Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (63) 2014

Статья опубликована на с. 21-26

Понад 100 років хірургічний спосіб є провідним у лікуванні пухлин нирок. У даний час хірургічні втручання умовно поділяють на три категорії:

1) радикальна нефректомія;

2) органозберігальні операції (резекція або енуклеація пухлини);

3) розширені операції за наявності пухлинного тромбозу нижньої порожнистої вени (НПВ) або інвазії в сусідні судини (розширена нефректомія).

Радикальна нефректомія — видалення єдиним блоком нирки разом із жировою клітковиною заочеревинного простору й фасцією Герота. Одноетапно видаляються лімфатичні вузли від ніжок діафрагми до біфуркації аорти та місця злиття загальних клубових вен [3].

Іпсилатеральна адреналектомія виконується у випадку розташування пухлини у верхньому полюсі нирки. Даний вид оперативного втручання стабільно посідає місце в повсякденній практиці, у випадках I, II і III стадій захворювання він забезпечує п’ятирічну виживаність у 82,5; 78,7 і 51,1 % хворих відповідно [5].

Органозберігальні операції. Резекція нирки вперше виконана Wells у 1884 році, через 15 років після виконаної в 1869 році Г. Симоном нефректомії, й описана Czerny в 1890 році. У 1950 році V. Vermooten був одним із перших, хто відстоював переваги органозберігальних операцій при раку нирки, ґрунтуючись на тому, що нирково-клітинний рак (НКР) відзначається експансивним ростом, здавлює нормальну ниркову паренхіму й формує фіброзну псевдокапсулу. Тривалий час резекція виконувалася лише у випадках метастатичного ураження контралатерального органа або при анатомічно чи функціонально єдиній нирці. Пізніше даний вид операції став застосовуватися при малих формах — T1аN0M0, до 3 см у діаметрі. Останнім часом з’являється все більше робіт, що відстоюють позитивні моменти даного виду оперативного втручання при утвореннях нирок розміром до 7 см [6].

Розширена нефректомія. Даний обсяг оперативного втручання, крім радикальності, означає видалення за показаннями тромбів із нижньої порожнистої вени, резекцію хвоста підшлункової залози, спленектомію, прилеглої очеревини, резекцію товстої кишки або резекцію печінки.

На сьогодні принципи виконання радикальної нефректомії включають ранню перев’язку ниркової артерії й вени, видалення нирки разом із паранефральною клітковиною й фасцією Герота, видалення іпсилатеральної надниркової залози й виконання регіонарної лімфаденектомії. Найбільш важливим аспектом є видалення нирки разом із фасцією Герота, тому що інвазія останньої відзначається у 25 % випадків [1]. Сучасні дослідження показали, що рутинне видалення надниркової залози не завжди доцільне, за винятком випадків, коли пухлина розташована у верхньому полюсі або має місце субтотальне ураження нирки [22]. При інтраопераційному виявленні патологічно збільшених лімфатичних вузлів виконується лімфаденектомія, у місці їх локалізації накладаються металеві скоби, що стають орієнтиром для післяопераційної променевої терапії, яка проводиться при гістологічному підтвердженні ураження лімфовузлів [8].

Основним методом лікування локалізованих і місцевопоширених новоутворень паренхіми нирки є радикальна нефректомія. Проте операція в обсязі радикальної нефректомії в наші дні може бути виконана як із використанням класичних хірургічних доступів (лапаротомія й люмбальний), так і лапароскопічно. Забезпечення високої якості зображення, швидке вдосконалення обладнання та інструментів, упровадження нових методів гемостазу, заснованих на використанні електролігувальних генераторів, що дозволяють надійно лігувати судини до 7 мм в діаметрі, дають можливість виконувати лапароскопічну нефректомію та дисекцію заочеревинних лімфатичних вузлів при досить великих за розміром пухлинах (Т1-Т2) [13].

