Журнал «» 1 (39) 2015

Статья опубликована на с. 68-72

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) продовжує залишатися актуальною проблемою, є поширеною патологією і визначає структуру серцево-судинної захворюваності та смертності [1, 4, 5, 11, 12, 17]. Висока захворюваність на АГ серед осіб працездатного віку потребує подальшого вивчення причин і механізмів формування даної патології.

Визначення артеріальної гіпертензії

Загальноприйнятого визначення АГ як хвороби на сьогодні не існує. Термін «артеріальна гіпертензія» прийнятий для визначення підвищення артеріального тиску (АТ) будь-якого походження — 140/90 мм рт.ст. і вище в осіб, які не приймають антигіпертензивне лікування [3, 6, 9, 11, 12]. Термін «есенціальна гіпертензія» (ЕГ) рекомендований ВООЗ у 1978 році для визначення стану, при якому спостерігається високий АТ при відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає поширеному в нашій країні терміну «гіпертонічна хвороба». Термін «вторинна гіпертензія» прийнятий ВООЗ у 1978 році для визначення гіпертензії, причину якої можливо виявити. Відомо, що серед усіх осіб з АГ частка пацієнтів з ЕГ становить близько 90 %, а на частку всіх вторинних АГ сумарно припадає близько 10 % [2, 11, 20].

Історія вчення про артеріальну гіпертензію

Вчення про етіологію та патогенез АГ існує вже давно та починається з робіт R. Bright (1827–1836), в яких йдеться про зв’язок гіпертрофії лівого шлуночка з хронічним захворюванням нирок. Далі цей зв’язок розвивали F. Volhard і Th. Fahr (1914). С.П. Боткін (1883) підвищення АТ зв’язував зі спазмом судин, що утруднює роботу серця. Початок вивчення нервової регуляції АТ поклав І.П. Павлов (1877). Тігерштедт і Бергман (1898) виділили перший пресорний субстрат — ренін, чим поклали початок вивченню гуморальної регуляції АТ. Роль депресорної системи у формуванні гіпертензії досліджували в 40-х роках ХХ століття A. Grollman і співавтори.

У 1922 р. Г.Ф. Ланг розділив АГ на первинну та вторинну, був запропонований термін «гіпертонічна хвороба». Вчення Г.Ф. Ланга, А.Л. Мяснікова розвивають і конкретизують нейрогенну концепцію патогенезу ЕГ. Вчені визначають зміни функцій нервової системи та певних субстратів, що впливають на регуляцію АТ. Унаслідок цього, на їх погляд, виникає гіперкінетичний тип кровообігу, що полягає у збільшенні серцевого викиду при мало зміненому загальному периферичному судинному опорі та підвищенні судинного ниркового опору, що веде до підвищення АТ. У міру прогресування відбувається стабілізація АГ і наростає загальний периферичний судинний опір, переводячи тип кровообігу в еу- та гіпокінетичний.

У 1959 році K. Aoki створив експериментальну модель генетичної «спонтанної» гіпертонії, що дало можливість в деталях вивчити деякі біофізичні, біохімічні аспекти патології клітинних мембран при ЕГ. Концепція Ю.В. Постнова і С.Н. Орлова (1975–1994) спростовує тезу про невідому етіологію та невстановлений патогенез ЕГ на експериментальному і клінічному матеріалі. У її основі лежать генетично обумовлені дефекти клітинних мембран. У результаті стало можливим розглядати мембранні порушення як патогенетичну основу ЕГ, здатну пояснити багато протиріч різних точок зору на патогенез хвороби, об’єднавши їх у ряді випадків на загальній основі. Школа A. Guyton (1960–1987) довела, що із систем регуляції АТ до закріплення АГ причетні тільки довгостроково діючі системи (ренін-ангіотензин-альдостеронова система та натрій-об’ємзалежний механізм). Також доведено, що довготривале підвищення АТ пов’язане переважно з ростом загального периферичного судинного опору.

Не можна не погодитися з Б.І. Шулутко (1998), який довів, що в основі ЕГ лежить полігенний генетичний дефект, який запускає ренін-ангіотензин-альдостероновий механізм і/або викликає затримку натрію. Зі свого боку, активуються депресорні системи, однак вони можуть перебувати в рівновазі з пресорними досить довго, і тільки коли депресорні системи будуть виснажуватися, АТ буде підвищуватися. Вчений доводить, що феохромоцитома, звуження ниркових артерій, надмірне споживання солі, механізми, які призводять до синдромів Кона, Кушинга, паренхіматозні захворювання нирок можуть порушити рівновагу між пресорними та депресорними системами і прискорити підвищення АТ, але не є причиною вторинних АГ. На думку вчених, закріплення АГ реалізується через підвищення загального периферичного судинного опору, збільшення серцевого викиду, об’єму циркулюючої крові.

