Газета «Новости медицины и фармации» 19(227) 2007

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления и приводит к гиперреактивности бронхов, что проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, одышки, скованноcти в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и утром. Эти эпизоды связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под влиянием терапии (Приказ МЗ Украины № 128, 2007).

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) — это болезненное состояние, которое можно предупреждать и лечить, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным характером воспалительного ответа легких на вредные частицы или газы, связанным, в основном, с курением. Наряду с поражением легких при ХОЗЛ формируется целый комплекс системных внелегочных поражений, которые осложняют течение основного заболевания (Приказ МЗ Украины № 128, 2007).

БА и ХОЗЛ — это самостоятельные бронхообструктивные заболевания, однако они имеют много общих признаков. Оба являются хроническими воспалительными заболеваниями с вовлечением в процесс периферических мелких дыхательных путей, оба характеризуются ограничением легочного воздушного потока вследствие мукоцилиарной дисфункции, отека слизистой оболочки бронхов и спазма гладкомышечных элементов периферических дыхательных путей, что ведет к формированию синдрома гиперреактивности бронхов.

БА и ХОЗЛ — заболевания, имеющие сходные факторы риска и триггеры, инициирующие заболевание, а также сходный патогенез (рис. 1). Патофизиология астмы включает дисфункцию гладких мышц, воспаление дыхательных путей и их ремоделирование (морфологическую перестройку).

При отсутствии адекватной терапии длительное воспаление при БА и ХОЗЛ способствует ремоделированию дыхательных путей с развитием необратимых изменений. Общность этиологических факторов, ряда патофизиологических и иммунологических механизмов во многом сближает клиническое течение ХОЗЛ и БА и влечет за собой общность подходов к способам терапии.

Основной целью лечения БА и ХОЗЛ является достижение долгосрочного контроля над течением этих заболеваний, что в полной мере зависит от взаимосвязи и интеграции умений и знаний врача, самого пациента и лечебного препарата и способа его доставки в дыхательные пути (рис. 2).

Следует отметить, что поскольку БА и ХОЗЛ являются двухкомпонентными заболеваниями, в основе которых лежат 2 взаимосвязанных патогенетических звена — с одной стороны, дисфункция гладкой мускулатуры периферических бронхов, а с другой — хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, их терапия включает два направления — оказание неотложной помощи (назначение бронхолитиков) и базисное лечение хронического воспаления (назначение противовоспалительных препаратов) (рис. 3).

Бронхолитики занимают главное место в симптоматической терапии БА и ХОЗЛ. Преимущество имеют ингаляционные формы бронхолитиков.

Выбор между препаратами этой группы зависит от эффективности действующего вещества и степени выраженности побочных эффектов.

Самыми эффективными среди всех известных бронходилатирующих препаратов, безусловно, являются β-адреномиметики (табл. 1). Они действуют на β-адренергические рецепторы, которые, как известно, бывают 2 видов: β₁-рецепторы, расположенные преимущественно в сердце, и β₂-рецепторы, расположенные в бронхах. При выборе β-адреномиметика предпочтение следует отдавать препарату, который минимально стимулирует β₁-рецепторы и максимально активирует β₂-рецепторы. Это разнонаправленное действие способно обеспечить максимальную дилатацию бронхов на фоне минимальных негативных изменений сердечно-сосудистой системы. Показатель селективности препарата и отображает величину этого соотношения. Чем выше показатель, тем лучше для больного.

Данные относительно активности распространенных агонистов β₂-адренорецепторов приведены в табл. 1.

Сальбутамол является наиболее селективным (более чем в 100 раз селективнее фенотерола и в 1375 раз селективнее орципреналина) и безопасным препаратом из всей группы адреномиметиков, обладает быстрым эффектом действия и снимает спазм бронхов в течение 5 минут. Он оказывает супрессорное действие на продукцию медиаторов воспаления (понижает проницаемость капилляров, продукции слизи, повышает мукоцилиарный клиренс) и предотвращает выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды на сегодняшний день признаны наиболее активными и эффективными препаратами, которые способны обеспечить противовоспалительный эффект при БА и ХОЗЛ.

Лишь они влияют на все патогенетические звенья воспалительного процесса при этих заболеваниях: приводят к уменьшению количества тучных клеток, ингибируют высвобождение медиаторов воспаления, подавляют миграцию эозинофильных гранулоцитов в слизистую бронхов, ингибируют продукцию Т-лимфоцитов, экскрецию цитокинов, выделяющихся эпителиальными клетками.