Характерною особливістю останніх років є збільшення різноманітності операцій при раку нирки залежно від конкретної клінічної ситуації. Виразно простежується прагнення до вибору обсягу хірургічного втручання, найбільш адекватного стадії процесу, локалізації пухлинного вузла в нирці, стану контралатеральної нирки й соматичному статусу пацієнта. Частіше стали виконуватися великі операції, що включають видалення пухлинних тромбів із нижньої порожнистої вени й правих відділів серця, а також операції з видалення солітарних вогнищ метастатичного ураження скелета й легень одномоментно з нефректомією [17]. Традиційно резекція нирки вважалася допустимою тільки як вимушений захід при білатеральних пухлинах, пухлині єдиної чи функціонально єдиної нирки. В останні роки надані численні докази того, що 5-річна виживаність після органозберігаючих операцій може перевищувати таку після радикальної нефректомії, становлячи, за даними клініки О.Б. Лорана, 94,7 і 88,4 % відповідно [10].

На стадії клінічного вивчення перебувають ще кілька малоінвазивних органозберігальних методів лікування невеликих за розмірами (Т1а) пухлин нирок — абляція in situ за допомогою високоінтенсивного сфокусованого ультразвуку, лазерна й мікрохвильова коагуляція, кріо- та радіочастотна абляція. На думку S.C. Campbell, два останніх методи заслуговують на найбільшу увагу, але з огляду на безліч невирішених технічних проблем ще не можуть розглядатися як альтернатива резекції нирки й не можуть бути рекомендовані для рутинного застосування [4].

Лікування раку паренхіми нирки з метастазами, як і раніше, залишається чи не найбільш сумним розділом онкоурології. На жаль, НКР зазвичай малочутливий до променевої терапії, класичних цитостатичних препаратів і гормонів. Ефективність прийнятого зараз лікування інтерфероном і/або інтерлейкіном також явно недостатня [11].

На цьому тлі обнадіюють попередні результати, отримані при використанні засобів, що пригнічують ангіогенез у пухлинах і порушують функціонування рецепторів епідермального фактора росту. До числа таких агентів відносять інгібітори тирозинкінази інтрацелюлярної частини рецепторів фактора росту ендотелію судин (VEGF-рецепторів), інгібітори тирозинкінази рецепторів епідермального фактора росту (EGF-рецепторів), а також моноклональні антитіла до лігандів VEGF-рецепторів. Згідно з даними D.A. Lifshitz, препарат SU011248 був використаний у хворих на рак нирки з прогресуванням після 1–2 курсів імунотерапії. Із 63 хворих, включених у дослідження, об’єктивний протипухлинний ефект відзначений у 21 (33 %), стабілізація процесу понад 3 міс. — у 23 (37 %). У 14 з 21 хворого об’єктивний ефект зберігається 4–12 міс. Медіана часу до прогресування становила 8,3 міс. [17].

Основною відмінністю нефректомії з тромбектомією від просто радикальної нефректомії є необхідність мобілізації, контролю та резекції НПВ, що перетворює звичайну порожнинну операцію в судинну й може становити певні технічні труднощі. Питання про хірургічний доступ при виконанні нефректомії з тромбектомією є предметом частих дискусій. Кожен із трьох основних доступів — правобічний торакоабдомінальний, серединний лапаротомний і двосторонній підреберний — має свої переваги й недоліки. Найчастіше вважається, що серединна лапаротомія є найбільш зручним доступом у більшості випадків раку нирки з пухлинним тромбозом НПВ [20]. Його перевагами є легкість і швидкість виконання, мала травматичність, можливість роботи на всіх органах черевної порожнини та виконання розширеної лімфаденектомії. Незалежно від сторони ураження нирки операція повинна починатися справа, тобто з мобілізації правої ободової кишки, виходу на НПВ, ниркові вени та аорту [18]. Рання перев’язка ниркової артерії забезпечує найбільш сприятливі умови для подальшого ходу операції, тому що при цьому зменшується обсяг ураженої нирки, зменшується кровотеча із численних венозних колатералей і полегшується мобілізація НПВ. Добра мобілізація ниркових вен і НПВ дозволяє здійснювати надійний контроль над гемостазом. Точне визначення кордонів тромбу зменшує ризик його фрагментації та відриву, відповідно знижуючи можливість розвитку тромбоемболічних ускладнень [9].