Підвищення АТ, як і прискорення пульсу, у відповідь на навантаження — реакція нормальна і повсякденна. При підвищенні АТ резистивні судини скорочуються такою мірою, щоб запобігти надмірному надходженню крові до непрацюючого органа. А при зниженні АТ судини розширюються, погрожуючи розвитком колапсу (В.М. Бейліс, 1902). Забезпечує авторегуляцію просвіту судин їх ендотелій, що встановлено лише в останній чверті XX століття. «Диригентом» тонусу резистивного судинного русла є ренін-ангіотензин-альдостеронова система, її паракринна периферична ланка, а «керуючою паличкою» — ангіотензин II. Тривале підтримання активного м’язового скорочення артерій біологічно нерентабельне. Тому ангіотензин II діє не тільки як вазоконстриктор, але і як зачинатель проліферації та гіпертрофії гладком’язових клітин, як штатний ініціатор посиленого накопичення колагену в стінці судини. Він запускає каскад факторів росту і експресію відповідних генів. Стінка судини зміцнюється, її просвіт звужується. Відбувається гіпертензіогенна перебудова судинного русла. Прямий результат цього — обмеження пропускної здатності судини, підвищення ефективності подальших вазоконстрикторних реакцій, зниження резерву кровотоку. Виникає перспектива ішемії тканин, підвищений тиск закріплюється. Таким чином, резистивне судинне русло — перша та головна мішень ЕГ. В основі гіпертрофії серця і змін судин очного дна, нефроангіосклерозу, дисциркуляторної енцефалопатії лежить цей же генетично запрограмований механізм клітинних реакцій [13].

Теорія адаптаційного зриву, згідно з якою адаптаційні процеси, що виникають у відповідь на підвищення АТ, зумовлюють появу структурних змін у судинній стінці, міокарді, змін у нейрогуморальній регуляції функцій серцево-судинної системи, не прижилась як основна теорія, оскільки не виявлено достатньої залежності таких змін від давності ЕГ [8].

Різниця між есенціальною гіпертензією та вторинними артеріальними гіпертензіями

На наш погляд, помилкою є визнання невідомої етіології для ЕГ і відомої — для вторинних АГ. У разі ЕГ етіологія відома (правда, можна оскаржити правомірність поняття етіології щодо ЕГ), відома структурна основа захворювання — експресія конкретних генів, що дозволяє розглядати її як полігенний генетично обумовлений патологічний стан. У разі вторинної АГ причинно-наслідкові відносини не завжди можна пояснити однозначно хоча б тому, що при гломерулонефриті, пієлонефриті, наприклад, підвищення АТ виникає не більше ніж у третини таких хворих. До цих пір немає опису альтернативного суто ниркового механізму виникнення АГ при будь-якій нефропатії.

Відмінність вторинних АГ та ЕГ у тому і полягає, що в першому випадку визначальним у підвищенні АТ стає той чи інший патогенний фактор, який не може бути компенсований системою кровообігу в межах нормального діапазону коливань АТ. ЕГ — це процес, коли немає порушення, що імперативно диктує патологічний зсув, і зсув відбувається під впливом ординарних, задовільно відновлених у звичайних умовах коливань. ЕГ виникає через причини слабкості захисно-пристосувальних механізмів, їх неповноцінності, нестабільності, що іноді генетично обумовлена, але головним чином формується за життя через порушення достатньої тренованості, узгодженості, зниженої мобілізаційної готовності системи регуляції кровообігу. Як, наприклад, СНІД сам не вбиває носія ВІЛ — заражені ним помирають від опортуністичної інфекції, якою людина не може захворіти, поки її імунітет не пригнічений. СНІД порушує найважливішу систему захисно-пристосувальних механізмів людини. Факторами ризику стають зовнішні впливи, далеко не патогенні для здорової людини. У такому ж аспекті можна розглянути й патогенез ЕГ. Центральними стають недорозвиненість, крайня слабкість фізіологічної системи захисно-пристосувальних механізмів, що впродовж попередніх століть забезпечувала надійну регуляцію кровообігу [4].

Проте наступає момент, коли підвищений АТ стабілізується, незалежно, або без очевидних причин, або за допомогою відомих. Із цього моменту можна вважати, що захворювання «відбулось», а генетична схильність реалізована. У подальшому перебіг хвороби і стратегія ведення пацієнта практично однакові, навіть якщо усувається безпосередня причина виникнення вторинної АГ. Таким чином, генетична природа визначає розвиток не тільки ЕГ, але і більшість інших форм АГ [14].

Фактори ризику

Аналізуючи становлення вчення про патогенез ЕГ, зауважимо, що часто акцентуються фактори ризику, які в деяких випадках описують як етіологію цього захворювання, а в деяких — як ланки патогенезу.

Нескінченна безліч врахованих і неврахованих факторів ризику призвела до ситуації, у якій цим провокаторам стали приписувати роль основних винуватців ЕГ, що понесло в собі поняття багатофакторності та неуточненості. Але якби фактори ризику дійсно були причиною захворювання, то на ЕГ мали б хворіти усі [14]. Однак якщо стан здоров’я уявити собі як динамічну рівновагу патологічних і захисно-пристосувальних механізмів, то хвороба виникає, коли починають переважати патогенні чинники — внаслідок посилення або послаблення комплексу захисно-пристосувальних механізмів, що спрямований на відновлення порушеної саморегуляції організму. У разі ЕГ це призводить до підвищення АТ, до «неекономної», небезпечної гемодинаміки.

