Газета «Новости медицины и фармации» 20 (522) 2014

Статья опубликована на с. 18-19 (Укр.)

ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» всесторонне и целенаправленно работает над решением важнейшей проблемы — профилактики и лечения хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) с учетом коморбидности. В последнее время в современной медицине в целом и в терапии непосредственно отмечаются изменения, обусловленные принципиально новыми диагностическими возможностями, интенсивными исследованиями механизмов развития ХНИЗ и методов их лечения, неуклонное следование принципам доказательной медицины, динамичное обновление клинических рекомендаций и медицинских стандартов, увеличение количества новых лекарственных средств и показаний к их применению. По согласованию с областными управлениями охраны здоровья результаты научных исследований специалистов Института терапии широко внедряются в работу лечебно-профилактических учреждений разных регионов Украины. Регулярно проводятся научно-практические конференции «Школа терапевтов имени академика Л.Т. Малой».

Так, 17 сентября этого года в Луцке состоялась научно-практическая конференция в рамках школы терапевтов имени Л.Т. Малой «Актуальные вопросы современной терапии», которая была включена в план мероприятий Министерства здравоохранения Украины и НАМН Украины. Несмотря на объективные сложные обстоятельства, в работе конференции приняли участие 138 медицинских специалистов (терапевты, кардиологи, врачи общей практики, семейные врачи и др.) из Луцка, Харькова, Киева и Волынской области. Институт терапии представляли: доктор медицинских наук, заведующий отделом популяционных исследований Несен Андрей Алексеевич; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца Строна Владимир Иванович; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела клинической фармакологии и фармакотерапии Пивовар Сергей Николаевич; научный сотрудник отдела научно-организационной работы Ярына Надежда Андреевна; управление здравоохранения Волынской облгосадминистрации — главный специалист по терапии Берник Николай Николаевич, а также главный врач городской больницы № 1 кандидат медицинских наук, заслуженный врач Украины Духневич Лариса Петровна и заместитель главного врача по медицинской части Шендибило Владимир Михайлович.

Участники научно-практической конференции имели возможность получить уникальные знания, не только прослушав выступления докладчиков, но и обмениваясь опытом и профессиональными советами с коллегами во время перерывов. Мы бесконечно признательны практическим специалистам за их стремление непрерывно учиться, самосовершенствоваться и усердно, самоотверженно работать во благо здоровья людей.

С докладом на тему «Консервативная терапия больных хронической болезнью почек с начальными проявлениями почечной недостаточности» выступил заведующий отделом популяционных исследований ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», д.м.н.Андрей Алексеевич Несен.