С учетом персистирующего течения воспалительного процесса при БА и его прогрессирующего характера при ХОЗЛ место ингаляционных кортикостероидов (ИКС) в лечении обструктивной патологии органов дыхания представлено в табл. 2.

Патогенетические эффекты ИКС при БА и ХОЗЛ состоят:

— в уменьшении гиперреактивности бронхов;

— торможении системного воспаления, снижении уровня С-реактивного белка, уменьшении количества и активности клеток воспаления — нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов, CD8+ лимфоцитов, уменьшении выделения медиаторов воспаления — IL-8, TNF-α;

— нормализации дисбаланса «протеаза/антипротеаза»;

— уменьшении отека слизистой оболочки бронхов;

— предупреждении развития фиброза дыхательных путей, угнетении метаплазии бокаловидных клеток;

— возобновлении чувствительности β₂-адренорецепторов к β₂-агонистам.

На сегодня позиция в тактике лечения БА и ХОЗЛ достаточно четкая и конкретная. Для достижения контроля над этими заболеваниями обязательно необходимо лечить хроническое воспаление, а не только проявления заболевания.

Какой ингаляционный глюкокортикостероид избрать, чтобы достичь успеха? Этот вопрос всегда стоит перед врачом, потому что в разнообразии названий в период фармацевтического бума не просто определиться, а определившись, не просто убедить больного в правильности и экономичности назначения.

Уникальность беклометазона дипропионата состоит в том, что, являясь «пролекарством» со слабой активностью к глюкокортикостероидным рецепторам, он, попадая в легкие, превращается в активный метаболит — беклометазона-17-монопропионат, который и оказывает мощное противовоспалительное действие. При последующем всасывании из легких препарат метаболизируется в беклометазона-15-монопропионат со слабой активностью. Это объясняет низкую вероятность системных побочных эффектов при высокой местной активности препарата.

Более чем 30-летний успешный клинический опыт применения беклометазона показал, что по клиническим и фармакоэкономическим показателям это лекарственное средство является одним из наиболее эффективных при проведении плановой терапии БА и ХОЗЛ. Именно поэтому беклометазона дипропионат стал общепризнанным «золотым стандартом» среди ингаляционных глюкокортикостероидов.

Следует отметить, что контроль БА и ХОЗЛ обусловлен не только эффективностью действующего вещества, его фармакологическими особенностями. Эффективность доставки действующего вещества к месту непосредственного действия, то есть к бронхам, влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство.

Для пациентов с тяжелой степенью бронхиальной обструкции, выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, слабостью дыхательной мускулатуры, дискоординацией движений чрезвычайно важна эффективная доставка лекарственного вещества в легкие.

Следует отметить, что многие проблемы ведения больных с обструктивной патологией органов дыхания связаны не только с тяжестью самого воспалительного процесса в дыхательных путях и ассоциированной с ним бронхиальной обструкции, но и с низким комплайенсом больных и с вопросами пользования ингаляторами как средствами доставки лекарства. Это усугубляется еще и особым «психологическим портретом» этой категории больных.

Нами проведено эпидемиологическое исследование распространенности расстройств психоэмоциональной сферы у больных БА и ХОЗЛ (Т.В. Константинович, 2007).

Больные с обструктивной патологией органов дыхания достоверно в худшую сторону отличаются от популяции здоровых лиц по всем показателям психоэмоционального статуса, для них характерна более высокая распространенность невротических, тревожных и депрессивных симптомов, причем ХОЗЛ оказывает более тяжелые влияния на психическую сферу больных по сравнению с БА.

Нами также проведен анализ психоэмоционального статуса у пациентов с тяжелым обострением БА. С помощью диагностического скринингового собеседования и стандартизированных психологических методик Вассермана, Спилбергера — Ханина и Зунге исследовали особенности психологического статуса соответственно уровню невротизации, тревоги (реактивной и личностной) и депрессивных расстройств. Полученные результаты свидетельствуют, что больные с тяжелым обострением БА имеют существенно худшие показатели, чем больные в ремиссии или с обострением легкой и средней тяжести.

Выраженная психическая дисфункция является соматогенно обусловленной, что связано с вторичными изменениями в мозговой ткани на уровне нейронов и глиальных элементов в результате длительной и рецидивирующей гипоксии и гиперкапнии ЦНС.