Методика виконання тромбектомії залежить від рівня пухлинного тромбу. Залежно від протяжності та положення щодо печінкових вен виділяють 4 види тромбів НПВ: периренальні, субпечінкові, внутрішньопечінкові (ретропечінкові) і надпечінкові. Перші три види відносять до групи піддіафрагмальних тромбів. Надпечінкові, вони ж наддіафрагмальні, тромби підрозділяють на внутршньоперикардіальні й внутрішньопередсердні. Рівень поширення тромбу є важливим фактором при виборі методу хірургічного лікування. Для планування техніки операції та прогнозування результатів лікування велике значення має не тільки протяжність пухлинного тромбу, але й ступінь його фіксації та вростання в судинну стінку [21].

У випадку пухлинного тромбу, обмеженого ниркової веною, або периренального тромбу, операція полягає в накладенні затискача Сатінського на попередньо мобілізовану НПВ навколо тромбу. Далі виконується пристінкова резекція НПВ із циркулярним висіченням устя ниркової вени, після чого тромб видаляється одним блоком із ниркою. Дефект НПВ закривається безперервним швом [19].

У разі підпечінкового тромбозу контроль за судинами здійснюється накладенням турнікетів або затискачів на НПВ нижче ниркових судин, на протилежну ниркову вену й супраренальний відділ НПВ вище від верхнього кінця тромбу. НПВ розкривається над устям ниркової вени, розріз продовжується на кілька сантиметрів у напрямку до верхнього кінця пухлинного тромбу для його безпечного вилучення [10]. Після циркулярного висічення устя ниркової вени нирка видаляється єдиним блоком із пухлинним тромбом. Після видалення тромбу виконується ревізія внутрішньої поверхні НПВ. При наявності дрібних фрагментів пухлини, фіксованих до інтими, проводиться їх мобілізація гострим шляхом із максимально повним видаленням. Розріз НПВ закривається безперервним швом. Турнікети й затискачі видаляються в такій послідовності: дистальний, потім проксимальний затискач із НПВ, турнікет із лівої ниркової вени [8].

У разі ретропечінкових пухлинних тромбів використовуються дві методики. Перша — при поширенні пухлинного тромбу тільки на проксимальний ретропечінковий відділ НПВ, операція виконується без мобілізації печінки. Додаткова експозиція НПВ на 2–3 см вгору досягається за допомогою лігування коротких печінкових вен, що йдуть із хвостатої частки печінки. Даний прийом дозволяє досягти верхньої межі пухлинного тромбу для накладення затискача Сатінського й безпечного видалення тромбу. Далі операція триває як при підпечінковому тромбозі. Друга методика — видалення внутрішньопечінкових тромбів, що досягають устя головних печінкових вен, вона вимагає розсічення зв’язкового апарату печінки. Після розсічення серпоподібної, правої трикутної й коронарної зв’язок печінка ротується медіально, відкриваючи доступ до печінкового й субдіафрагмального відділу НПВ [14]. При оголенні цих відділів НПВ, як правило, лігуються й перетинаються від 2 до 5 коротких печінкових вен. Турнікети накладаються на субренальний відділ НПВ і на протилежну ниркову вену. Для зменшення циркуляції під внутрішньопечінковим відділом порожнистої вени та зниження крововтрати на турнікет береться також гепатодоуденальна зв’язка (прийом Прінгла). НПВ вище тромбу контролюється пальцевим притисненням або турнікетом на рівні внутрішньоперикардіального відділу. НПВ розкривається на рівні її ретропечінкового відділу на 1–2 см нижче від верхньої межі тромбу. Розріз продовжується в напрямку до устя ураженої ниркової вени. Верхній кінець тромбу виводиться в рану за допомогою заведеного вище його верхньої межі катетера Фолея, після чого звільнений від тромбу печінковий відділ НПВ після візуальної інспекції закривається. Як тільки ушивання дефекту стінки ретропечінкової НПВ закінчується, на субпечінковому відділі НПВ накладається затискач Сатінського. Далі операція триває так, як при субпечінковому тромбозі [15].

