Журнал «» 5 (37) 2014

Статья опубликована на с. 62-65

Резистентна артеріальна гіпертензія

Резистентна артеріальна гіпертензія — це неможливість досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) (менше ніж 140 і 90 мм рт.ст.) на фоні модифікації способу життя та прийому трьох та більше антигіпертензивних препаратів різних класів в адекватних дозах, одним із яких обов’язково є діуретик (у схемі не обов’язково має бути антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів).

1. Виключити псевдорезистентність, артеріальну гіпертензію «білого халата», підтвердити наявність резистентності до антигіпертензивної терапії. Для цього слід:

— провести офісне вимірювання артеріального тиску, порогове значення ≥ 140/90 мм рт.ст. (≥ 140/80 мм рт.ст. для пацієнтів із цукровим діабетом);

— провести домашнє моніторування артеріального тиску, порогове значення ≥ 135/85 мм рт.ст.;

— провести амбулаторне моніторування артеріального тиску (АМАТ), порогове значення ≥ 130/80 мм рт.ст. для 24-годинного вимірювання.

Причини псевдорезистентності:

А. Помилки при вимірюванні АТ:

— використання звичайної манжетки у пацієнта з ожирінням;

— «офісна» гіпертензія («білого халата»);

— псевдогіпертензія у людей похилого віку.

Б. Відсутність або недостатня модифікація способу життя:

— ожиріння;

— надмірне вживання алкоголю;

— надмірне споживання солі;

— паління.

2. Виключити вторинну артеріальну гіпертензію. Для цього слід (якщо можливо):

— Виключити первинний гіперальдостеронізм:

а) визначення альдостерон-ренінового співвідношення, визначення калію крові, проведення візуалізуючих методів дослідження — комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) черевної порожнини та надниркових залоз.

— Виключити феохромоцитому:

а) визначення метанефринів у добовій сечі, проведення візуалізуючих методів дослідження — комп’ютерної томографії (магнітно-резонансної томографії) черевної порожнини та надниркових залоз.

— Виключити вазоренальну артеріальну гіпертензію:

а) проведення допплерографії судин нирок із наступною (за необхідності) КТ або МРТ із контрастуванням судин нирок, за наявності збереженої функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) ≥ 45 мл/хв), якщо ШКФ < 45 мл/хв, — проведення МРТ без контрастування в судинному режимі з візуалізацією ниркових артерій.

— Виключити ренопаренхімну артеріальну гіпертензію:

а) хронічне захворювання нирок (кліренс креатиніну (ШКФ) < 30 мл/хв), хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит;

б) проведення біохімічного дослідження крові на вміст креатиніну, калію, натрію, цукру, холестерину, тригліцеридів крові;

в) проведення ультразвукового дослідження нирок, лабораторне дослідження сечі: загальний аналіз сечі, аналіз сечі з визначенням добової протеїнурії.

— Виключити синдром та хворобу Іценка — Кушинга:

а) проведення фізикального обстеження: «кушингоїдний тип ожиріння», місяцеподібне обличчя, червоно-фіолетові полоси на стегнах, животі, під пахвами;

б) визначення рівня кортизолу в крові або вільного кортизолу в добовій сечі у двох послідовних пробах. Рівень кортизолу в крові понад 110 нмоль (40 мг) є високочутливою ознакою наявності гіперкортицизму;

в) можливе визначення адренокортикотропного гормона крові при пороговому значенні 30 пг/мл.

— Виключити захворювання щитоподібної залози:

а) провести лабораторне визначення гормонів Т3, Т4, ТТГ, проведення ультразвукового дослідження щитоподібної залози.

— Виключення коарктації аорти:

а) різниця при вимірюванні артеріального тиску на руках та ногах.

— Синдром нічного апное. Проведення скринінгової полісомнографії, наявність у пацієнта хропіння, денної сонливості.