Он отметил, что хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это утрата гомеостатических функций почек в результате заболевания почек в течение более чем 3 месяцев: снижение клубочковой фильтрации и относительной плотности (осмолярности), повышение концентрации креатинина, мочевины, калия, фосфора, магния и алюминия сыворотки крови, снижение уровня кальция крови, нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз), развитие анемии и артериальной гипертензии. К возникновению ХПН могут приводить следующие патологические состояния: хронический гломерулонефрит, дисметаболические болезни (диабетическая нефропатия, подагра и амилоидоз), хронический пиелонефрит (ХПП), поликистоз почек, системные заболевания (системная красная волчанка (люпус-нефрит), ревматоидный артрит), другие заболевания почек (в том числе первичный нефроангиосклероз как осложнение гипертонической болезни). Для установления диагноза применяется классификация хронической болезни почек (ХБП) и характеристика стадий ХБП и ХПП, которая была принята на II Национальном съезде нефрологов Украины в Харькове, 2005 г. Докладчиком было отмечено, что с 2013 г. больных ХБП І–V стадий относят к группе повышенного (высокого или очень высокого) сердечно-сосудистого риска. Это обусловлено тем, что уровень сердечной смертности в популяции больных ХБП ІІ–V стадий в 5–20 раз выше, чем в общей популяции. Среди причин смерти пациентов с ХБП IV–V стадий острый инфаркт миокарда составляет 7–15 %, внезапная кардиальная смерть, обусловленная аритмиями — 12–27 %, хроническая сердечная недостаточность (СН) — 3–5 %. До терминальной ХПН доживают только 10 % больных, остальные 90 %, как правило, погибают на более ранних этапах ХПН, в первую очередь от сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим главной целью ренопротекции (комплекс мероприятий, направленных на торможение темпов прогрессирования ХБП и непосредственно ХПН) является контроль артериального давления на уровне не более < 130/80 мм рт.ст., что осуществляется применением базовых препаратов — ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина II; контроль гликемии при сахарном диабете (СД); контроль анемии препаратами рекомбинантного эритропоэтина (rHuEPO); отказ от курения; уменьшение применения или отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов; контроль гиперфосфатемии; контроль липидемии (применение статинов); ограничение применения белка (до 0,7–0,8 г/кг идеальной массы в сутки), поваренной соли (не более 2–3 г/сут; кроме сольтеряющих состояний) и жидкости. В качестве гипоазотемической терапии считаются эффективными: препараты лактулозы — дюфулак или нормазе в дозе 15–30 мл утром, сорбенты — полифепан или атоксил по 1 пакетику порошка 2–3 раза в сутки или энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в сутки за 1,5–2 часа до или после еды; кремезин по 10 капсул 3 раза в день, сорбекс по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Назначается также хофитол по 2–3 таблетки или по 2,5–5 мл раствора 3 раза в сутки, 10–20 дней ежемесячно; леспенефрил по 1–2 чайной ложки настойки 2–3 раза в сутки до еды с небольшим количеством воды. Немаловажное значение у больных ХПН в додиализный период имеет ангиопротекция, которая включает: коррекцию дислипидемии — применяют статины в небольших дозах (аторвастатин 10 мг в сутки), комбинация статинов и фибратов нежелательна в связи с высоким риском развития рабдомиолиза, что приведет к повышению уровня креатининемии; при гипергомоцистеинемии — применение фолиевой кислоты до 5 мг/сут в сочетании с витамином В₆ до 50 мг/сут и В₁₂ до 1 мкг/сут; коррекцию оксидантного стресса препаратами w-3 полиненасыщенных кислот (омакор, эссенциале Н, энерлив), препаратами L-карнитина, антиоксидантами (эвелор); восстановление реологических параметров — под контролем фибриногенемии — низкомолекулярные гепарины, тиклопедин, клопидогрель, аспирин, пентасахариды (арикстра) и сулодексин (вессел дуэ Ф), дезагреганты (пентоксифилин). В лечении больных ХПП в додиализный период важную роль играют антигипоксанты — препараты, которые имеют возможность уменьшить или ликвидировать последствия кислородного голодания. В условиях стационара эффективно применение препаратов милдрокард (триметилгидразный пропионата дигидрат) и никомекс (этилметилгидроксипиридина сукцинат), повышающие жизнестойкость клеток в условиях гипоксии. Назначают милдрокард по 10 мл в/в на 10 мл физиологического раствора; никомекс по 5 мл в/в на 15 мл физиологического раствора в течение от 5 до 10 дней, как в комбинации, так и в монотерапии. Сегодня эффективно применяется и универсальный антигипоксант актовегин, который не имеет органотропности и максимально воздействует в зоне гипоксии. Кроме того, актовегин благодаря наличию гликолипидов вызывает прямую активацию транспорта глюкозы, позволяющую достичь повышения внутриклеточного транспорта глюкозы, что способствует гипогликемическому эффекту у больных сахарным диабетом. Докладчиком было особо отмечено, что анемия является независимым фактором прогрессирования ХБП. Снижение гемоглобина (Hb) на 5 г/л аналогично повышению систолического артериального давления на 15 мм рт.ст. Согласно рекомендациям KDIGO (2012) по диагностике и лечению анемии, эритропоэтинстимулирующие агенты следует назначать при снижении Hb < 100 г/л у пациентов с ХБП и в диапазоне 100–90 г/л у тех, кто получает почечно-заместительную терапию диализом. Целевой уровень Hb должен находиться в пределах 110–115 г/л у взрослых и 110–120 г/л у детей с последующей индивидуальной коррекцией для повышения этого уровня. Для достижения целевого уровня Hb осуществляется его контроль ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца для пациентов без диализа и ежемесячно — для диализных пациентов. Отечественный препарат эпобиокрин отвечает всем современным критериям фармакодинамики, информации о безопасности, достаточной клинической эффективности, оптимальной себестоимости и доступности. Как правило, начальная доза эпобиокрина составляет 2 000 ЕД через сутки (3 раза в неделю) при Hb 90–100 г/л; 4 000 ЕД через день (3 раза в неделю) при Hb 80–90 г/л и соответственно увеличивается при более низких начальных значениях Hb. Так, при Hb < 60 г/л доза составляет 30 000 ЕД в неделю.