Анатомічні взаємини лівої нирки та магістральних судин, а також особливості венозного колатерального кровотоку створюють певні труднощі при виконанні нефректомії з тромбектомією. При ураженні лівої нирки операція починається так само, як і при пухлині правої нирки, тобто з мобілізації правої ободової кишки, виходу на ниркові вени, НПВ і аорту. Рання перев’язка ниркової артерії ураженої нирки є одним із найбільш важливих етапів операції. Далі виконується мобілізація та взяття на турнікет тромбованої лівої ниркової вени. Подальша мобілізація НПВ не відрізняється від такої при ураженні правої нирки й залежить від протяжності пухлинного тромбу [17]. Контроль за судинами здійснюється шляхом накладення турнікетів на НПВ нижче від ниркових судин, праву ниркову вену та НПВ вище від верхньої межі тромбу. Наступний етап — виконується повна мобілізація лівої нирки, що залишається фіксованою тільки за тромбовану ліву ниркову вену. Залежно від розмірів пухлини можливе використання трьох різних прийомів. При невеликих розмірах ураженої нирки остання проводиться у вікно в мезоколон для моноблочного видалення з тромбом [13]. При неможливості виконання даного прийому (пухлина великих розмірів) виконується перев’язка й перетин тромбованої лівої ниркової вени з подальшою роздільною тромбектомією й нефректомією. Третій варіант полягає у витяганні тромбу з просвіту НПВ із подальшою циркулярною резекцією стінки лівої ниркової вени без фрагментації тромбу. Після ушивання дефекту стінки НПВ загорнутий у серветку пухлинний тромб проводиться під мезоколон для моноблочного видалення з ниркою [15]. Можливість поширення пухлини не тільки по нирковій, але й по наднирковій і гонадній венах при ураженні лівої нирки потребує мобілізації зазначених вен для візуальної та пальпаторної інспекції. При пальпації тромбу з метою забезпечення радикальності операції перев’язку вени здійснюють, максимально відступивши від передбачуваної межі пухлини. Після її перетину проводиться візуальна інспекція внутрішнього просвіту [20].

Емболізація дозволяє зменшити кровонаповнення й розміри пухлини внаслідок розвитку в ній асептичного некрозу, скоротити крововтрату під час операції. У випадках неоперабельних пухлин з інтенсивною гематурією й болями емболізація сприяє припиненню гематурії та зняттю болю [21]. Комплексне лікування локалізованих форм НКР, до яких належать новоутворення категорії Т1а, T1b, Т2, включає кілька видів: від малоінвазивних (органозберігальних) при Т1а до органовтратних оперативних втручань — радикальної нефректомії при категоріях T1b, Т2. При місцевопоширеному раку нирки категорії Т3 виконуються радикальна або (за показаннями) розширена нефректомія, що включає тромбектомію при категорії Т3b-Т3с. Також при новоутворенні нирки використовується передопераційна емболізація [19].

Першу емболізацію ниркової артерії в експерименті виконали A. Lalli та співавт. (1969), у клініці — L. Almgard і співавт. (1973). Вони вперше застосували емболізацію ниркової артерії при раку нирок для купірування гематурії. Найбільш широке застосування в урології методи рентгеноендоваскулярної хірургії одержали в лікуванні онкологічних захворювань [2]. У 1970 р. М.С. Wholey довів цінність тимчасової балонної оклюзії магістральної ниркової артерії при виконанні економної резекції ракової пухлини єдиної нирки. Однак найчастіше рентгеноендоваскулярна емболізація застосовувалася для купірування гематурії у хворих, які не підлягали радикальному хірургічному лікуванню [23].

У результаті виконаної емболізації розміри пухлини, як правило, зменшуються. Це пов’язано, по-перше, з різким зменшенням її кровонаповнення, а по-друге, з частковим некрозом. Останній майже ніколи не буває тотальним, а становить від 40 до 90 %. Більшість авторів рекомендують на першому етапі виконувати нефректомію через одну добу після проведення оклюзії ниркової артерії. Це дозволяє зробити операцію практично на «сухій» нирці. Крім того, у такий термін не встигають розвинутися тяжкі прояви постемболізаційного синдрому [21].

