Газета «Новости медицины и фармации» Пульмонология. Аллергология. Антимикробная терапия (530) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 5-8

Мало кто из нас думал, включая меня, родившегося через 2 дня после окончания Второй мировой войны, что слово «война» вновь станет актуальным, а к территориальной целостности Украины мы, живущие в ее разных регионах, станем относиться по-разному. Никто, естественно, не ожидал, что страна так быстро погрузится в тяжелейший политический и экономический кризис. Вряд ли целесообразно угубляться в неоднозначные политические вопросы нашей жизни, поэтому хочу возвратить читателей к нашему делу, к медицине, ибо считаю, что лучший способ проявлять патриотизм — качественно и ответственно делать свою работу, всегда и во всем отдавая приоритет собственной стране.

Где-то с 1978 года я занимаюсь аллергологией, то есть, надеюсь, приобрел право судить об этой специальности, разбираюсь в ее организации, могу анализировать успехи и недостатки сделанного в этой области более чем за 35 лет.

Скажу сразу, что аллергологическая служба, только родившись, была обречена на пожизненные проблемы. Связано это было, на мой взгляд, со следующими основными причинами:

1. Абсолютно неверная оценка распространенности аллергических заболеваний (АЗ). В 70–80-е годы прошлого столетия, когда А.Д. Адо создавал аллергологическую службу в СССР, за истину принимались статистические отчеты о заболеваемости АЗ, основанные на обращаемости больных за медицинской помощью, что в корне неверно, часть АЗ совершенно не учитывалась. Это привело к тому, что распространенность АЗ оценивалась на уровне 1 % от всего населения, хотя во всем мире к тому времени приводились цифры на уровне 15–20 %, т.е. фактически уже шла глобальная эпидемия АЗ. Я уже писал, что когда в 1982 г. после обследования свыше 60 тыс. жителей мы получили цифры распространенности АЗ в 6,03 % в центральной области Украины, это стало неожиданным даже для аллергологов, не говоря уже о чиновниках МЗ, КГБ и т.п. Однако самым худшим было то, что, опираясь на такие данные, было зарегистрировано минимальное количество ставок врачей-аллергологов (из расчета 1 на 1 млн населения), крайне недостаточно было создано аллергологических кабинетов, специализированных коек (их, чего нельзя делать, объединяли с пульмонологическими), поздно стали создаваться кафедры и курсы клинической аллергологии (и иммунологии). Все это было экстраполировано на Украину, что мы ощущаем до сих пор.

2. «Родители» аллергологической службы нечетко идентифицировали эту специальность, ее коренное отличие от иммунологии, пульмонологии, дерматологии, оториноларингологии, с которыми действительно аллергологи делят определенных больных. И хотя потом тот же А.Д. Адо пытался через ряд экспедиционных исследований определить реальную распространенность АЗ, писал и говорил, что «аллерголог — это врач, при диагностике и лечении отдающий приоритет специфическим методам», проблемы «ползучей» интеграции аллергологии с иными специальностями, прежде всего иммунологией, начались и не заканчиваются до сих пор. Результатом размывания сущности аллергологической службы стало появление аллергологов без аллергологических кабинетов, вообще не пользующихся аллергенами (это имеет место вплоть до уровня руководителей службы), так и не определены четкие направления деятельности для специалистов на местах, есть разночтения в преподавании специальности и мн. др. Я многократно разъяснял свою позицию по этому вопросу, знаю, что и за рубежом существует подобная интеграция (хотя везде фактически аллергологи остаются аллергологами, а иммунологи — иммунологами), но при особенностях нашего медицинского образования, минимуме соответствующих специалистов, постоянных экономических проблемах любая интеграция аллергологической службы с иной (под какими бы лозунгами это ни делалось) будет вести к ее деградации.

