Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 138-139

Проблема цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) имеет большое медико–социальное значение, их актуальность, к сожалению, возрастает с каждым годом. Выход на второе место среди причин смерти, огромные экономические затраты и значительные трудопотери, связанные с выходом на инвалидность, определяют научно–практическую и социально–экономическую значимость проблемы.

За последние 10 лет заболеваемость мозговым инсультом (МИ) в Украине выросла на 5 %, преимущественно за счет людей трудоспособного возраста (35,5 % всех МИ произошли у людей трудоспособного возраста). Согласно официальной статистике, вследствие мозгового инсульта в Украине ежегодно умирают от 40 до 45 тыс. человек, в 2010 году зарегистрировано 39 694 случая смерти от МИ, что составляет 86,7 случая на 100 тыс. населения. Около 20 тыс. больных ежегодно становятся инвалидами вследствие ЦВЗ, особые обязанности членов семьи по уходу за больным значительно снижают их работоспособность и ложатся тяжелым социально–экономическим грузом на общество.

Таким образом, разработка унифицированных клинических протоколов медицинской помощи (УКПМП) для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) является чрезвычайно актуальной задачей, которая должна выполняться в рамках мультидисциплинарной программы предоставления медицинской помощи и на основании доказательств эффективности вмешательств, фармакотерапии и организационных принципов их предоставления. Для обеспечения последовательности предоставления медицинской помощи пациентам с ОНМК в каждом лечебном учреждении целесообразно разрабатывать и внедрять локальные протоколы медицинской помощи (ЛПМП), в которых будут определены клинический маршрут пациента и объем лечебно–диагностических мероприятий относительно материально–технического и кадрового обеспечения. Взаимодействие между управлениями охраны здоровья, которые предоставляют первичную и вторичную медицинскую помощь, может быть определено приказом управления охраны здоровья в регионе.

Целью данной статьи является обобщение опыта работы Областного центра профилактики и лечения инсультов (ОЦПЛИ) Запорожской областной клинической больницы (ЗОКБ) за 5 лет для разработки локального протокола медицинской помощи пациентам с ОНМК.

Основные направления деятельности ОЦПЛИ: организация и оказание высокоспециализированной диагностической, лечебной и консультативной помощи жителям Запорожской области с цереброваскулярной патологией. Специализация: проведение первичной и вторичной профилактики инсультов. Дата и год основания отделения: 11.05.2004, приказ № 192 «Про організацію обласного центру профілактики та лікування інсультів». Структура отделения: 28 коек для больных с ОНМК, в том числе 8 коек интенсивной терапии; кабинет нейроэлектрофизиологии; неврологический кабинет поликлиники. За последние 5 лет она дополнилась новыми магнитно–резонансным и компьютерным томографами, ангиографом, аппаратом для дуплексного сканирования магистральных сосудов, развернутыми клиническими исследованиями, доступными 24 часа в сутки. Выделен и удовлетворительно оснащен блок интенсивной терапии на 8 коек, где проводится круглосуточный мониторинг витальных функций тяжелых больных под постоянным наблюдением реаниматолога и дежурного невролога. В отделении палаты оборудованы функциональными кроватями, отдельным санузлом, санитарной комнатой. В штате 58 сотрудников: неврологи, анестезиологи, психиатр, младший медперсонал, медсестры, массажисты, инструктор ЛФК.

Благодаря совместной работе с департаментом здравоохранения области разработаны четкие показания для госпитализации в ОЦПЛИ. Все больные области с впервые возникшими ОНМК должны быть госпитализированы в центр. Постоянно проводится мониторинг заболеваемости, смертности, степени инвалидизации данной категории больных в области с конкретными организационными выводами. За 5 лет госпитализация в отделение в первые 3 часа, сутки возросла до 27,8 % всех госпитализированных. Однако эта проблема остается открытой из–за отдаленных районов области. Еще не каждый невролог района может донести до родственников и самого больного, что лечение в специализированном отделении более адекватно, а следовательно, повышает качество дальнейшей жизни перенесшего сосудистую катастрофу больного.

Одним из примеров данного утверждения является возможность проведения тромболитической терапии больным с ишемическим инсультом, поступившим в клинику в терапевтическое окно. За 5 лет проведено 16 тромболизисов с выраженным уменьшением неврологического дефицита.