Клінічний досвід показав, що емболізація недоцільна при пухлинах у стадії Т1 і Т2, що локалізуються в нижньому полюсі нирки, папілярних утвореннях миски та при видаленні нейробластоми Вільмса [24].

Про ефективність емболізації ниркової артерії сумішшю автозгустків крові з гемостатичною губкою свідчать такі ознаки на контрольних ангіограмах: заповнення контрастною речовиною тільки проксимального відрізка основної артерії, що має вражаючий вигляд «мертвого дерева»; відсутність контрастування печінкового артеріального русла й судинної мережі пухлини починаючи з гілок вторинного порядку; відсутність контрастування паренхіми нирки й пухлини в нефрофазі [19].

У першій публікації J. Stjernsward у 1970 р. і L. Almgard у 1973 р. про результати лікування раку нирки емболізацією артеріального русла крім відомого гемостатичного ефекту було відзначено зменшення обсягу пухлинної маси, зроблено припущення про позитивний вплив продуктів розпаду на імунну систему носія пухлини. Надалі з’явилися повідомлення про різні методичні й клінічні аспекти ендоваскулярної терапії в цієї категорії хворих [2]. З розвитком агіографічної техніки та впровадженням методики катетеризації судин за Сельдінгером рентгеноендоваскулярні втручання через їх малу травматичність все частіше стали застосовуватися як альтернатива традиційним операціям. Такі дані підтверджувались віддаленими результатами застосування рентгеноендоваскулярної оклюзії у хворих на рак єдиної функціонуючої нирки, а також у випадках, коли неоперабельність була обумовлена значним місцевим поширенням пухлини або наявністю супутньої соматичної патології [26].

В Україні метод артеріокапілярної емболізації було запропоновано проф. А.В. Кукушкіним у 1989 році. Автору вдалося в деяких хворих домогтися блокади не тільки основних внутрішньониркових артеріальних систем, а й приниркових гілок, що відіграють роль у подальшій реканалізації.

Незважаючи на вагомі переваги емболізації як методу запобігання кровотечі, література останніх років рясніє повідомленнями про її можливі небезпеки та ускладнення. Вони пояснюються двояко: або виникненням емболії гілок легеневої артерії, або розвитком у післяопераційному періоді ниркової недостатності. На небезпеку емболізації для функціонального стану нирки, що залишається, вказують окремі автори [2, 8, 19].

З огляду на недостатню висвітленість питання, а часом і суперечливість літературних відомостей щодо зазначених побоювань проводяться спеціальні дослідження. Одні торкаються з’ясування ролі артеріовенозних шунтів, про які ведеться широка дискусія; їх присутність у пухлинній масі розглядається як ознака, що виключає проведення емболізації [14]. Ланцюг логічних міркувань зводиться до того, що видимі на ангіограмах безформні скупчення контрасту в пухлинній масі, що позначаються як «калюжки» або «озера», є нібито породженням деструктивних процесів артеріальної й венозної мережі нирки. Тому що вени, що починаються звідси, можуть бути шляхами виносу емболізованих мас у загальний венозний колектор, внаслідок чого зрештою обтурується гілка легеневої артерії. Саме цим можна пояснити численність розробок синтезу нових і новітніх засобів емболізації, починаючи від спіралеподібних петель Джіантурко й закінчуючи складними гранульованими поліуретановими кульками [19].

Проведення попередньої емболізації надає вичерпну інформацію про поширеність ракового процесу й дозволяє намітити чіткий план операції, уникнути згубних імпровізацій, невідповідного доступу й непередбаченого ризику кровотечі, неадекватної мобілізації сегментів нижньої порожнистої вени, заповнених пухлинними тромбами, що потребують ретельного й повного видалення [24]. Їх розширення аж ніяк не є наслідком самого лише проростання магістральних судин. У більшості випадків їх дилатація є результатом здавлювання ніжки пакетами лімфовузлів або компресії сім’яних вен самою пухлинною масою [18].