Отстаивать самодостаточность аллергологической службы — отнюдь не означает воевать с учеными, организаторами здравоохранения, представляющими эти вопросы иначе. Значительно сложнее пресекать умышленные акции, ведущие к дискредитации службы людьми, мотивированными корыстными интересами, личными амбициями, экспансией зарубежных фирм. Тем более что и головные инстанции здравоохранения Украины также (надеюсь, в прошлом) грешили этим, вплоть до откровенного криминала. Нельзя также не понимать, что за 23 года независимости, к сожалению, было сделано очень многое, чтобы страна впала в глубокую зависимость от всего импортного. Это очень ярко иллюстрирует ситуация, сложившаяся в украинском здравоохранении. Помимо засилья импортного оборудования, препаратов, лабораторных сетей, заведенных в нашу медицину официально и приведших к невероятному обогащению многих дельцов от медицины, существовала и существует многочисленная группа известных людей, «сидящих на теме лекарственных средств (ЛС)». Причем для этого существуют абсолютно легальные пути (статьи, интервью, конференции, «сувениры», помощь в карьере и пр.). К примеру, нужны ли Украине около 60 видов почти идентичных антигистаминных препаратов? Из близкой мне сферы упомяну об «облегченной регистрации» или вовсе контрабандном ввозе в страну незарегистрированных препаратов аллергенов, предложениях НАМНУ и МЗ подменить всю диагностическую работу в стране закупкой импортной аппаратуры, обструкции применения отечественных аллергенов в пользу значительно более дорогих и неизвестно насколько специфичных препаратов чешской «Севафарма» и пр. Глупо стоять на пути прогресса, скажем, противиться внедрению элементов молекулярной аллергологии, но и нельзя «ровнять гвозди на компьютере» — например, использовать метод в регионах, где еще не освоили кожный прик-тест.

Несмотря на многочисленные сложности, за указанный период креативно мыслящими людьми в нашей службе было сделано немало:

1. Созданы кафедры и курсы аллергологии и клинической иммунологии, в том числе и последипломной подготовки врачей-аллергологов.

2. Инновационным способом созданы отечественные препараты аллергенов основных групп (бытовые, пыльцевые и пр.) — до 200 наименований — и средства их применения (2 вида ланцетов для прик-теста).

3. Созданы или модифицированы зарубежные технологии специфической диагностики и лечения АЗ и проанализирована их эффективность на огромном фактологическом материале (опубликованы данные по десяткам тысяч больных АЗ, пролеченных методом СИТ) по этой проблеме на доказательном уровне, и с использванием отечественных препаратов защищены диссертации, написаны монографии, методические рекомендации и пр.).

4. Изданы и переизданы протоколы лечения АЗ, которые сейчас пересматриваются, однако в их русле работали и работают сотни аллергологов страны.

5. Впервые в мире в условиях эксперимента с использованием отечественных препаратов доказана эффективность парентеральной и пероральной СИТ.

Что пытались сделать:

1. Улучшить обеспеченность населения Украины аллергологами и инфраструктурой. Это в некоторой степени удалось усилиями незабвенной О.И. Ласицы в области детской аллергологии.

2. Приблизить аллергологическую службу к сельскому населению. С этой целью в регионах пытались назначить ответственных за аллергологию для сельских районов, были созданы оригинальные наборы для скрининга АЗ.

3. Наладить раннее выявление лекарственной аллергии (ЛА) (был издан соответствующий приказ, создан набор для диагностики ЛА). Сейчас эта работа, к сожалению, пересматривается в пользу зарубежного подхода.

Таким образом, как видно, синдром неполноценности, зарабатывания на промотировании чужого коснулся далеко не всех. Мы постоянно убеждаемся в том, что, несмотря на все трудности, в Украине всегда значительная часть аллергологов могла бы украсить любое профильное учреждение мира. Ниже приведены данные, показывающие, что, несмотря на все негативное, все-таки можно, используя отечественный опыт, украинский продукт, не только не терять позиции, но даже развивать главное направление аллергологической службы — специфическую диагностику и лечение АЗ.

Нижеприведенный анализ проведен путем расчетов, с использованием данных о реализации препаратов аллергенов, любезно предоставленных Винницким ООО «Иммунолог».

