Газета «Новости медицины и фармации» 19(227) 2007

Одними з основних скарг пацієнтів, які звертаються до ЛОР-лікаря поліклініки, на сьогодні є носова обструкція та ринорея. Як указують Ю.В. Любінець, О.Б. Любінець (2004), кількість пацієнтів зі скаргами на тривалий нежить становить 30–40 % від загальної кількості відвідувачів ЛОР-кабінету в поліклініці. В останні роки відзначається тенденція до збільшення запальної патології приносових синусів (В.І. Луценко, 2004; C. Bachert et al., 2004; Ю.В. Мітін та співавт., 2001; Я.В. Шкоба, 1998). Основними причинами, з якими пов'язують збільшення частоти синуситів є розвиток антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, алергізація пацієнтів, патоморфологічні та імунологічні порушення в організмі (Д.І. Заболотний та співавт., 1997).

Лікування гострого гнійного синуситу потребує комплексного етіопатогенетичного підходу. Це пов'язано з сучасним уявленням про розвиток захворювання. Вважається, що для розвитку гострого гнійного синуситу необхідно кілька умов: наявність патогенної мікрофлори в приносових пазухах, порушення дренажної функції сполучень приносових пазух, зниження місцевого імунітету.

До порушення дренажної функції сполучень придаткових пазух носа призводять різноманітні як анатомічні, так і функціональні зміни порожнини носа та приносових пазух. Серед анатомічних найбільш частими є викривлення перегородки носа, зміни архітектоніки етмоїдальних клітин, що призводить до збільшення та деформації середньої носової раковини, яка, як відомо, є однією з найважливіших структур остеомеатального комплексу (Г.З. Пискунов та співавт., 2003). Вказані особливості будови структур порожнини носа можуть сприяти хронізації запального процесу в приносових синусах, а тому потребують хірургічної корекції. До порушення процесів повітрообміну та секреції слизу в приносових синусах також може призводити патологія функціонального характеру. Будь-який запальний, травматичний або алергічний процес призводить до набрякання слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух і до зміни секреторної активності епітелію, що потребує медикаментозної корекції.

Основними препаратами, що використовуються при лікуванні гострих риносинуситів, є антибіотики, муколітики та протинабрякові ліки. Останні включають кілька груп препаратів як системного, так і місцевого застосування. Серед засобів місцевої дії слід відзначити назальні деконгестанти та кортикостероїди. Препарати системної протинабрякової дії включають насамперед антигістамінні лікарські засоби та адреноміметики на основі псевдоефедрину чи фенілефрину.

Антигістамінні препарати доцільно призначати при лікуванні гострих гнійних синуситів для зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа за рахунок блокування гістамінопосередкованого накопичення рідини в тканинах, а також як профілактичний антиалергенний засіб, зважаючи на значну алергізацію населення, що з кожним роком зростає.

Отже, для досягнення лікувального ефекту при риносинуситах необхідне комплексне приймання лікарських засобів. У такому разі виникає проблема врахування фармакокінетики лікарських препаратів для попередження небажаних реакцій на приймання медикаментів. Призначення антигістамінних препаратів при синуситі виправдане у всіх випадках. Звичайно антигістамінні препарати не є основними в схемі лікування синуситу, але при вчасному (ранньому) їх призначенні за рахунок блокування Н 1 -гістамінових рецепторів зменшується ступінь набряку слизової оболонки та зберігається прохідність сполучень приносових пазух носа. Також доцільне застосування препаратів указаної групи при вказівках на схильність пацієнта до алергічних реакцій, яка притаманна, за даними ВООЗ, близько 40 % населення світу.

При виборі антигістамінних засобів, зважаючи на особливості фармакокінетики, перевагу слід надавати препаратам ІІ та ІІІ покоління. Адже препаратам І покоління притаманні незручність приймання (кілька разів на добу), велика кількість побічних ефектів, включаючи проникнення через гематоенцефалічний бар'єр, що спричиняє седативний ефект. Однак більшість антигістамінних засобів ІІ покоління потребують метаболізму за участю цитохрому Р450, що обмежує комбінації їх з багатьма іншими препаратам (макролідами, протигрибковими, муколітиками тощо), які досить часто є необхідними при лікуванні гострих гнійних синуситів. Антигістамінні засоби ІІІ покоління високоефективні, проте досить дорогі.