Генетична схильність. Одним із напрямків вивчення патогенезу ЕГ, що успішно розробляються останніми десятиліттями, була концепція спадкової схильності. Визначені ймовірні компоненти полігенного багатофакторного шляху спадкування, уточнені ранні доклінічні порушення в родичів пробандів-гіпертоніків, доведена в експериментальних дослідженнях генетична передача схильності до АГ [10]. На розподіл хворих на ЕГ у популяції спадкова схильність впливає не менше, ніж придбані протягом життя шкідливі звички — алкоголізація, паління, надмірне харчування. Але, мабуть, украй нечисленна група індивідуумів, які незалежно від умов життя не можуть не захворіти на АГ, подібно тому як особи з сімейною гіперхолестеринемією не можуть не захворіти на атеросклероз. Настільки ж сумнівна наявність в популяції осіб, абсолютно резистентних до розвитку ЕГ при інтенсивному впливі комплексу зовнішніх факторів ризику. У всякому разі епідемії ЕГ виникають не через накопичення генетичної обтяженості, а всупереч спадково обумовленій відносній стійкості механізмів регуляції кровообігу під впливом зміни умов навколишнього середовища при «зриві» адаптації до них.

У даний час ендотеліальну дисфункцію розглядають як основний механізм формування АГ. Причому одним із головних чинників розвитку ендотеліальної дисфункції є гемодинамічний, що погіршує ендотелійзалежне розслаблення внаслідок зменшення синтезу NО при збереженій або збільшеній продукції вазоконстрикторів (ендотеліну-1, ангіотензину II), прискореній його деградації та зміні цитоархітектоніки судин. Так, рівень ендотеліну-1 у плазмі крові у хворих з АГ уже на початкових стадіях захворювання вірогідно перевищує такий у здорових осіб [7, 15, 16, 18, 19, 21, 22].

Атеросклероз. Зв’язок атеросклерозу та гемодинамічного гомеостазу описаний ще в 1965 р. А.Л. Мясніковим. Багато робіт присвячено залежності рівня АТ та смертності від ішемічної хвороби серця, рівня АТ і дисліпопротеїнемії тощо. Підвищена схильність до вазоспазму при атеросклерозі створює сприятливий ґрунт для кризового підвищення АТ. Взаємне потенціювання цих двох захворювань не виключає їх фундаментальних відмінностей.

Надлишкова маса тіла як серйозний фактор указаний ще в результатах Фремінгемського дослідження (1983). При цьому виявляють високі показники норадреналіну, адреналіну, активності реніну плазми і більш виражену норадреналінову відповідь на фізичні вправи.

Доведено, що надлишок споживання кухонної солі ініціює порушення функції ендотелію. Цей механізм виникнення та розвитку АГ відомий давно й реалізується через затримку натрію нирками, активацію таких пресорних механізмів, як збільшення кількості внутрішньоклітинного кальцію та катехоламінів плазми, підвищення регуляції рецепторів ангіотензину II 1-го типу та резистентності до інсуліну. Новим стосовно цього є те, що цей механізм обумовлений генетично. Майже половина пацієнтів чутливі до солі. Ця чутливість збільшується з віком [10].

Гіподинамія. Зростання АГ значною мірою пов’язане з рівнем цивілізації. Століттями вироблені, закріплені в генотипі популяцій механізми регуляції АТ виявилися незатребуваними, неадекватними для нових умов. З’явилися різноманітні зовнішні фактори, вплив яких на населення спочатку був незначним. Послабшали механізми, що здійснюють контроль за кровообігом. Звільнилися від щоденних навантажень м’язи — головний «замовник» підвищеного обсягу кровообігу, що постійно тренував системи, які регулюють кровообіг. За даними М.М. Міррахімова (1987), у жителів гірської місцевості системна АГ реєструється в 6 разів рідше, ніж у жителів рівнинної місцевості. Серед інших чинників, можливо, має значення і те, що рельєф місцевості в горах виключає фізичну гіподинамію.

ЕГ, що починається з функціональних, надалі прогресуючих порушень системної регуляції кровообігу, формується в тих випадках, коли сума факторів ризику перевищує здатність організму до компенсаторного комплексу захисно-пристосувальних механізмів, спрямованих на відновлення порушеної саморегуляції організму, якщо останній істотно ослаблений.

Висновок

Отже, ЕГ — хронічне захворювання, що характеризується порушенням регуляції АТ у межах фізіологічних норм і його стійким підвищенням під впливом ординарних факторів ризику, що обумовлюють зрив адаптаційних можливостей регуляції, який відбувається в результаті до кінця не з’ясованих, в основному генетично детермінованих причин, що призводять до ремоделювання резистивних судин, і як наслідок викликає ураження серця, головного мозку, нирок, що в кінцевому підсумку викликає передчасну смерть. Із цього визначення зрозуміло: щоб запобігти негативному результату хвороби, лікування повинно тривати все життя, оскільки відбулися структурні зміни. До того ж зручним маркером ефективності лікування для практичного лікаря є рівень АТ.