Попередня селективна емболізація артерії пухлинної нирки спрямована на запобігання кровотечі шляхом спорожнення паранефральних вен. Успішність оклюзії веде до того, що пухлинна нирка помітно зменшується в розмірах, полегшується підхід до судинної ніжки, знижується ймовірність дисемінації ракових клітин, за рахунок паранефрального набряку чітко визначаються межі пухлинної нирки і, нарешті, полегшується видалення паравазальних лімфовузлів і тромбів із нижньої порожнистої вени. Морфологічні дослідження показують, що протягом доби в просвіті емболізованої артерії формується тромб, який повністю заповнює її просвіт [23].

Надалі відбувається організація тромбу й формування сполучнотканинного каркаса. Дистальний просвіт тромбованої ниркової артерії не реканалізується. На сьогодні стає правилом — не намагатися усувати великі пухлини нирок без попередньої селективної емболізації їх артерій [16]. Однак не кожну пухлинну нирку слід емболізувати [11].

Вважається, що показанням до емболізації артерій пухлинних нирок є:

— значних розмірів пухлинні утворення, пальпаторно обмежені або зовсім нерухомі;

— пухлини, що локалізуються у верхньому кінці нирки й зміщують купол діафрагми;

— наявність збільшених паравазальних лімфовузлів;

— проростання в нижню порожнисту вену;

— не видалені при попередній операції пухлини великих розмірів;

— пухлини, які зростають в ділянку воріт, що зміщують сечовід або нижню порожнисту вену;

— пухлини, що кровоточать, при неоперабельному стані хворих.

Як ефективний паліативний засіб емболізація застосовується при метастазах у печінку й при проростанні пухлинного тромбу на значній відстані в нижню порожнисту вену [24].

У той же час визначаються випадки, коли гостра ниркова недостатність очікується після емболізації великих пухлин, при подовженні терміну виконання нефректомії і при неспроможності функції контралатеральної нирки. У цих випадках відзначається тимчасова інтоксикація організму за рахунок накопичення середньомолекулярних олігопептидів, що викидаються в кров із некротичних тканин пухлини [21].

У разі, якщо використовується хіміоемболізація, найбільш ефективний термін для подальшої нефректомії становить 4–6 тижнів, що пов’язано із цитотоксичним ефектом [3]. У випадках сумнівної операбельності виконання хіміоемболізації дозволяє здійснювати спостереження хворого до 4–6 міс., після чого може бути вирішене питання про доцільність нефректомії. Після попередньої емболізації в більшості випадків знижується інтраопераційна крововтрата, полегшується виділення нирки через її набряк і чітке відмежування від оточуючих тканин, має місце частковий некроз пухлини. З іншого боку, при неповноцінній оклюзії крововтрата може бути навіть більшою, ніж без емболізації [4].

Для досягнення більш локального та вибіркового лікувального впливу на пухлини необхідне виконання блокади як артеріального, так і венозного кровотоку, що й стало передумовою для розробки методики емболізації ниркового кровотоку. Рентгеноендоваскулярна емболізація всього артеріального русла нирки й пухлини досягається шляхом поетапного введення в судини 2–5-го порядку подрібненого спонгостану або айвалону з подальшою оклюзією основного стовбура ниркової артерії металевими спіральними емболами [1]. П’ятирічна виживаність у групі радикально оперованих пацієнтів із передопераційною емболізацією становить 77 % проти 51 % пацієнтів без ендоваскулярного втручання. Цей же показник у групі неоперабельних хворих (III і IV стадії захворювання) після ендоваскулярних втручань становить 25 % проти 3 % серед пацієнтів, які отримували інші види лікування [16].

При місцевопоширеній формі НКР рентгеноендоваскулярна емболізація може сприяти припиненню макрогематурії протягом 3 діб у 80,5 % хворих, зниженню інтенсивності дизурії у 81,3 % і припиненню болю в 95,2 %. У результаті застосування рентгеноендоваскулярної емболізації у 12,8 % випадків стає можливим виконання радикальної нефректомії. Кумулятивна трирічна виживаність становить 85 % [10].

