Журнал «» 1 (39) 2015

Статья опубликована на с. 63-67

Согласно исследованиям Всемирного банка, более 25 % жителей Украины в возрасте от 18 до 65 лет имеют хотя бы одно хроническое неинфекционное заболевание (ХНИЗ). По прогнозам Организации Объединенных Наций, если ситуация в Украине не изменится, то ее население уже через 10 лет сократится до 36–38 млн человек, а через 50 лет — до 12 млн [1]. По данным эпидемиологических обследований 2013–2014 гг., четверо из 10 мужчин этой же возрастной группы, проживающих в сельской местности, и семеро из 10 мужчин, проживающих в городе, знают о наличии у них одного или нескольких ХНИЗ.

Курение табака во всем мире рассматривается как один из наиболее весомых факторов риска большинства ХНИЗ, наносящий выраженный ущерб здоровью населения. Как причина утраты здоровья и преждевременной смертности населения табакокурение (ТК) стоит на втором месте после артериальной гипертензии, а его атрибутивный риск, связанный с инвалидностью и смертностью в Европейском регионе, составляет 12,3 %. Табачная интоксикация, по признанию Всемирной организации здравоохранения, является ведущей устранимой причиной смерти для современного населения, а меры по снижению распространенности ТК, в частности, помощь в отказе от потребления табака, признаны по критериям стоимости и эффективности наиболее перспективным направлением профилактики, снижения смертности и увеличения продолжительности жизни.

Одной из ключевых проблем популяционного здоровья в нашей стране является не только крайне высокая распространенность всех основных факторов риска ХНИЗ, но и их ассоциативность. По данным Государственной службы статистики (Госкомстата) Украины, количество курильщиков в стране составляет 8,4 млн человек. Известно, что неблагоприятное влияние курения на здоровье усиливается в 5–8 раз при сочетании с высоким артериальным давлением, избыточным весом и нарушенным обменом липидов. Согласно результатам эпидемиологического обследования мужчин трудоспособного возраста, ТК как изолированный фактор риска регистрируется только у 14,2 % из них. Уже в молодом возрасте (до 40 лет) у каждого третьего (27,3 %) потребление табака сочетается как минимум с еще одним фактором риска, а у каждого пятого (19,1 %) входит в комплекс из четырех и более риск-агентов. После 40 лет из 10 курящих мужчин у четверых (38,5 %) регистрируется повышенное артериальное давление, у 7 (69,2 %) — нарушенный обмен липидов. Среди курящих мужчин с гиперхолестеринемией почти две трети имеют уровень холестерина больше чем 6,2 ммоль/л. Ожирение и избыточную массу тела имеют соответственно 21,2 и 39,1 %. Каждый второй (49,4 %) ведет малоподвижный образ жизни, а у каждого десятого (10,3 %) выявляется повышенный уровень глюкозы натощак. Комплексность вышеназванных факторов приводит к тому, что треть (34,6 %) курящих мужчин имеют высокий, а 12,8 % — очень высокий суммарный кардиоваскулярный риск по шкале SCORE.

На необходимость минимизации пагубного влияния ТК на здоровье населения указывается во многих современных документах, на государственном уровне реализуются шаги, направленные на уменьшение распространенности ТК: повышены акцизы на табак, запрещены реклама, спонсорство и стимулирование продаж табачных изделий, ограничено курение в общественных местах. Об их эффективности свидетельствуют данные Госкомстата: с 2008 по 2012 г. распространенность ТК среди жителей Украины старше 12 лет снизилась с 25,6 до 21,8 %. Данные о том, что мужское население страны постепенно отказывается от потребления табачных изделий, подтверждаются результатами эпидемиологических обследований (рис. 1).

Выявленные положительные изменения в распространенности ТК связаны с уменьшением количества курящих в возрасте 14–29 лет, эпизодических курильщиков и лиц, выкуривающих в день меньше 10 сигарет. К сожалению, законодательные и экономические рычаги воздействия в меньшей степени влияют на заядлых курильщиков, и на протяжении последних нескольких лет в ряде исследований отмечается увеличение среднего количества ежедневно выкуриваемых сигарет, приходящихся на одного регулярного курильщика. Так, по свидетельству опроса GATS, в 2010 г. в среднем женщины выкуривали на 1, а мужчины на 2 сигареты больше, чем в 2005 г.