Также Андрей Алексеевич Несен особо отметил, что в настоящее время существуют очевидные изменения в медицинской практике: выделяется ведущая роль коморбидности, что требует более скрупулезных исследований и разработки новых стратегических подходов к диагностике и лечению пациентов с наличием нескольких значимых заболеваний (патологических состояний). Поэтому сегодня и в будущем несомненной является ведущая интегративная роль терапии внутренних болезней, которая способна взять на себя междисциплинарный координационный менеджмент узкими медицинскими специалистами. Очевидно, базисом для разработки руководств по диагностике и терапии внутренних болезней должны быть интегрированные международные результаты медицинской науки и практики по идентификации комбинаций (коморбидности) наиболее распространенных ХНИЗ, имеющих серьезные последствия на популяционном уровне.

Выступление старшего научного сотрудника отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца, кандидата медицинских наук Владимира Ивановича Строны было посвящено одной из важных и до конца не изученных проблем современной кардиологии — сердечно-сосудистой патологии у женщин.

В его докладе «Гендерные особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы» говорилось, что во всем мире отчетливо прослеживается тенденция к увеличению продолжительности жизни населения. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, к 2025 г. средняя продолжительность жизни составит около 70 лет, а 20 % населения планеты будет старше 60 лет. По мнению M. Krantz и соавт., из фатального заболевания мужчин среднего возраста ишемическая болезнь сердца (ИБС) становится хронической болезнью пожилых женщин. В связи с общим старением женского населения в развитых странах особую актуальность приобретают вопросы ранней диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Автор дал всестороннюю оценку гендерным особенностям сердечно-сосудистой системы. В связи с этим важное значение имеет изучение гендерных особенностей профилактики и лечения. Мужчины и женщины в определенной степени имеют различные структуры и динамику заболеваемости. Это объясняется как их биологическими и репродуктивными различиями, так и тем, что также различаются их образ жизни и факторы риска. Были суммированы ключевые вопросы, связанные с факторами риска ССЗ у женщин в период пери- и постменопаузы, и приведены рекомендации по оптимизации их своевременной оценки с целью повышения эффективности и стандартизации оказания медицинской помощи женщинам в этот период. В докладе были приведены данные последних европейских и американских руководств, касающихся гендерных особенностей в кардиологии, а также результаты крупнейших рандомизированных исследований. Первым примером этого служит консенсус европейских кардиологов и гинекологов «Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в постменопаузе». С недавнего времени в западной литературе часто употребляется термин «гормональный континуум женского здоровья». По мнению целого ряда ученых, это достаточно широкое понятие, которое охватывает и оценку развития факторов риска, диагностику и меры профилактики ССЗ, стратегию лечения в различные периоды жизни женщины в зависимости от ее гормонального статуса и состояния половой сферы.

С докладом «Современные аспекты фармакотерапии сердечной недостаточности» выступил кандидат медицинских наук Сергей Николаевич Пивовар, старший научный сотрудник отдела клинической фармакологии и фармакотерапии.