Как видно из табл. 1, 2014 год, несмотря на все трагические события, отторжение территорий и миграцию огромных контингентов населения, не привел к ухудшению охвата специфической диагностикой АЗ. Конечно, если учесть, что в Украине в год, по расчетам, появляется до 500 тыс. впервые заболевших аллергией, то мы обследуем в лучшем случае (с учетом необходимости обследовать и «старых» больных) 20 % от необходимого.

Лучшими регионами по диагностике АЗ, рассчитанными подобным способом, стали г. Киев, Черкасская, Запорожская и Полтавская области. А Ивано-Франковская, Тернопольская, Волынская, Черновицкая области закупили всего 1–3 флакона гистамина, то есть там были обследованы максимум 80–240 пациентов за год (в 2014 году был 251 рабочий день). Это — свидетельство совершенно полярного развития аллергологии в разных регионах Украины.

Что касается использования оптимального метода аллергодиагностики — прик-теста, то и здесь лидерами являются аллергологи г. Киева, Черкасс, а также Запорожья и Харькова. Остается лишь догадываться, как и чем проводят аллергодиагностику в худших в этом отношении регионах. Так, кировоградские аллергологи поставили прик-тест 40 пациентам, ивано-франковские — 80, черниговские — 240. То есть менее чем 1 пациенту в день!

Сходная ситуация имеет место и в отношении главного метода лечения АЗ — СИТ.

Как видно из табл. 2, 2014 год и по показателю охвата методом СИТ стал одним из наиболее успешных за последние 5 лет. Отрадно, что стремительно выросло применение пероральной (подъязычной) СИТ, как более эффективного и безопасного метода.

Если проанализировать по регионам, то лидерами по парентеральной СИТ являются г. Киев, Днепропетровская, Львовская и Донецкая (!) области. Худшими в этом отношении являются Ивано-Франковская (0 лечившихся), Ровенская (6 лечившихся), Закарпатская (14 лечившихся).

Лидерами по использованию перорального (подъязычного) метода были в 2014 году также аллергологи г. Киева, Днепропетровской, а также Запорожской и Херсонской областей. Аутсайдерами, соответственно, Черновицкая, Черниговская (ни один больной не начал получать драже), Тернопольская (9 больных, в т.ч. 7 продолжающих лечение), Ровенская (9 больных, в т.ч. 7 продолжающих лечение), Ивано-Франковская области (соответственно 7 и 7 больных).

Справедливым будет оценить цифры диагностической работы и проводимой СИТ в расчете на 1 аллерголога, работавшего в каждом из регионов. Эти, естественно, очень приблизительные расчетные данные приведены в табл. 3, 4.

Таким образом, как видно из вышеизложенного, технологии специфической диагностики и лечения АЗ (СИТ) вопреки экономической ситуации, отторжению ряда регионов, позиции формальных руководителей службы в Украине продолжают развиваться. К сожалению, в течение многих лет сохраняются прежние лидеры и аутсайдеры, работу вытягивают в основном немолодые врачи-профессионалы, которые берут не числом, а профессионализмом.

Ни в коей мере не умаляя важность деятельности зарубежных фармфирм в Украине, без которых мы бы уже давно не имели возможности провести какой-либо форум, нельзя не понимать, что фармакотерапия АЗ пока дает возможность лишь контролировать течение заболевания, а способностью вызывать их ремиссию разной длительности обладает пока только СИТ. Поэтому, к сожалению, в «депрессивных» в отношении СИТ регионах у детей и взрослых практически нет шансов на ремиссию АЗ. Какой смысл в существовании здесь аллергологов, ведь проводить фармакотерапию АЗ вполне в состоянии и семейные врачи.