По данным эпидемиологического обследования, выполненного Институтом кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско, четверо из десяти курящих мужчин, проживающих в городе, и шестеро из десяти курящих мужчин, проживающих в сельской местности, ежедневно выкуривают пачку сигарет и больше. Как правило, эти заядлые курильщики имеют высокую или очень высокую степень никотиновой зависимости. Последние результаты опроса курящих мужчин (2014 г.) свидетельствуют о том, что, несмотря на высокую информированность курящих о вредных последствиях потребления табака (в том числе и существующие надписи на пачках сигарет), больше половины опрошенных пациентов серьезно не задумываются о последствиях курения для себя лично. Примерно каждый десятый вообще не видит в этом ничего плохого. Обращает на себя внимание тот факт, что доля лиц, серьезно не обеспокоенных последствиями своего курения, практически не зависит от возраста и увеличивается в 1,5 раза по мере роста интенсивности ТК (рис. 2). Однако даже среди злостных курильщиков меньше половины серьезно задумываются о последствиях. Тем не менее 56 % выразили желание бросить курить. С возрастом количество лиц, которые сомневаются в необходимости бросить курить, не только не уменьшается, но даже имеет тенденцию к увеличению (рис. 3). Как правило, это следствие предыдущих самостоятельных безуспешных попыток отказа, которые и стали причиной неуверенности как в своих силах, так и в необходимости дальнейших попыток бросить курить.

В современной медицине ТК рассматривается как вариант токсикомании, а табачная зависимость признана отдельной нозологической формой и представлена Международной классификацией болезней 10-го пересмотра как психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением табака. Развитие табачной зависимости зависит от стажа и интенсивности ТК, конституционных и личных особенностей человека.

По данным опроса, непреодолимое желание курить, невозможность сосредоточиться, раздражительность, беспокойство и бессонница на 80 % определяли вероятность возврата к ТК курящих мужчин. Каждый из респондентов в среднем 3 раза самостоятельно серьезно пытался бросить курить.

Из вышесказанного следует, что, поскольку воздействие никотина предопределяет возникновение зависимости, а никотиновый голод приводит к развитию синдрома отмены, вырваться из сигаретного плена без адекватной лечебно-консультативной помощи и фармакотерапии сложно. По данным проведенного нами опроса, 6 из 10 мужчин, желающих бросить курить, указали на то, что они нуждаются в помощи врача при отказе от курения. Востребованность такой лечебно-консультативной помощи подтверждается данными опроса медиков (опрос, проведенный компанией GFK, 2012): от 56 до 60 % кардиологов, терапевтов и семейных врачей отмечают, что пациенты обращаются к ним за поддержкой в прекращении курения. Большинство врачей (81 %) не видит препятствий для работы с курящими пациентами, и только 8 % считают такую деятельность врача неэффективной.

Как же мы помогаем своим пациентам? Согласно опросу врачей, 87 % объясняют пациентам риски для здоровья, связанные с курением, и 67 % дают совет по его прекращению. Эти данные частично подтверждаются ответами пациентов, опрос которых проводился в поликлинике после посещения врача (55 и 48 % соответственно). И они существенно отличаются от ответов мужчин, полученных при проведении эпидемиологического обследования: только 38 % указали на то, что врачи рекомендовали им бросить курить, и 15 % получили информацию о риске продолжения курения для их здоровья. Не подвергая сомнению правдивость ответов респондентов-врачей, можно только предположить, что разъяснения и советы были настолько краткими и формальными, что спустя 3–6 месяцев пациент просто о них забывает. К сожалению, в своей работе с курящими пациентами врачи крайне редко прибегают к назначению медикаментозной терапии (11 %), которая, как показывают международные исследования и практика, является весьма эффективной, особенно у пациентов с высокой никотиновой зависимостью. Это тем более странно, что и врачи (90 %), и их курящие пациенты (82 %) хорошо информированы о наличии в Украине фармакологических препаратов, помогающих в отказе от курения.

К зарегистрированным и допущенным к применению в стране препаратам первой линии лечения никотиновой зависимости относят никотинзаместительную терапию (НЗТ) и антагонист/частичный агонист никотиновых рецепторов (варениклин).

Изученность, безопасность и эффективность применения, хорошая переносимость и простота использования, незначительное число противопоказаний и отсутствие изменений психофизического состояния под воздействием препаратов делают НЗТ приоритетным методом преодоления табачной зависимости не только при оказании рутинной лечебно-консультативной помощи в первичных структурах здравоохранения большинства развитых стран мира, но и препаратами выбора у таких групп пациентов, как курящие с обструктивной болезнью легких или сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Безопасность длительного применения НЗТ установлена по результатам крупных клинических, экспериментальных и эпидемиологических исследований, характеризующихся высоким уровнем доказательности данных. Она также подтверждена многолетним опытом применения препаратов НЗТ в США, Великобритании и других странах мира [2–5].

