Газета «Новости медицины и фармации» 20(228) 2007

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей встречается довольно часто, беспокоит родителей и всегда требует лечебных мероприятий.

БОС — это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. В англоязычной литературе этот симптом называют wheezing — синдром свистящего дыхания. Известно около 100 заболеваний, приводящих к БОС. Основные группы причин можно разделить на инфекционные, аллергические, гемодинамические, обтурационные. Наиболее частые причины у детей — респираторные инфекции и аллергия. Несмотря на успехи современной медицины в области терапии бронхообструктивного синдрома, в последние годы его удельный вес при основных бронхолегочных заболеваниях у детей непрерывно растет, а качество и продолжительность ремиссии — снижаются [4, 7, 14].

По результатам исследований J.B. Clough (1999), свистящие хрипы на фоне ОРВИ имеют около 50 % детей до 6 лет, рецидивирование характерно для 25 % детей. Частота бронхиальной обструкции у детей на фоне респираторной инфекции составляет от 5 до 50 %, за последние годы частота БОС у детей возросла с 9,7 до 16,1 % [1, 2, 7]. У детей с инфекциями нижних дыхательных путей БОС встречался у 34 % пациентов, около половины имели повторные эпизоды. По результатам исследований, проведенных в Киеве с использованием международной унифицированной методики ISAAC, БОС встречается у 29,2 % детской популяции [1, 9].

Формирование БОС в основном зависит от причины заболевания, но можно выделить универсальные патогенетические механизмы: функциональные, или обратимые (воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи, бронхоспазм), и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и т. д.).

Воспаление — один из важных факторов БОС, развивается при воздействии инфекционных, аллергических, физических, нейрогенных факторов. При этом фагоцитами и макрофагами выделяется интерлейкин-1, активируется целый ряд иммунологических реакций, в кровь поступает гистамин и серотонин из дегранулированных тучных клеток. Из арахидоновой кислоты (из фосфолипидов клеточных мембран) синтезируются лейкотриены, простагландины, способствующие усилению проницаемости клеточных мембран, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции вязкой слизи. Продолжающееся воспаление способствует развитию гиперреактивности бронхов, альтерации эпителия. Воспаление является основным патогенетическим звеном в развитии механизмов бронхиальной обструкции.

Нарушение бронхиальной секреции развивается при любом неблагоприятном воздействии на респираторный тракт, сопровождается усилением выработки секрета и повышением его вязкости, что является отчасти защитным механизмом, но застой содержимого приводит к нарушению вентиляции бронхов, возможно инфицирование, развиваются отек и гиперплазия слизистой, а также утолщаются все слои бронхиальной стенки, возможна гиперплазия эпителия. Бронхоспазм — одно из основных звеньев БОС. Активация холинергических нервных волокон на клетках гладких мышц, где имеются еще и Н 1 -гистаминовые рецепторы, и нейропептидов приводит к повышению ацетилхолина, а затем гуанилатциклазы, которая за счет поступления ионов кальция внутрь гладкомышечной клетки стимулирует бронхоконстрикцию. В подавляющем большинстве случаев БОС у детей развивается на фоне респираторной инфекции, обструктивного бронхита или пневмонии, эпизода обострения бронхиальной астмы. Кроме того, более чем у половины детей с повторным БОС имеется отягощенный аллергический анамнез, регистрируется гиперреактивность бронхов, а у 25 % — еще и повышение уровня иммуноглобулина Е [4, 7].

Таким образом, при формировании БОС развивается воспаление дыхательных путей с участием эпителиальных и эндотелиальных клеток, гранулоцитов, макрофагов, моноцитов, возможна Т-клеточная активация в ответ на агент, нарушение геометрии мелких бронхов за счет утолщения стенки, закрытия просвета слизью, клеточным детритом, увеличение высвобождения провоспалительных цитокинов, повышение бронхиальной гиперчувствительности, нарушения нервно-регуляторных механизмов за счет парасимпатической гиперреактивности [1].