З препаратів ІІ покоління ми звернули увагу на Аналергін фірми «Тева» (діюча речовина — цетиризин). Це зручний для застосування таблетований засіб антигістамінної дії з тривалим терапевтичним ефектом, що дозволяє приймати препарат один раз на добу. Аналергін є активним метаболітом, тому на відміну від лоратадину він може без застережень призначатись одночасно з антибіотиками групи макролідів, амброксолом та іншими препаратами, що потребують трансформації в печінці. Він погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр, практично не спричиняє седативного ефекту. Додатковою перевагою Аналергіну є швидкий клінічний ефект (максимальна концентрація в крові досягається вже через 30 хвилин). Препарат може бути призначений пацієнтам починаючи з 6-річного віку. Звичайна терапевтична доза Аналергіну для осіб від 12 років та старших складає 10 мг 1 раз на добу, а з 6 до 12 років — 5 мг на добу за одне приймання.

Під нашим наглядом знаходились 44 пацієнти з неускладненими формами гострого гнійного риносинуситу: 32 хворих із гострим гнійним гайморитом (21 однобічних, 11 двобічних) та 12 пацієнтів, у яких гострий гнійний запальний процес, крім верхньощелепної пазухи, поширювався також на клітини гратчастої кістки. Вік хворих становив від 18 до 57 років, чоловіків серед них було 24, жінок — 20.

Основними скаргами хворих були утруднене носове дихання, гнійні виділення з носа, підвищення температури тіла, порушене загальне самопочуття, біль та відчуття дискомфорту в ділянці проекції верхньощелепної пазухи й гратчастої кістки в 39 хворих. При передній риноскопії у всіх хворих виявлена гіперемія слизової оболонки порожнини носа, більше — з боку запального процесу, гнійні виділення з носа. Підвищення температури тіла відзначалось у 38 хворих (у 27 випадках — субфебрилітет, у 11 — фебрилітет). При рентгенологічному обстеженні у всіх пацієнтів виявлене порушення пневматизації верхньощелепної пазухи: однобічне в 28 випадках, двобічне — у 16, «затемнення» етмоїдальних клітин також виявлялось у 17 випадках. У 23 хворих відзначалось викривлення перегородки носа. Розподіл пацієнтів за групами був рівномірний. Додатковим критерієм внесення до 2-ї групи були вказівки на прийом β-лактамних антибіотиків протягом останніх 6 місяців.

Пацієнтам 1-ї групи (n = 21) було призначено амоксицилін + клавуланат, судинозвужувальні препарати у вигляді спрея протягом 5–7 діб, антигістамінний засіб (діюча речовина — лоратадин). У другій групі (n = 23) 17 пацієнтів отримали макролідний антибактеріальний препарат, 6 — β-лактамний антибіотик. Усім 23 пацієнтам призначено судинозважувальний спрей та Аналергін 1 таблетка 1 раз на добу з урахуванням, що він не має обмежень при одночасному застосуванні з макролідами.

Тривалість антибіотикотерапії визначалась динамікою покращення загального стану та тривалістю гіпертермії.

Ефективність лікування оцінювалась за динамікою скарг хворих: покращення загального стану, зменшення головного болю та нормалізація носового дихання. Об'єктивними критеріями покращання були зниження температури тіла, зміна характеру, зменшення кількості та зникнення виділень у середньому носовому ході при риноскопії, нормалізація слизової оболонки носової порожнини. Результати подані в табл. 1 і 2.

Динаміка суб'єктивних та об'єктивних ознак запального процесу не відрізнялась в обох групах, за винятком ускладнення носового дихання та набряку слизової носа. У групі, що приймала Аналергін, швидше наставала регресія ознак набряку слизової носа та суб'єктивних скарг на закладеність носа.

Покращення носового дихання зауважили всі хворі, але в 9 на день припинення лікування відзначалось, що прохідність порожнини носа порушена, це було пов'язано з вираженим викривленням перегородки носа та супутнім вазомоторним ринітом. Всі ці хворі відзначали утруднення носового дихання й до захворювання. Їм було рекомендоване оперативне втручання з метою корекції перегородки носа та інших внутрішньоносових структур.

Слід зауважити, що під час дослідження в 1-й групі у 2 випадках виникла потреба заміни антибіотика, це було зумовлене слабкою позитивною динамікою протягом 3 днів лікування. Хворі були переведені на приймання макролідного антибіотика, відповідно, їм було замінено й антигістамінний препарат на активний метаболіт, зокрема Аналергін. З огляду на зміну лікування ці пацієнти були виключені з дослідження.

Висновки

У хворих, які приймали Аналергін, відзначалось більш швидке зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа.

Використання Аналергіну як антигістамінного препарату дозволило уникнути побічних реакцій алергічного характеру та розширило спектр лікарських препаратів вибору при лікуванні хворих на гострий гнійний риносинусит.

Аналергін може бути використаний у випадках, коли необхідно замінити антибіотик і, відповідно, антигістамінний засіб.

Отже, Аналергін може бути рекомендований до застосування в комплексній схемі лікування хворих із запальною патологією порожнини носа.