Журнал «» 6 (38) 2014

Статья опубликована на с. 65-66

У пациентов с высоким риском при добавлении эзетимиба к терапии статинами отмечается снижение уровня холестерина ЛПНП до средней величины 17 мг/дл и частоты кардиоваскулярных осложнений по сравнению с терапией одними статинами.

Этот вывод сделан по результатам исследования IMPROVE-IT с участием 18 000 пациентов, в котором подчеркивается, что клиническая польза была получена уже при первой попытке добавить нестатиновые липидоснижающие препараты к терапии статинами, рассказал Christopher Cannon, MD, из Brigham and Women’s Hospital изданию MedPage Today. С. Cannon представил недавно полученные результаты исследований. Так, при добавлении к статинам ниацина, фибратов, ингибиторов транспортного белка холестериновых эфиров пользы не было. В исследовании IMPROVE-IT добавление эзетимиба к симвастатину снизило уровень сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда или инсульта на 2 % (34,7 % при приеме только симвастатина против 32,7 % — комбинации «эзетимиб + симвастатин»), что составляло менее 270 случаев за последние 7 лет проведения исследования. Не было статистически значимой разницы в развитии осложнений (таких как рак, поражение мышц или желчного пузыря), что подтверждало безопасность эзетимиба.

Через 1 год уровень ХС ЛПНП в группе симвастатина в среднем составил 69,9 мг/дл против 53,2 мг/дл в группе комбинированной терапии (эзетимиб/симвастатин). Не было разницы в показателях холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и уровне С-реактивного белка, который считается маркером повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Было рандомизировано 18 000 пациентов, перенесших острый коронарный синдром, после стабилизации состояния. Около 40 % из них в Северной Америке. Они получали 40 мг симвастатина или комбинацию 10 мг эзетимиба/40 мг симвастатина.

Пациентам, у которых уровень ХС ЛПНП был выше 79 мг/дл, повысили дозу симвастатина до 80 мг — 27 % пациентов, принимавших симвастатин, потребовалась еще более высокая доза, так же как и 6 % пациентов, которые принимали комбинацию эзетимиба и симвастатина.

Пациенты наблюдались в течение 30 дней, а затем каждые 4 месяца, пока не было зарегистрировано 5250 случаев, которые определялись как ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть, реваскуляризация или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии.

«Понадобилось 7 лет наблюдений, чтобы получить такое количество событий, поэтому некоторые исследователи задавались вопросом, не будет ли это исследование вечным, — сказал С. Cannon. — Но это были на самом деле хорошие новости, потому что это означало, что лечение работает: мы действительно приносили пользу нашим пациентам». Следует, однако, отметить, что 42 % пациентов, независимо от лечения, прекратили принимать исследуемый препарат до конца исследования. Средний возраст больных равнялся 64 годам, и около четверти были женщины. В начале исследования средний уровень ХС ЛПНП составил 95 мг/дл.

Lori Mosca, директор клиники профилактической кардиологии в Нью-Йорке и медицинский директор Колумбийского центра сердца по профилактике заболеваний, сказала, что результаты исследования IMROVE-IT дадут кардиологам необходимую альтернативу терапии статинами, которая необходима для пациентов, которые их не переносят. L. Mosca также отметила, что IMROVE-IT усиливает потребность в клинических исследованиях с жесткими конечными точками, потому что, когда препарат оценивали по суррогатной конечной точке — толщине комплекса интима-медиа сонной артерии с помощью ультразвука, «вывод был отрицательным, но когда препарат был изучен в длительном исследовании при участии большой популяции, то преимущество было подтверждено». Результаты ранее проведенного исследования ENHANCE бросают тень на и комбинацию эзетимиба с симвастатином (виторин), а также эзетимиб в чистом виде (зетия), что привело к снижению назначения эзетимиба примерно наполовину. Один из критиков комбинации эзетимиба и симвастатина на то время, Harlan М. Krumholz из Йельского университета, призвал своих коллег изменить тактику лечения на основе результатов исследования ENHANCE и вернуться к «доказательной медицине», которую он в дальнейшем определял как большее использование статинов и гораздо меньшее использование эзетимиба. После пересмотра результатов IMROVE-IT М. Krumholz сказал, что теперь достаточно доказательств для использования эзетимиба, который может оказаться безопаснее, чем статины. Поддержали теорию «чем ниже, тем лучше» в отношении ХС ЛПНП и другие исследователи.

На протяжении многих лет были установлены все меньшие целевые уровни ХС ЛПНП: менее 100 мг/дл, менее 75 мг/дл и так далее, пока год назад, когда в новых рекомендациях по профилактике рекомендовали статины без конкретных целевых уровней, не стали говорить просто — «чем ниже, тем лучше».

Выпуск этих рекомендаций вызвал негативную реакцию и критику и противников назначения статинов, а также тех, кто считал, что «ниже — всегда лучше», и тех, кто подвергает резкой критике новый инструмент оценки рисков, заложенных в рекомендациях.

Steve Nissen из клиники Кливленда, который был лидером группы антируководств в прошлом году, сказал, что результаты IMPROVE-IT проходят проверку, и призвал немедленно пересмотреть рекомендации.

S. Nissen отметил, что исследование IMPROVE-IT доказывает, что агрессивное лечение всеми доступными липидоснижающими препаратами до минимально возможной цели позволяет достичь клинических преимуществ.

Neil Stone из Северозападного университета сказал, что если статины высокой интенсивности не позволят добиться минимально возможных целей, то теперь целесообразно использование эзетимиба с умеренной дозой статинов.

(Cannon C.P. et al. IMPROVE-IT Trial: A comparison

of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin

monotherapy on cardiovascular outcomes after

acute coronary syndromes // AHA, 2014)