Он отметил, что СН — клинический синдром, включающий следующие признаки: жалобы — одышка в покое или при физической нагрузке и/или общая слабость, утомляемость; данные физикального обследования — застойные явления в легких (жесткое дыхание, влажные хрипы) и/или выпот в полости плевры, отеки на нижних конечностях, тахикардия, аритмия, сердечные шумы, ритм галопа, расширение границ сердца, гепатомегалия, асцит, набухание шейных вен; объективные доказательства структурной или функциональной патологии сердца в состоянии покоя (данные эхокардиоскопии), повышение уровня натрийуретического пептида. СН сопровождает многие заболевания сердца. Наиболее частыми причинами развития являются: ИБС — около 70,0 %, артериальная гипертензия (АГ) — 17,1 %, клапанные пороки сердца — 10,0 %, кардиомиопатии — 10,0 %. Следует отметить, что иногда определить причину СН не удается. Течение и прогрессирование СН существенным образом зависит не только от этиологии, но и от фона, на котором протекает заболевание. Факторы, которые способствуют прогрессированию СН: кардиальные — нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда; некардиальные — инфекции, патология щитовидной железы, ХПН, физическое и эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, жидкостью, солью, эмболия легочных сосудов. Диагноз СН не может существовать самостоятельно. В зависимости от состояния сократительной способности миокарда выделяют два варианта СН: с систолической дисфункцией левого желудочка и с сохраненной систолической функцией. Основной критерий градации — величина фракции выброса левого желудочка < 45–50 %. При сохраненной систолической функции нарушение гемодинамики обусловлено главным образом изменениями диастолического наполнения левого (или правого) желудочка. Согласно рекомендациям, лечение больных СН должно проводиться в следующих направлениях: мероприятия, направленные на предупреждение развития новых повреждений миокарда (отказ от курения, уменьшение массы тела у больных с ожирением, контроль АГ, гиперлипидемии и СД, отказ от приема алкоголя); мероприятия по стабилизации баланса жидкости (пациенты должны ограничить суточное потребление соли до умеренного уровня (менее 3 г) и ежедневно контролировать массу тела, чтобы своевременно обнаружить задержку жидкости); мероприятия по улучшению физического состояния (пациенты с СН не должны ограничивать свою физическую активность, их следует приобщить к выполнению умеренных физических нагрузок с целью предупреждения и торможения ухудшения функциональной активности); исключение факторов, способствующих прогрессированию заболевания, в том числе и приема некоторых лекарственных средств. Мероприятия для определенной категории больных: контроль частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий и другими суправентрикулярными тахикардиями; антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий или эпизодами тромбоэмболии в анамнезе (возможно, и у пациентов высокого кардиоваскулярного риска); коронарная реваскуляризация пациентов со стенокардией, особенно с жизнеспособным гибернирующим миокардом. Основными группами лекарственных средств, используемых при лечении больных с СН со сниженной систолической функцией левого желудочка, являются следующие: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл); β-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол); антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон, эплеренон); антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (кандесартан, валсартан); комбинация гидралазина с изосорбидом-динитратом (H-ISDN); сердечные гликозиды (дигоксин); диуретики. Критериями качества лечения являются: устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН — одышки, сердцебиения, утомляемости; повышение фракции выброса; устранение признаков задержки жидкости в организме; улучшение качества жизни; увеличение промежутков между госпитализациями. Прогноз больных с тяжелым течением СН неблагоприятный — в течение 2-летнего периода наблюдения летальность составляет около трети пациентов (37 % — мужчины, 33 % — женщины). При IV функциональном классе ежегодная летальность — 50 %. На сегодняшний день своевременное и адекватное применение фармакотерапии у больных с СН приводит наряду с улучшением качества жизни к снижению смертности. Ингибиторы АПФ являются обязательными препаратами, начиная с I ФК СН, и их назначение является непременной процедурой на всех этапах прогрессии болезни. При необходимости терапия может начинаться и с АРА II (при непереносимости ингибиторов АПФ). Кроме этого, АРА могут использоваться вместе с ИАПФ, хотя всегда предпочтительна комбинация одного из блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитор АПФ или АРА) с β-блокаторами. β-блокаторы при I ФК СН назначаются в первую очередь после перенесенного инфаркта миокарда. Со II ФК СН назначение β-блокаторов является обязательным. К числу рекомендуемых препаратов относится бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат и небиволол. Спиронолактон назначается больным СН III–IV ФК. Показанием к началу терапии диуретиками являются признаки застоя, как правило, начиная со II ФК. Сердечные гликозиды (дигоксин) у больных I ФК показаны при наличии фибрилляции предсердий тахисистолической формы. Синусовый ритм в сочетании с низкой фракцией выброса и у больных с упорной СН III–IV ФК является показанием к началу терапии данным препаратом.

Освещение сотрудниками Института терапии актуальных медицинских проблем вызвало огромный интерес у слушателей, о чем свидетельствовали большое количество заданных вопросов и активная дискуссия. Специалисты практического здравоохранения с благодарностью отметили, что, посетив конференцию, узнали о новых направлениях оптимизации терапии ХНИЗ с учетом коморбидности и приобретенные знания обязательно будут применять в своей повседневной практике. Фундаментальные и прикладные научные исследования в области терапии, разработка методов оптимальной фармакокоррекции основных ХНИЗ с учетом коморбидности, решение проблем эпидемиологии ХНИЗ и оптимизация их многофакторной профилактики, проведение школ терапевтов и внедрение инновационных научных разработок в повседневную врачебную практику — сегодня это приоритетные направления деятельности ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины».

Одним из важных направлений деятельности Института является внедрение научных разработок в практическое здравоохранение. Так, для врачей практического здравоохранения Волынской области было рекомендовано для внедрения 46 научных разработок сотрудников Института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.