— Виключити інші причини підвищення АТ:

а) акромегалія (причина — аденома гіпофіза), визначення гормона росту в крові, фізикальне обстеження, проведення рентгенографії турецького сідла;

б) гіперпаратиреоз, проведення визначення рівня паратиреоїдного гормона та кальцію в сироватці крові;

в) первинний гіперренінізм, визначення рівня реніну плазми крові, прореніну крові та співвідношення «проренін/ренін», калію крові, проведення комп’ютерної томографії (магнітно-резонансної томографії) черевної порожнини та надниркових залоз;

г) ендотелінпродукуючі пухлини, визначення ендотеліну-1 в плазмі крові;

д) інше.

3. Виключити погану прихильність до лікування: провести оцінку можливих проблем прихильності до лікування при спілкуванні з пацієнтом та його родичами. Наприклад, можливе використання опитувальника Морискі — Гріна:

1. Чи коли-небудь ви забували прийняти препарати?

2. Чи не ставитесь ви іноді неуважно до годин прийому лікарських засобів?

3. Чи не пропускаєте ви прийом препаратів, якщо почуваєте себе добре?

4. Якщо ви почуваєте себе погано після прийому лікарських засобів, чи не пропускаєте ви наступний прийом?

Відповідь «так» — 0 балів, відповідь «ні» — 1 бал.

Результати:

4 бали — пацієнт прихильний до лікування;

3 бали — пацієнт недостатньо прихильний (група ризику);

2 і менше балів — пацієнт не прихильний до лікування.

Низька прихильність пацієнта до лікування може бути обумовлена:

— недостатньою обізнаністю щодо проблеми АГ;

— низьким культурним рівнем;

— великою кількістю призначених ліків;

— наявністю побічних ефектів;

— економічним фактором;

— нераціональним режимом призначення ліків:

– неадекватна частота прийому;

– нераціональні комбінації;

– неадекватні дози.

4. Виключити (якщо можливо) або зменшити прийом препаратів, що сприяють підвищенню АТ.

Проаналізувати супутню терапію:

— оральні контрацептиви;

— глюкокортикоїди;

— нестероїдні протизапальні засоби;

— симпатоміметики;

— зловживання інтраназальними засобами для лікування риніту;

— циклоспорин;

— еритропоетин;

— вітамін D;

— тяжкі метали;

— кокаїн;

— харчові продукти, що містять тирамін (сири, ковбаси, глутамат натрію для підсилення смаку та ін.) або інгібітори моноаміноксидази (антидепресанти).

5. Виключити інші причини стійкого підвищення АТ, модифікація способу життя.

— Рекомендувати притримуватись дієтичного харчування зі зменшеним вмістом харчової солі до 5–6 г на добу.

— Дозоване регулярне фізичне навантаження: аеробні динамічні вправи помірної інтенсивності протягом 30 хвилин 5–7 днів на тиждень, динамічні вправи з навантаження 2–3 дні на тиждень.

— Програма зі зниження маси тіла (індекс маси тіла має бути близько 25 кг/м² та окружність талії < 102 см для чоловіків та < 88 см для жінок).

— Зменшення вживання алкоголю (до 20–30 г етанолу на добу для чоловіків та до 10–20 г етанолу для жінок), відмова від паління.

6. Провести оптимізацію антигіпертензивної терапії.

Після зміни антигіпертензивної терапії повинно минути не менше 4 тижнів.

Обов’язкове проведення амбулаторного моніторування артеріального тиску повторно після корекції антигіпертензивної терапії.

Причини істинної резистентної артеріальної гіпертензії:

1. Фактори, пов’язані зі способом життя, такі як ожиріння, надмірне споживання алкоголю, надмірне споживання солі.

2. Тривале споживання вазопресорів або натрій-затримуючих речовин.

3. Обструктивне апное під час сну.

4. Невиявлені форми вторинної гіпертензії.

5. Значні та необоротні ураження органів-мішеней.

Тактика лікування резистентної АГ:

— Призначення раціональної комбінації 3–5 препаратів різних класів в адекватних (інколи максимальних) дозах (фіксовані комбінації).

— Одним із них обов’язково повинен бути діуретик.

— Перевагу мають препарати тривалої дії, які можливо призначати 1 раз на добу, що підвищує прихильність хворих до лікування.

— У комбінованій схемі лікування має бути присутній спіронолактон (за умови переносимості) у добовій дозі 50–100 мг.