Метод феромагнітної хіміоемболізації при раку паренхіми нирки поєднує в собі гіпоксичний, хіміотерапевтичний і гіпертермічний впливи на пухлинну тканину [20, 22]. Застосування феромагнітної хіміоемболізації дозволяє досягти зменшення пухлини на 20–50 % від початкового об’єму та виконати надалі нефректомію у 80 % спостережень [18].

Передопераційна емболізація разом з оперативним лікуванням не збільшує тривалість безрецидивного періоду при локалізованих формах НКР, але вона ефективна при місцевопоширеному раку нирки — збільшує безрецидивний період у 2 рази порівняно з пацієнтами, яким виконано тільки оперативне лікування. При виборі тактики ведення й лікування пацієнтів із НКР необхідно враховувати не тільки категорію Т і розміри пухлини, але й розташування, поширення первинного вогнища в нирці. Вважається, що опис категорії Т2 у класифікації злоякісних пухлин не відображає всієї суті явища, тому що до даної категорії належать пухлини розміром понад 7,0 см у найбільшому вимірі, обмежені ниркою [23].

У доопераційному періоді, на етапі діагностики, дуже складно визначити наявність або відсутність інвазії в капсулу нирки. Є дані, що в пацієнтів із невеликими утвореннями розміром до 7,0 см, які потрапляють під категорію Т1а-Т1в, після операції при гістологічному дослідженні виявляються зміни, що змінюють стадію захворювання. Це призводить до того, що при великих утвореннях, при пухлинах невеликого розміру, але розташованих переважно екстраорганно, а також за наявності тромбу в нирковій вені виникає необхідність виконувати рентгеноендоваскулярну оклюзію ниркової артерії в передопераційному періоді [17].

Протипоказання до передопераційної емболізації можуть бути абсолютними й відносними. До абсолютних протипоказань відносимо пухлину єдиної нирки, чутливість до йодовмісних препаратів, виражену ендогенну інтоксикацію і наявність тяжких супутніх захворювань із явищами гострої серцево-судинної недостатності, легеневої й печінкової недостатності, із загостренням тромбофлебіту судин нижніх кінцівок. До відносних протипоказань належать аномалії та деформації ниркової артерії, загальний атеросклероз судин, виражена гіпертонічна хвороба та звуження ниркової артерії [9].

Підбиваючи підсумок щодо наведених літературних даних, зазначимо, що, незважаючи на сучасні успіхи, досягнуті в останні роки в справі лікування злоякісних пухлин, серед дослідників НКР панує незадоволеність і самими результатами, і більшим числом ускладнень, що супроводжують стандартні методи лікування: променеву терапію, хіміотерапію, гормональне лікування, хірургічні втручання [11].

Недостатність знань про етіологію й патогенез пухлинної хвороби на сьогодні сприяє пошуку нових протипухлинних засобів. Сам фактор орієнтації лікування на такі оціночні критерії, як 5-річна виживаність, часткова регресія пухлини й метастазів, свідчить про безсилля (часткове, а іноді й повне) сучасної науки та практики перед загрозою пухлинного росту. Вдосконалення хірургічних методів лікування НКР стало першорядною проблемою, незважаючи на те, що питома вага даної категорії хворих у структурі онкозахворюваності становить 3 % [20].

Аналізуючи літературні дані про фактори прогнозу й методи лікування хворих на НКР, необхідно відзначити, що доцільність прогнозування розвитку рецидивів обговорюється на всіх симпозіумах, присвячених лікуванню хворих на рак нирки, що проходять як в Україні, так і за кордоном. У публікаціях за останні десять років все більше приділяють увагу передопераційній оцінці факторів прогнозу у хворих на НКР. Виявлення закономірностей розвитку метастазів залежно від розташування первинного пухлинного вогнища в нирці є перспективним напрямком прогнозування НКР. З іншого боку, прогресивний розвиток методів інтервенційної радіології привніс нові можливості в лікування хворих на НКР.