Таким образом, есть основания утверждать, что больные, постоянно испытывающие дыхательный дискомфорт, — это особая категория пациентов, которая характеризуется тяжелыми изменениями психического статуса, тяжелой психоэмоциональной дезадаптацией, особенно в условиях острого приступа БА или тяжелого обострения ХОЗЛ.

В этих условиях у больных возникают проявления, описанные в литературе как «паническая атака». При ней развиваются различные поведенческие и координационные нарушения. У 51 % пациентов возникают проблемы с синхронизацией вдоха с нажатием на баллончик ингалятора. Более 30 % больных допускают ошибки иного плана, включая нарушение техники выдоха и вдоха, забывают придать ингалятору правильное положение, встряхнуть ингалятор и др. Частота ошибок при выполнении синхронизации вдоха с нажатием клапана баллончика превышает 60 % (Ю.М. Мостовой, 1999), 20–75 % пациентов имеют недостаточный уровень комплайенса при выполнении ингаляции (Cochrane et al., 2000).

Все это, как правило, сопровождается нарушением доставки действующего вещества в дыхательные пути пациента и высокой депозицией его в ротоглотке с развитием локальных осложнений. Неправильная техника ингаляции — проблема, приводящая к плохой доставке лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и увеличивающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, поскольку при неправильной технике ингаляции эффективность терапии резко снижена, а значит, повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличивается стоимость терапии.

Этот недостаток можно устранить благодаря использованию ингаляторов, которые приводятся в действие непосредственно вдохом пациента и не требуют синхронизации вдоха с нажатием на баллончик с действующим веществом. Не менее актуальным является и то, что дозированный ингалятор, активируемый вдохом, срабатывает даже при самых низких показателях мощности вдоха — 10–25 л/мин, что позволяет использовать его всем пациентам, даже с болезнью в стадии обострения. А в их числе — ослабленным, лицам пожилого возраста, больным с тяжелой вентиляционной недостаточностью, а также детям, имеющим низкий, а иногда подпороговый, уровень мощности вдоха.

Всеми указанными преимуществами обладают ингаляционные препараты фармацевтической компании «Тева» в новом доставочном устройстве, получившем название «Легкое Дыхание». Препарат для оказания неотложной помощи — Саламол-Эко Легкое Дыхание (сальбутамол) и препарат для проведения базисной терапии — Беклазон-Эко Легкое Дыхание (беклометазона дипропионат).

Ингалятор «Легкое Дыхание» имеет ряд преимуществ по сравнению с другими способами доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути:

— активируется вдохом при его минимальной мощности (15–20 л/мин);

— выброс дозы аэрозоля из ингалятора происходит автоматически при вдохе пациента. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха — период, составляющий всего 9 % от общей продолжительности вдоха;

— не требует синхронизации вдоха и нажатия на баллончик;

— легок в использовании (достаточно открыть крышку ингалятора, сделать вдох и закрыть крышку) (рис. 4);

— обеспечивает оптимальный психологический комплайенс;

— обеспечивает высокий уровень доставки вещества в легкие, уменьшая накопление в ротоглотке;

— доступен с позиции экономичности, содержит 200 доз.

Гидрофторалкановый (бесфреоновый) раствор беклометазона дипропионата (Беклазон-Эко Легкое Дыхание) формирует очень мелкие частицы аэрозоля (до 1,1 мкм), которые глубоко проникают в нижние отделы дыхательных путей, обеспечивая там его высокую депозицию и уменьшение накопления лекарственного вещества в ротоглотке.

Проведенные исследования эффективности и безопасности (C.L. Leach, 1998; J.-F. Muir, 2000; R.J. Davies, P. Stampone, B.J. O'Connor, 1998; P.J. Thopmson et al., 1998; A. Fairfax, 2001) позволили разработать эквипотентные дозировки ингаляционных глюкокортикостероидов, рекомендованные (GINA, 2005) для достижения оптимального противовоспалительного лечения больных БА (табл. 3).

Кроме того, лечение препаратами является экономически выгодным, что можно иллюстрировать следующими фармакоэкономическими расчетами затрат (табл. 4).

Таким образом, лечение больных БА и ХОЗЛ бесфреоновыми ингаляционными препаратами в оригинальном доставочном устройстве, активируемом вдохом, — Саламолом-Эко Легкое Дыхание и Беклазоном-Эко Легкое Дыхание является оптимальной лечебной комбинацией, которая способствует проведению эффективной базисной и симптоматической терапии, достижению максимального контроля над течением обструктивных заболеваний органов дыхания.