Летальность в отделении составляет 10,2 %, не превышает среднестатистическую в Украине и приближается к мировой. Ведущей причиной смертности является отек мозга, не поддающийся медицинской коррекции и сопровождающийся вклинением мозговых структур в дуральную воронку. Каждый больной в отделении осматривается нейрохирургом для решения вопроса хирургической коррекции данной проблемы (вентрикулостомия, декомпрессия), что повышает уровень выживаемости пациента.

Нарушения витальных функций, которые возникают у больных с сосудистой катастрофой, требуют постоянного контроля и рекомендаций смежных специалистов. Электрокардиографию, рентгенографию, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов с последующей консультацией кардиолога, пульмонолога и других специалистов можно провести в любое время суток. Выполнение назначений смежных специалистов строго контролируется и согласуется с основными назначениями, чтобы не допустить полипрагмазии.

В структуре смертности ведущее место занимают геморрагические инсульты. Все больные не только области, но и города с подозрением или определенным кровоизлиянием должны быть госпитализированы в ЗОКБ, где проводятся все этапы оказания помощи данной группе больных. С каждым годом растет количество проведенных тотальных церебральных ангиографий (до 300 в год) с дальнейшим проведением эндоваскулярной эмболизации мешотчатых аневризм (до 24 в год), что является лечением возникших и профилактикой дальнейших сосудистых катастроф.

Одной из ведущих причин возникновения сосудистой ишемии являются окклюзионно–стенотические поражения магистральных церебральных артерий. Выявление, дифференциация причины, а самое главное — устранение проблемы являются основной задачей лечения данной группы больных. Сопутствующая соматическая патология, локализация стенотического поражения, состояние коллатерального кровообращения у пациента, адекватная подготовка и опыт хирурга, который проводит операцию, являются основными критериями, от которых зависит безупречность проведения прямых хирургических и интервенционных нейрорадиологических вмешательств. В структуру отделения включены койки для больных с патологией магистральных артерий головы в сосудистом отделении ЗОКБ, где накоплен большой опыт проведения реваскуляризации экстракраниальных отделов и эндоваскулярных вмешательств на интракраниальных отделах церебральных артерий.

Особое место в структуре ОНМК занимают транзиторные ишемические атаки. Комплекс обследований, разработанный в клинике, помогает решить вопрос о патогенетическом механизме каждого отдельного случая и адекватно проводить профилактику хронической ишемизации мозга и инсультов.

Большое внимание в работе центра уделяется первичной и вторичной профилактике ОНМК. В поликлинике открыт прием сосудистого невролога, который для каждого больного на основании клинических и параклинических методов исследования вырабатывает индивидуальную программу профилактики. Только содружественная, коллегиальная работа неврологов, кардиологов, ангио– и нейрохирургов, рентгенодиагностов и других специалистов помогает лечить и уменьшать степень инвалидизации больного с ОНМК, что возможно только в условиях многопрофильной больницы.

Основываясь на разработанных УКПМП МЗ Украины и обобщив опыт работы отделения –ОЦПЛИ, мы разработали клинический маршрут пациента с ОНМК, который регламентирует взаимодействие подразделений первичного и вторичного звена предоставления помощи, необходимые действия во время госпитализации, диагностики, выполнения специализированного лечения соответственно материально–техническому и кадровому обеспечению ЗОКБ. Локальный протокол, разработанный в клинике, включает в себя все рекомендации унифицированного протокола, а также возможности и накопленный опыт содружества специалистов многопрофильной ЗОКБ. Основными компонентами медицинской помощи в –ОЦПЛИ ЗОКБ являются: диагностическое обследование для установления типа и подтипа инсульта, ранняя оценка состояния пациента и определение необходимого объема лечения, реабилитации, профилактики и ухода, координация работы мультидисциплинарной команды специалистов.

Таким образом, лечение пациентов в специализированных инсультных отделениях снижает летальность и инвалидизацию, а также уменьшает затраты, связанные с уходом за пациентом на всех этапах предоставления медицинской помощи, а также предотвращает сосудистые катастрофы и улучшает качество жизни больных, перенесших их.