— Можливе застосування альфа-1-блокаторів, препаратів центральної дії.

Якщо після проведення можливих терапевтичних підходів АТ залишається підвищеним, пацієнт направляється до центру з резистентної гіпертензії при ДУ «ННЦ Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України для подальшого лікування з можливістю проведення денервації ниркових артерій (ДНА).

Критерії відбору хворих з резистентною гіпертензією для ниркової денервації

Наявність тяжкої АГ, резистентної до лікування, при рівні офісного систолічного артеріального тиску не менше 160 мм рт.ст. (> 150 мм рт.ст. при цукровому діабеті 2-го типу), незважаючи на лікування принаймні трьома антигіпертензивними препаратами різних класів в адекватних дозах, у тому числі (обов’язково) діуретиком.

Стан пацієнтів повинен бути оцінений фахівцем у центрі резистентної гіпертензії при ДУ «ННЦ Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України. Пацієнти повинні пройти клінічне обстеження для підтвердження резистентності АГ до лікування та можливого проведення денервації ниркових артерій. Для цього необхідне визначення анатомічних та функціональних можливостей ниркових артерій шляхом візуалізації ниркових артерій за допомогою КТ або МРТ із внутрішньовенним контрастуванням.

Слід підкреслити, що пацієнти з резистентною АГ майже без винятків мають досвід прийому різних антигіпертензивних препаратів. Значна частина з них стверджують, що мають непереносимість деяких із них, і така непереносимість може бути пов’язана з типовими побічними ефектами даного компонента, але також може бути пов’язана із психіатричними (психологічними) проблемами пацієнта або невдалими стосунками пацієнта із лікарем. Це становить завдання для спеціаліста з центру резистентної гіпертензії: виявити істинну непереносимість препарату (наприклад, шляхом повторного пробного призначення непереносимих препаратів), оскільки тільки в цьому випадку процедура ниркової денервації може бути виправдана.

 Анатомічні та функціональні критерії для направлення на процедуру денервації ниркових артерій

1. Відсутність попередніх втручань на ниркових артеріях (стентування, балонної ангіопластики).

2. Відсутність значущих стенозів ниркових артерій > 50 %.

3. Діаметр головної ниркової артерії або додаткових ниркових артерій ≥ 4 мм.

4. Довжина головної ниркової артерії > 20 мм.

5. Відсутність фібромускулярної дисплазії.

6. Швидкість клубочкової фільтрації ≥ 45 мл/хв (розрахована за формулою Кокрофта — Голта або MDRS).

Загальні критерії для проведення денервації ниркових артерій:

— Пацієнти віком від 18 до 80 років із резистентною АГ у стабільному клінічному стані.

— Після виключення всіх інших причин резистентної АГ.

— Відповідна анатомія ниркових артерій.

— Швидкість клубочкової фільтрації ≥ 45 мл/хв (розрахована за формулою Кокрофта — Голта або MDRS).

Критерії, яким повинен відповідати пацієнт, перед проведенням ниркової денервації.

— Рівень офісного АТ ≥ 160 мм рт.ст. (≥ 150 мм рт.ст. при цукровому діабеті 2-го типу).

— Три або більше антигіпертензивних препарати в адекватних дозах та комбінації (включаючи діуретик).

— Модифікація способу життя.

— Виключення вторинних гіпертензій.

— Виключення псевдорезистентності за допомогою добового моніторування АТ (середньодобовий АТ > 130 мм рт.ст. або середній АТ в денний час > 135 мм рт.ст.).

— Збережена функція нирок (ШКФ ≥ 45 мл/хв/1,73 м²).

— Прийнятна анатомія ниркових артерій: відсутність попередніх втручань на ниркових артеріях (балонна ангіопластика та стентування), відсутність ознак атеросклерозу ниркової артерії (визначається як стеноз ниркової артерії > 50 %), наявність кількох головних ниркових артерії в нирці діаметром менше 4 мм або головної ниркової артерії менше 4 мм у діаметрі або менше 20 мм в довжину.

