Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 176-180

Немного истории, или все новое — хорошо забытое старое

Недавний военный опыт стран НАТО вновь вернул к жизни использование кровоостанавливающих жгутов, и новые легко накладываемые жгуты (даже накладываемые одной рукой самому себе) обрели популярность в мире гражданской медицины. На какое-то время мудрая мысль, изреченная Walter B. Cannon в 1918 году, о нецелесообразности восстановления нормального артериального давления (АД), пока кровотечение не остановлено, была забыта. На смену пришла агрессивная догоспитальная и предоперационная инфузионная терапия, которая считалась стандартом оказания помощи. Очевидно, что отсутствие кровообращения (кислорода) в течение нескольких минут приведет к гибели клеток сначала в головном мозге, а затем в других жизненно важных органах. Чтобы достигнуть компромисса между поддержанием достаточной перфузии и размыванием кровяных свертков из зоны повреждения, приводящим к большему кровотечению после нормализации АД, для оказания догоспитальной помощи были внедрены новые подходы, такие как гипотензивная реанимация, малообъемная реанимация (или реанимация ограниченного объема), управляемая гипотония и даже такие концепции, как «хватай и беги» (scoop and run) (в противовес предшествующей «стой и лечи» — stay and play). В городских условиях правило «хватай и беги», означающее скорейшую доставку пациента в ближайший травмоцентр, наиболее популярно, и канадское исследование показало, что, как ни парадоксально, присутствие врача в составе бригады скорой помощи на месте травмы ухудшает прогноз, вероятно, из-за того, что врачи склонны выполнять больше инвазивных вмешательств, задерживая тем самым эвакуацию.

Опыт недавних лет, особенно американских военных в Ираке и Афганистане, показал: при травме трансфузия цельной крови более результативна, нежели одних лишь эритроцитов. Текущая политика, применяемая в мобильных армейских хирургических (MASH) и военных госпиталях, заключается в использовании свежей цельной крови (СЦК) при ее наличии или, как альтернатива, равных доз эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в соотношении 4 : 1 : 1. Среди других преимуществ данного соотношения отмечается уменьшение объема инфузии прочих растворов, как результат — снижается вероятность осложнений, вызываемых массивной инфузией кристаллоидов. Кристаллоиды не транспортируют кислород и не имеют факторов свертывания. Подобный подход постепенно распространяется и на гражданскую практику.

Тампонада повреждений печени была впервые описана James Pringle (прославился благодаря известному хирургам приему Прингла) в 1908 году. Он действительно устанавливал тампоны вокруг печени у 4 пациентов, один из которых пережил первую операцию, но умер 4 дня спустя от тромбоэмболии легочной артерии. На секции кровотечение из печени (а также из правой почки, которую он тоже тампонировал) было остановлено. William Halsted использовал похожий прием, но для предотвращения прочной адгезии тампонов к ткани печени он устанавливал прорезиненные простыни между ними. Таким образом он профилактировал рецидив кровотечения после удаления тампонов. Кроме того, следует отметить, что марлевая тампонада печени при обширных ее повреждениях и тяжелом состоянии пострадавших применялась во время Великой Отечественной войны советскими хирургами, а в методических указаниях Минздрава СССР от 1984 г., составленных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, содержатся указания на использование временной тампонады брюшной полости и прекращение хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой живота. Положительная сторона концепции — выживаемость до 70 %, отрицательная — послеоперационные осложнения, связанные, главным образом, с временным закрытием брюшной полости. В любом случае тампонада была забыта примерно на 70 лет, и попытки сокращения объема операции при любых повреждениях приравнивались к «потере хирургической смелости...». В 1983 году Harlan Stone с соавторами показал, что такой подход действительно спасает жизни.

В 80-е годы прошлого века была предложена концепция немедленной тотальной помощи (early total care — ETC), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения. Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу как во время проведения этих операций, так и на 5–7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений — респираторный дистресс-синдром взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний — the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990 г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control — контроль повреждений. Термин damage control пришел к нам из военно-морского флота (не останавливать поврежденный корабль, который станет легкой добычей противника, но закупорить пробоину любым доступным способом и направиться к ближайшей судоверфи для полноценного ремонта) и был перенесен в хирургию Mike Rotondo и Bill Schwab из Филадельфии. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и damage control, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при damage control операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшаются травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

Применение тактики damage control, вероятно, представляет собой крупнейшее достижение в хирургии повреждений за последние 50 лет.

Применение тактики damage control на этапах медицинской эвакуации

В медицинском обеспечении современных боевых действий предъявляются повышенные требования к догоспитальному этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. Однако значительная доля тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими жизнеугрожающими последствиями, не устраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи, погибает, не достигнув операционного стола.

Одним из направлений снижения летальности среди раненых является приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики многоэтапного хирургического лечения. Ключевым фактором уменьшения риска развития осложнений после травмы является сокращение срока выполнения операции, направленной на прекращение естественного физиологического ухудшения, вызванного травмой.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (или damage control surgery) направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

В стандартном варианте тактика damage control осуществляется у раненых на момент поступления к хирургу.

Реализуется тактика damage control в 3 этапа. Первый этап — первичная неотложная операция в сокращенном объеме; 2-й этап — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-й этап — повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Тактика damage control по жизненным показаниям, исходя из тяжести общего состояния раненых, которые не перенесут полного объема неотложного хирургического вмешательства, должна применяться в многопрофильных военных госпиталях при оказании специализированной хирургической помощи тяжелораненым.