Мы неоднократно приводили данные о высокой эффективности СИТ, суммируя многолетние результаты, поступавшие к нам из регионов Украины. Они свидетельствовали о том, что эффективность СИТ у взрослых, болеющих респираторными АЗ, превышает 70 %, у детей — достигает 80 %. Такие огромные массивы многолетних наблюдений (40–60 тыс. человек) вполне подпадают под представление о доказательных научных исследованиях (уровень 2а — систематизированный обзор однородных когортных исследований). В последние несколько лет по проблеме СИТ выполнены докторские (И.В. Гогунская, Л.И. Романюк, Е.М. Дитятковская), кандидатские (В.А. Дитятковский, О.К. Яковенко) работы, в которых соблюдены все требования к доказательным научным исследованиям.

Естественно, можно, совершенно не интересуясь даже инструкцией по применению отечественных аллергенов, отвергать метод СИТ с помощью отечественных драже, ибо «это — пероральная, а не подъязычная методика». Во-первых, формально (это записано в инструкции) — «подъязычная». Во-вторых, в прекрасной статье уважаемой Т.Р. Уманец (2014), которая цитирует документ WAO «Sub-Lingval Immunoteherapy: World Allergy Organization Paper», написано следующее: «Слизистая оболочка полости рта является естественным местом (добавлю: «формирования») иммунной толерантности. Исследованиями J. Allam с соавт. (2010) было показано, что Т-клетки, выделенные из слизистой оболочки полости рта человека (не исключительно подъязычной области)… экспрессируют толл-подобный рецептор. Миндалины и окружающие лимфоидные ткани могут быть также важным местом для местной индукции к пищевым и ингаляционным аллергенам… СЛИТ вызывает умеренные системные иммунологические реакции, аналогичные подкожному методу, однако дополнительные местные механизмы в слизистой полости рта и регионарных лимфоузлах, вероятно, имеют значение».

Добавим, что те же J.P. Allam с соавторами T.l. Bieber, N. Novak (Dendritic cells as potential targets for mucosal immunotherapy // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2009. — Vol. 10. — Р. 125–126, 158) указывают, что наибольшее количество дендритных клеток находится не под языком, а в вестибулярной части рта! Когда мы создавали альтернативную парентеральной методику СИТ (а этим мы начали заниматься 17 лет назад, т.е. задолго до лавины зарубежных статей, которые теперь цитируют наши лидеры), мы убедились (эти исследования ранее были опубликованы), что кратковременное нахождение водно-глицериновых капель аллергена под языком (больному сложно их удерживать долго именно в этой точке рта) гораздо меньше воздействует на лимфоглоточное лимфатическое кольцо Пирогова — Вальдеера (тогда мало кому была известна роль дендритных клеток), нежели длительное поступление аллергена, находящегося в составе холоднонакатанных медленно рассасывающихся драже. То есть наш метод включает все эфекты подъязычной СИТ (СЛИТ) + слюна длительно контактирует со всеми иммунокомпетентными образованиями полости рта. Я не исключаю того, что наш метод со временем, учитывая его лучшую способность вызывать толерантность, будет взят на вооружение алергологами других стран. Во всяком случае, россияне такое желание изъявляли, несмотря на наличие у них аллергенов многих европейских производителей. Кроме того, экспериментальное исследование, посвященное в том числе и пероральной СИТ отечественными алергенами, показало, что аллерген, введенный в полость рта животным (не под язык!), ведет к формированию соответствующих иммунологических механизмов СИТ. Поэтому нам ближе термин «пероральная СИТ», хотя его отличие от СЛИТ очень условное.

Сегодня зарубежная литература переполнена доказательными работами об успехах СИТ, однако дискредитация отечественного производителя препаратов аллергенов продолжается, все больше «бумажных» и финансовых препятствий создает экспертный центр МЗ. А ведь за счет затрачиваемых на преодоление этих препятствий немалых средств можно было бы существенно снизить цену на отечественные препараты аллергенов, то есть дать шанс тысячам больных, которым сегодня уже сложно приобретать даже такие относительно недорогие препараты.

Вот лишь некоторые из моих мыслей, навеянных ушедшим 2014, общими для всех нас проблемами, состоянием дел в «моей» (наверное, я могу так сказать о специальности, которой отдал значительную часть своей врачебной жизни) аллергологии.