В Украине в настоящее время доступны к применению две формы НЗТ: никотиновый трансдермальный пластырь никоретте (25, 15 и 10 мг) и никотиновая жевательная резинка никоретте (4 и 2 мг).

В рамках проведения эпидемиологического обследования всем курящим разъясняются риски, связанные с продолжением курения, даются рекомендации по отказу от потребления табака, лицам со средней степенью никотиновой зависимости рекомендуется, а с высокой и очень высокой — назначается медикаментозная терапия. Эффективность использования никотиновой жевательно резинки никоретте мы оценивали в рамках международной антитабачной кампании Quit & Win. Никотиновый трансдермальный пластырь никоретте начал применяться в нашей стране не так давно, и поэтому мы решили проанализировать долгосрочные результаты его использования. С этой целью после первичного обследования (январь — март 2014 г.) и рекомендации или назначения препарата группе курящих (177 чел.) через 3, 6 и 9 месяцев проводился телефонный опрос. На раздражительность и нетерпеливость при предыдущих самостоятельных попытках отказа указывали 79,7 % (141 чел.), нарушения сна — 34,5 % (61 чел.), головные боли — 14,1 % (25 чел.), трудности концентрации внимания и повышенную утомляемость — 46,3 % (82 чел.). Выраженное желание курить отмечали все участники. Они были информированы о том, что при возникновении вопросов и проблем, связанных с применением препарата, они могут обращаться по телефону или лично к назначившему эти препараты врачу. Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Основным критерием эффективности считался полный отказ от курения, а дополнительным — уменьшение количества выкуриваемых сигарет более чем на половину. Участники считались некурящими, если они не курили со времени предыдущего телефонного опроса.

Приобрели препарат 121 чел. (68,4 %), из них 79 чел. (65,3 %) прошли полный курс лечения в течение 3 месяцев. Начинали лечение с трансдермального пластыря 25 мг 76 пациентов и 45 — с трансдермального пластыря 15 мг. Среди тех, кто прервал лечение по разным, чаще экономическим причинам, преобладали лица с очень высокой степенью зависимости. В период лечения обращались к врачам по поводам, связанным с применением пластыря, 26 чел. Большинство обращений регистрировались в первые 2–3 недели от момента начала лечения и связаны с продолжением желания курить и проблемами со сном (забывали снять пластырь на ночь). Один участник жаловался на дискомфорт, связанный с покраснением кожных покровов. Повторное консультирование этих лиц с указанием нарушений инструкции по применению трансдермального пластыря никоретте и провоцирующих курение факторов позволило им избавиться от причин дискомфорта.

По окончании курса терапии считали себя полностью отказавшимися от курения 46 человек (58,2 %), остальные уменьшили интенсивность курения до 5–6 сиг/день (более чем в 2 раза). Спустя 3, 6 и 9 месяцев после окончания лечения доля лиц, отказавшихся от курения, оставалась высокой и составляла 51,9 % (41 чел.), 45,6 % (36 чел.) и 40,5 % (32 чел.). Частичный положительный эффект через 9 месяцев сохранялся у 25,3 % (20 чел.), и 27 чел. вернулись к прежнему уровню курения. К сожалению, период лечения и наблюдения у наших пациентов совпал с напряженной ситуацией в стране, и большинство мужчин, вернувшихся к прежней интенсивности курения, связывают это со стрессовыми ситуациями и изменением внутренней мотивации к отказу от курения.

Таким образом, применение никотинового трансдермального пластыря никоретте позволило успешно преодолеть трудности, связанные с отказом от курения, каждому пятому пациенту, которому он был рекомендован или назначен (18,1 %), и у каждого десятого (11,3 %) оказало частично положительный эффект. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности этой формы НЗТ у лиц с высокой степенью никотиновой зависимости, желающих бросить курить.

Универсальность интоксикации как фактора риска развития более чем 40 различных заболеваний и расстройств у человека, высокая распространенность табачной зависимости среди пациентов у врачей всех специальностей, существенное влияние на течение и прогноз ряда заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, влияние на безопасность и эффективность лечения многими лекарственными препаратами делают необходимость помощи пациентам в отказе от ТК общемедицинской проблемой, а не заботой только наркологов или других узких специалистов. Не вызывает сомнения тот факт, что успешная и эффективная лечебно-профилактическая помощь в отношении многих заболеваний невозможна без устранения табачной интоксикации и оказания пациенту возможной помощи в отказе от курения.

В завершение хочу еще раз подчеркнуть, что организация и осуществление медицинской помощи в отказе от ТК является чрезвычайно важным, перспективным, но практически мало реализуемым направлением профилактики и лечения заболеваний в нашей стране.