Критерії виключення для проведення денервації ниркових артерій

1. Вторинна артеріальна гіпертензія.

2. Невідповідна анатомія ниркових артерій:

— попередні втручання на ниркових артеріях (балонна ангіопластика та стентування);

— ознаки атеросклерозу ниркової артерії (визначається як стеноз ниркової артерії > 50 %);

— наявність кількох головних ниркових артерій у нирці або головної ниркової артерії менше 4 мм в діаметрі або менше 20 мм в довжину.

3. Величина клубочкової фільтрації < 45 мл/хв.

4. Офісний АТ менше 140/90 мм рт.ст.

5. АТ при АМАТ менше 130/80 мм рт.ст.

6. Перенесений інфаркт міокарда менше 3 місяців.

7. Перенесене гостре порушення мозкового кровообігу чи транзиторна ішемічна атака менше 3 місяців.

8. Перенесена нестабільна стенокардія менше 3 місяців.

9. Декомпенсовані захворювання печінки (рівень АСТ, АЛТ вище верхньої границі норми у 3 рази).

10. Декомпенсований цукровий діабет.

11. Стан після хірургічного втручання (менше одного місяця).

12. Алергічна реакція в анамнезі на контрастну речовину.

13. Вагітність або лактація.

14. Значні психічні розлади.

Якщо пацієнт відповідає всім критеріям відбору для ДНА, процедуру може бути заплановано. Втручання повинні виконуватися інтервенційними кардіологами та радіологами, які пройшли навчання для проведення даного конкретного втручання і які мають право лікувати такі можливі ускладнення, як розшарування ниркової артерії. Використовуйте пристрої, що продемонстрували ефективність і безпечність у клінічних дослідженнях.

Рекомендовані обстеження під час спостереження та після проведення денервації ниркових артерій

Перед початком (0–7 днів) процедури ДНА:

1. Вимірювання офісного АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС).

2. АМАТ.

3. Маса тіла.

4. Перегляд терапії.

5. Аналіз крові, включаючи визначення ШКФ.

6. ЕКГ.

7. Візуалізація ниркових артерій (МРТ/КТ з контрастуванням або ангіографія).

8. Тест толерантності до глюкози (за показаннями).

9. Скринінгова полісомнографія.

10. Визначення центрального АТ та швидкості поширення пульсової хвилі (ШППХ).

11. ЕхоКГ.

12. Мікроальбумінурія.

Через 7 днів після процедури ДНА:

1. Вимірювання офісного АТ, ЧСС.

2. АМАТ.

3. Аналіз крові, включаючи визначення ШКФ.

4. Визначення центрального АТ.

5. Перегляд терапії.

Через 30 днів після процедури ДНА:

1. Вимірювання офісного АТ, ЧСС.

2. АМАТ.

3. Аналіз крові, включаючи визначення ШКФ.

4. Визначення центрального АТ та ШППХ.

5. Перегляд терапії.

Через 3 місяці після ДНА:

1. Вимірювання офісного АТ, ЧСС.

2. АМАТ.

3. Аналіз крові, включаючи визначення ШКФ.

4. Визначення центрального АТ та ШППХ.

5. Маса тіла.

6. Перегляд терапії.

7. Мікроальбумінурія.

Через 6 місяців після ДНА:

1. Вимірювання офісного АТ, ЧСС.

2. АМАТ.

3. Аналіз крові, включаючи визначення ШКФ.

4. Визначення центрального АТ та ШППХ.

5. Маса тіла.

6. ЕхоКГ.

7. Перегляд терапії.

8. Мікроальбумінурія.

Через 12 (24, 36, 48) місяців після ДНА:

1. Вимірювання офісного АТ, ЧСС.

2. АМАТ.

3. Маса тіла.

4. Перегляд терапії.

5. Аналіз крові, включаючи визначення ШКФ.

6. ЕКГ.

7. Візуалізація ниркових артерій (МРТ/КТ з контрастуванням або ангіографія).

8. Тест толерантності до глюкози (за показаннями).

9. Скринінгова полісомнографія.

10. Визначення центрального АТ та ШППХ.

11. ЕхоКГ.

12. Мікроальбумінурія.