктера Одди, в свою очередь, приводит к затруднению поступления в двенадцатиперстную кишку желчи и секрета поджелудочной железы. При этом повышается давление в желчном и панкреатических протоках. Следовательно, алкоголь является предрасполагающим фактором для развития таких заболеваний как холангит, холецистит, панкреатит и т. д.

Алкоголь вызывает вторичную гипотонически-гиперкинетическую билиарную дисфункцию (застойный желчный пузырь и спазм сфинктера Одди). Длительная дискинезия желчевыводящих путей может обусловить застой желчи в желчном пузыре, что нарушает ее коллоидную стабильность, вызывая воспалительный процесс и камнеобразование в билиарной системе. Застой желчи в желчном пузыре создает условия для агломерации компонентов желчи и нуклеации, а следовательно, приводит к образованию камней. При повышении давления в желчных протоках вследствие спазма сфинктера Одди секреция желчи снижается, а при достижении уровня 35,0 мм вод.ст. — полностью прекращается секреция билирубина, желчных кислот и воды. Известно, что желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии, проникающие через желчный проток в желчный пузырь из кишечника, вызывают воспаление стенки желчного пузыря. Происходит это вследствие того, что под действием бактерий холевая кислота превращается в литохолевую (в норме этот процесс протекает в кишечнике), а литохолевая кислота обладает повреждающим действием на стенку желчного пузыря. Если количество холестерина увеличивается под влиянием алкоголя, то он выпадает в осадок, так как нерастворим в воде. Это еще один механизм, способствующий образованию камней на фоне воспалительного процесса.

В патогенезе ЖКБ у алкоголиков участвует и повышение литогенности желчи, механизм которого описан выше. Особенно вероятно формирование желчных конкрементов у больных с алкогольным циррозом печени, так как у них более значительно нарушается состав желчи.

У алкоголиков с циррозом печени образуются не только холестериновые, но и черные пигментные камни (возможно, из-за изменения рН желчи). Такие камни образуются в 30 % случаев при циррозе печени. В их состав входят билирубинат кальция, карбонат кальция, фосфат кальция, муцин-гликопротеин и т. д. Возможности организма по выведению гидрофобного билирубина связаны с удалением его из плазмы крови печеночной клеткой путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой и последующего выделения в желчь уже водорастворимого билирубина ди- или моноглюкуронида. Фактором, предрасполагающим к образованию пигментных камней, является повышенная секреция этих соединений билирубина в желчь (например, при гемолизе). Кроме того, в результате нарушения ацидификации в желчном пузыре (при воспалении) желчь пересыщается карбонатом и фосфатом кальция. Этого не происходит в кислой среде. Поэтому при холециститах облегчается процесс осаждения соединений билирубина и последующего формирования конкрементов.

В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи под влиянием алкогольной интоксикации происходит преципитация основных ее компонентов и формирование билиарного сладжа в желчном пузыре. Важным фактором, способствующим персистенции билиарного сладжа, также является дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Постоянный пассаж билиарного сладжа по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. В результате чего развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а в последующем это приводит к формированию стенозирующего папиллита. Функциональные и органические изменения в области большого дуоденального сосочка нарушают отток желчи, способствуя тем самым развитию билиопанкреатического рефлюкса, являющегося основным патогенетическим фактором билиарного панкреатита на фоне уже существующего алкогольного панкреатита.