Однако в настоящее время цели и границы применения тактики damage control расширились. Показания к ее использованию устанавливаются у тяжелораненых и с компенсированными физиологическими показателями при организационной или тактической невозможности соблюдения стандартов оказания хирургической помощи (массовое поступление раненых, дефицит медицинского персонала, отсутствие необходимых специалистов, нехватка операционных столов, препаратов крови и  т.д.). Такой вариант применения damage control по медико-тактическим показаниям подразумевает, в том числе, выполнение оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с последующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хирургической помощи). Таким образом, в настоящее время тактика damage control применяется не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелораненых, но и как стратегия оказания хирургической помощи при ранениях и травмах на войне. В данном аспекте тактика damage control позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы.

Показания к применению тактики damage control у раненых

1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью необходимого хирургического вмешательства.

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

— повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);

— повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

— тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

— повреждения крупных сосудов малого таза (в том числе прорвавшиеся внутритазовые гематомы);

— нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.

Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

— сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;

— сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;

— повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).

2. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.

А. Физиологические показания:

— нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (систолическое АД < 70 мм рт.ст.);

— тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,2, ВЕ < –10);

— повышение лактата сыворотки крови (> 5 ммоль/л);

— гипотермия (температура тела < 35 °C);

— электрическая нестабильность миокарда.

Б. Повышенные лечебные требования:

— массивные гемотрансфузии (более 3,0 л или более 10 доз эритроконцентрата либо эритровзвеси);

— длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

В. Возникновение интраоперационных осложнений:

— генерализованный фибринолиз;

— невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.

3. Медико-тактические показания.

А. Массовое поступление раненых.

Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции.

В. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

Этапы и элементы тактики damage control

Задачами 1-го этапа тактики damage control являются:

— временная или окончательная остановка кровотечения;

— временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания;

— предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);

— временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.

Остановка кровотечения производится:

— перевязкой второстепенных или восстановлением боковым швом магистральных поврежденных кровеносных сосудов;

— наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;

— временным протезированием поврежденных магистральных сосудов;

— наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);

— тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшинного пространства и тканей таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей). При этом следует помнить, что тампонада может носить как реанимационный характер (ручное сдавление брюшной аорты под диафрагмой или пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки), так и выполняться с целью достижения длительного гемостаза (тампонирование ран печени, забрюшинного пространства, больших мышечных массивов);

— использованием различных баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как путем введения баллона в раневой канал с последующим раздуванием, так и эндоваскулярно;

— наложением рамы Ганца или стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением).

Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности.

Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеостомической канюли) через рану (наложение атипичной трахеостомии), а крупных бронхов — аппаратной резекцией доли или всего легкого.

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:

— ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

— аппаратная обструктивная резекция разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности или наложения стом;

— наложение временных подвесных стом (при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

— торакотомной раны — единым сплошным швом через все слои грудной стенки;

— лапаротомной раны — наложением однорядных узловых швов на кожу, сведением кожи живота цапками для белья, сведением краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера, подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета. При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза дренажную трубку с широким просветом, а для профилактики компартмент-синдрома брюшной полости — не ушивать апоневроз;

— кровоточащих ран мягких тканей — наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру).

При переломах конечностей 1-й этап тактики damage control заканчивают наружной фиксацией переломов костей стержневыми или упрощенными спицевыми аппаратами в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Длительность 1-го этапа не должна превышать 90 мин.

Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интенсивная терапия, которая продолжается на следующих этапах тактики damage control.

Задачи 2-го этапа тактики damage control:

— восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК); коррекция коагулопатии;

— устранение ацидоза;

— коррекция водно-электролитных нарушений;

— длительная искусственная вентиляция легких;

— превентивная антибактериальная терапия;

— согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, в том числе через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокортикоидов. При массивных реинфузиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата. Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием инфузионных сред). Центральная гемодинамика поддерживается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, количества эритроцитов и гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимии крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев — полного парентерального питания. Продолжительность 2-го этапа тактики damage control (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 1–1,5 суток. Критериями стабилизации состояния раненых считаются: систолическое АД ≥ 100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений ≤ 100 уд/мин, гематокрит ≥ 0,30 л/л. После достижения этих показателей выполняется 3-й этап тактики damage control.

Задача 3-го этапа тактики damage control — окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

— окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и конечностей;

— повторная ревизия тампонированных областей с окончательной остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемостатических препаратов (гемостатические губки или пленки);

— реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия);

— санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального пространств и др.);

— первичная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран.

При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-синдром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечностей, прогрессирующий перитонит и т.д.).

Особенностью 3-го этапа хирургической тактики damage control у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и проведение в последующем (по показаниям) повторных санационных релапаротомий. Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей после первичного сокращенного вмешательства может выполняться с 3–7-х до 15-х суток, а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке — на фоне компенсации состояния раненого.

Важно:

1. Тактика damage control применяется для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы. При ограничении ресурсов тактика damage control может применяться по медико-тактическим показаниям.

2. Смысл тактики damage control состоит в применении сокращенных простых и быстрых неотложных вмешательств (1-й этап) с отсроченным выполнением реконструктивных операций после стабилизации состояния (3-й этап). Второй этап тактики damage control включает в себя мероприятия реанимации и интенсивной терапии, эвакуацию раненого.

3. Тугая тампонада, перевязка или временное протезирование сосудов, обеспечение внешнего дыхания, герметизация полых органов, лечебно-транспортная иммобилизация переломов — основное содержание 1-го этапа тактики damage control.

4. Переход к 3-му этапу тактики damage control возможен только после стабилизации состояния раненого.

5. Объективная оценка тяжести травмы помогает выделить группу раненых, нуждающихся в применении тактики damage control.