Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (226) 2007 (тематический номер)

В связи с незначительной продукцией слизистой кишечника алкогольдегидрогеназы, предназначенной для расщепления этанола до токсического ацетальдегида, алкоголь оказывает при приеме внутрь в основном непосредственное токсическое воздействие прежде всего на энтероциты слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки [5, 7, 19]. Пассивная диффузия этанола в энтероциты и далее через базальную мембрану эпителия слизистой ведет к вовлечению в процесс более глубоких слоев кишечной стенки (подслизистый слой, капиллярная сеть, нервные структуры и др.).

Избыточное образование свободных радикалов и оксидативный стресс запускают воспалительную реакцию [14]. Субэпителиально формируются везикулы, заполненные жидкостью [5, 24], что ведет к отслоению эпителия от базальной мембраны с формированием эрозий и изъязвлений на поверхности ворсин [5, 7, 19]. Этому способствует снижение продукции в слизистой двенадцатиперстной и тонкой кишки простагландина Е2 [10], рост активности 5-липоксигеназы [10] и ингибирование синтеза белка [14–16].

Отмечаются стаз в сосудах подслизистого слоя и геморрагии [5, 7, 19]. Ворсины сморщиваются и укорачиваются [7, 10, 24]. Происходит гиперпролиферация крипт, редукция в них энтероцитов [23]. Это, возможно, связано с ингибированием митозов на почве дефицита фолатов [24].

В результате воздействия алкоголя на слизистую двенадцатиперстной и тонкой кишки уменьшается продукция собственных кишечных ферментов, обеспечивающих мембранный гидролиз (лактазы, сахаразы, мальтазы, щелочной фосфатазы, кишечной АТФазы). Недостаточная продукция лактазы может манифестироваться непереносимостью молочных продуктов [3, 5, 8]. Нарушаются механизмы активного транспорта из кишки в кровь мономеров (глюкозы, аминокислот и др.), витаминов, микроэлементов [6, 22]. В результате у алкоголиков отмечаются потеря массы тела, признаки гиповитаминозов. В частности, при длительном злоупотреблении алкоголем развивается дефицит фолатов [11, 22], витаминов В₁, В₁₂ [22]. Выраженный дефицит тиамина в организме алкоголиков может вести к энцефалопатии Вернике и к корсаковскому психозу. Недостаточное усвоение витамина В₁₂ может быть причиной периферической дегенерации спинного мозга [10, 22]. В связи с нарушением всасывания жира возможен дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К). В организме снижаются запасы железа [9]. Редукция всасывания витамина D и кальция способствуют развитию алкогольной остеопатии [10]. В формировании синдрома нарушенного всасывания у алкоголиков принимает участие нарушение полостного пищеварения на почве снижения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и печени в связи с по­вреждением их этанолом. Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания выражаются, в частности, в наличии у алкоголиков стеатореи и полифекалии [10].

В связи с повышением аденилциклазной активности в слизистой тонкой кишки развивается гиперсекреция воды и электролитов в просвет кишечника [10, 22], что способствует появлению эпизодов диареи. В ее формировании принимает также участие усиление моторно-эвакуаторной функции кишечника [2] на почве прямого и непрямого воздействия этанола на мышечную ткань и нервные структуры кишечника [13]. Ускорение пассажа пищевых продуктов по тонкой кишке вносит вклад в усугубление проявлений синдрома мальассимиляции пищи.

Нарушение пищеварения и всасывания пищевых веществ в тонкой кишке способствует появлению синдрома избыточного бактериального обсеменения [8], о чем, в частности, свидетельствует выявление положительного дыхательного водородного теста [20].

У алкоголиков возрастает проницаемость слизистой тонкой кишки для макромолекул бактериальных токсинов. Они могут активировать печеночные макрофаги [10, 12, 17, 18] и способствовать высвобождению медиаторов воспаления (цитокинов), а также реактивного кислорода, которые, в свою очередь, могут вовлекаться в патогенез формирования цирроза печени [8, 10].

При остром и хроническом злоупотреблении алкоголем усиливается синтез кишечных три­глицеридов и холестерина, возрастает активность ферментов, ответственных за эстерификацию жирных кислот. Увеличение поступления в лимфу триглицеридов, холестерина и фосфолипидов может вносить вклад в развитие жировой инфильт­рации печени [10].

Поскольку алкоголь в основном всасывается в двенадцатиперстной и тонкой кишке, его присутствие в толстой кишке обусловлено попаданием из крови. В толстой кишке некоторая часть этанола расщепляется бактериальной алкогольдегидрогеназой с образованием ацетальдегида [21]. Затем последний окисляется до ацетата в толстой кишке бактериальной альдегиддегидрогеназой. Ацетальдегид также может метаболизироваться в печени при попадании в нее из толстой кишки по портальной вене.

В связи с низкой альдегиддегидрогеназной активностью толстой кишки часть ацетальдегида аккумулируется в ней. Это может индуцировать диарею [3] и развитие рака толстой кишки [21].

Ректальная биопсия нередко выявляет у алкоголиков воспалительные изменения с расширением полости крипт и усиление в них клеточной пролиферации. Последняя может быть предшественником формирования рака [22].

Таким образом, при злоупотреблении алкоголем могут наблюдаться функциональные и органические изменения в кишечнике. Однако их выраженность зависит от частоты и дозы упо­требляемого алкоголя [5, 7, 10]. В числе возможных клинических проявлений у злоупотребляющих алкоголем чаще других имеют место диарея, потеря в весе, проявления гиповитаминозов [1, 3]. При полном отказе от употребления алкоголя возможно обратное развитие морфологических и функцио­нальных изменений в кишечнике, исчезновение обусловленных ими клинических проявлений.

Смягчению выраженности клинических проявлений, связанных с поражением кишечника, у алкоголиков может способствовать лечение спазмолитиками (дуспаталин), витаминами, препаратами, содержащими пищеварительные ферменты (креон), вяжущими, пеногасителями, цитопротекторами, адсорбентами и пробиотиками.