Клинические критерии БОС: жалобы на сухой малопродуктивный кашель, свистящие хрипы при аускультации, одышка, цианоз, которые имеют различную выраженность в зависимости от степени тяжести патологического процесса. Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД), характерное для бронхообструктивного синдрома, при спирометрии проявляется снижением показателей ФВД — объема форсированного выдоха за 1 с, максимальной скорости выдоха, максимальных объемных скоростей. При БОС у детей от 5 лет исследование ФВД входит в обязательный протокол диагностики [1].

При лечении БОС этиотропная терапия (чаще всего это противовирусные, антибактериальные средства) не может быстро привести к купированию клиники бронхообструктивного синдрома. Немаловажное значение в терапии имеют препараты, воздействующие на все звенья патогенеза синдрома БОС: бронхолитические препараты, ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитические средства. Следует предпочесть препарат, обладающий мукорегуляторной способностью — секретолитическим и секретомоторным действием [3, 8].

Особые свойства амброксола позволяют использовать его при бронхообструктивном синдроме у детей. Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина. Путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот амброксол разжижает секрет, выделяемый клетками слизистой оболочки бронхов, одновременно улучшается и выделение секрета за счет активации выработки серозной части секрета. Способность амброксола увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа, способствует сохранению поверхностного натяжения легких, их растяжимости. Улучшая секрецию сурфактанта, который, являясь гидрофобным пограничным слоем, облегчает обмен неполярных газов, амброксол таким образом оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Мукокинетическое действие препарата обеспечивается участием в транспорте чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов дает выраженный отхаркивающий эффект [2–5].

Амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов, способствует уменьшению ее кист и активирует продукцию серозного компонента (Morgenroth). Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие амброксола проявляется в усилении местного иммунитета, активации тканевых макрофагов, ингибировании хемотаксиса нейтрофилов, повышении продукции секреторного IgА, подавлении продукции мононуклеарных клеток провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли, являющихся одними из медиаторов воспаления [11, 12]. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. K. Weissman и соавт. показали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола [15]. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких [13].

Динамика функции внешнего дыхания у детей с бронхообструктивным синдромом при использовании препарата Флавамед (амброксол) явилась целью нашего исследования.

Проанализировано 490 историй болезни детей от 3 до 14 лет, поступивших в соматическое отделение, и 187 историй болезни пациентов из отделения детей раннего возраста (от 1 мес. до 3 лет) с бронхообструктивным синдромом, что составило 52 % от всех детей с респираторной патологией, пролеченных в отделении за год. 67 % детей поступили в клинику с острыми проявлениями респираторно-вирусной инфекции. Окончательный клинический диагноз «обструктивный бронхит» установлен у 65 % больных, «рецидивирующий бронхит» — у 45 % детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет. В первые сутки заболевания поступили 18,9 % детей, на 2–5-е сутки — 57 % детей, позже 7 суток — 25,4 % больных, с длительностью болезни более 3 недель — 6,3 % детей. Среди детей в возрасте до 1 года настоящий эпизод БОС был первым у 60,2 % больных, вторым — у 18,3 %, 21,5 % детей перенесли БОС 3 раза и более.

Среди детей от 1 года до 3 лет первый эпизод БОС перенесли 34,7 % больных, второй — 20,3 %, более 3 раз лечились по поводу обструктивного бронхита 45 %. Анализируя анамнез жизни и болезни, выяснили, что у 77,7 % больных родственники страдают аллергическими заболеваниями, 58,3 % больных имеют сопутствующий диагноз — пищевая, медикаментозная аллергия, атопический дерматит. Уровень общего иммуноглобулина Е у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом варьировал от нормального (до 10 МЕ) до 145 МЕ.

Среди детей от 3 до 14 лет диагноз обструктивного бронхита установлен у 274 детей (56 %), пневмонии — у 126 детей. Диагноз верифицирован согласно критериям Протоколов диагностики и лечения детей (2005). Повторный эпизод БОС среди детей от 3 до 14 лет наблюдался у 32 % детей, более двух раз — у 64 % детей. Частота сопутствующей аллергопатологии составила 47 %, у 72 % детей родственники страдали аллергическими заболеваниями. Возможно, у ряда больных при последующем наблюдении и обследовании будет диагностирована бронхиальная астма, обострение которой спровоцирует вирусная инфекция.

Как видно из табл. 1, частота повторных эпизодов возрастает с возрастом больного, при этом несколько снижается частота выявляемости сопутствующей аллергопатологии (аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая или медикаментозная аллергия), но отягощен аллергоанамнез у 70 % детей с повторяющимися эпизодами БОС, что требует дообследования данных больных. Выбор терапии у такого контингента больных представляет особые трудности в подборе препаратов, они должны быть эффективны, не вызывать аллергических реакций. Основная терапия осуществлялась согласно протоколу ведения больных с пневмонией, обструктивным бронхитом. Как муколитический препарат был применен Флавамед. Высокая клиническая эффективность использования Флавамеда у детей раннего возраста при БОС изучена рядом авторов [3, 5, 8, 10].

Функция внешнего дыхания и клиническая симптоматика мониторировались в течении 10 дней у 46 больных в возрасте от 6 до 14 лет в процессе комплексной терапии бронхообструктивного синдрома с использованием Флавамеда. Количество детей с диагнозом «пневмония» (1-я группа) и детей с обструктивным бронхитом (2-я группа) было соответственно 20 и 26, в обеих группах преобладали мальчики — 61 %. В начале терапии состояние расценено как среднетяжелое, интенсивная терапия не проводилась.

Исследование ФВД проводили с помощью автоматизированного комплекса для исследования функции внешнего дыхания «Пульмовент-1.002», предназначенного для функциональной диагностики легких на основе измерения и вычисления параметров спокойного и форсированного дыхания в начале терапии, на 3-и–4-е сутки приема препарата и на 8, 9, 10-й день.

Анализ индивидуальных кривых показал следующее: в группе детей с пневмонией и БОС (20) в первом обследовании выявлены смешанные (рестриктивные и обструктивные) нарушения средней и легкой степени у 83 % (17) детей, умеренные обструктивные нарушения — у 3 больных. 2-е исследование показало, что улучшение произошло у всех пациентов, достоверное увеличение ФЖЕЛ — на 14–32 %, ОФВ₁ — на 15–32 %, ПОС — 35–48 %, третье исследование показало, что изменения легкой степени сохранялись лишь у 2 пациентов.

В группе детей с обструктивным бронхитом нарушения легкой степени по обструктивному типу выявлены у 50 % (13) детей, умеренные — у 37,5 % (9), значительные — у 12,5 % (4). Положительная динамика ФВД отмечалась уже ко 2-му исследованию: достоверно увеличились значения ОФВ₁ на 34–50 %, ПОС — на 40–58 %, в третьем исследовании у преимущественного большинства детей показатели регистрировались в пределах возрастной нормы, лишь у 1 ребенка сохранялись нарушения легкой степени. Динамика изменений представлена в табл. 2.

Мониторинг клинико-лабораторных данных в период приема Флавамеда выявил хорошую переносимость препарата. У 90 % детей с непродуктивным кашлем, доставлявшим беспокойство, через 3 суток отмечен влажный кашель с легко отделяемой мокротой. Положительная клиническая динамика — урежение кашля, продуктивный его характер, исчезновение одышки при нагрузке, уменьшение количества хрипов над легочными полями регистрировались параллельно с улучшением показателей ФВД, однако динамика у детей второй группы на 3 ± 1 сутки опережала улучшение у детей из первой группы наблюдения. Побочные реакции и осложнения нами не зарегистрированы.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить, что использование Флавамеда в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома при заболеваниях респираторной системы улучшает эвакуацию бронхиального секрета, нормализует мукоцилиарный клиренс, уменьшает отек слизистой бронхов, тем самым улучшая функцию внешнего дыхания.