Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология и ревматология (541) 2015 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 11-18

В условиях практической медицинской деятельности на уровне первичного звена, в частности в медицине неотложных состояний (НМП, СМП), собственный опыт авторов показывает, что по поводу болезней органов кровообращения фиксируется 40,84 % вызовов, среди которых вызовы по артериальной гипертензии (АГ) с кризами занимают 25,74 % (см. тезисы авторов в материалах Всероссийской конференции в Самаре 7–8 ноября 2014 г.). Необходимо отметить, что АГ, чаще всего в виде сопутствующего диагноза, встречается практически во всех случаях вызова по болезням кровообращения [1].

В мире каждый третий взрослый имеет высокое артериальное давление (АД) — нарушение, которое вызывает около половины всех случаев смерти от инсульта или других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В 2000 году по оценкам распространенности АГ у взрослых общий показатель был 972 млн, но ожидается его увеличение до 1560 млн в 2025 году [10]. Считается, что эта проблема была непосредственной причиной 7,5 миллиона смертей в 2004 году, что составило почти 13 % от смертности во всем мире. Практически во всех странах с высоким уровнем доходов всеохватывающая диагностика и лечение людей-гипертоников недорогими лекарствами привели к резкому снижению среднего АД для всех групп населения, что помогло снизить смертность от ССЗ. Например, в 1980 году почти 40 % взрослого населения в Европейском регионе ВОЗ и 31 % взрослых на Американском континенте страдали от гипертензии. В 2008 году этот показатель стал ниже 30 и 23 % соответственно [9, 10]. В Африканском регионе ВОЗ, однако, считается, что во многих странах более 40 % (и даже до 50 %) взрослых имеют гипертензию, и их доля постоянно растет [2, 16]. В развивающихся странах многим людям с гипертензией до сих пор не поставлен диагноз, и они лишены возможного лечения, которое могло бы существенно уменьшить риск смерти и инвалидности от болезней сердца или инсульта [17].

В целом около 50 % пациентов с АГ не получают достаточного контроля АД, как было зафиксировано в «Исследованиях знания, лечения и контроля артериальной гипертензии» [14]. Адекватный контроль АГ является приоритетом, так как пациенты с неконтролируемой АГ подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистой смертности, который удваивается с каждым повышением АД на 20/10 мм рт.ст. Тем не менее многие пациенты не достигают адекватного значения АД, несмотря на соблюдение назначенного лечения в максимально переносимых дозах из трех или более гипотензивных (антигипертензивных) препаратов различных классов, включая мочегонные [19]. Считается, что такая «резистентная артериальная гипертензия» имеет место у 8,9 % взрослых с АГ и у 12,8 % всех взрослых-гипертоников, находящихся под медикаментозным лечением в США [17].

Артериальная гипертензия (такое название предложил E. Frank в 1911 г.), или просто гипертония, является серьезной растущей проблемой для современного общественного здравоохранения и независимым фактором риска ССЗ, способствующим развитию серьезнейших заболеваний, таких как инсульт и инфаркт миокарда [1, 21]. В материалах журнала Current Hypertension Reports (Scott Reule and Paul E. Drawz) за декабрь 2012 года опубликовано, что в США, по последним данным The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), распространенность АГ среди мужчин составляет 30,5 %, а среди женщин — 28,5 % [7]. За 2010 год расходы, связанные с гипертензией, превысили 90 млрд долларов [8]. Современные медицинские исследования твердо установили, что существует постоянная взаимосвязь между увеличением АД и ССЗ, инсультом и конечной стадией заболевания почек. На основе подобных заключений и наблюдений своевременный контроль и наблюдение за пациентами с гипертензией имеет большое значение, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) [20].

АГ — это состояние, при котором кровеносные сосуды имеют постоянно персистирующее высокое напряжение (высокое АД), негативно влияющее на соответствующее распределение крови, транспортируемой от сердца ко всем частям тела. Гипертензия как синдром является полиэтиологическим хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы (ССС) и характеризуется стойким повышением АД ≥ 140/90 мм рт.ст., зафиксированным не менее трех раз (в разные дни).

Синонимы АГ: системная артериальная гипертензия, артериальная гипертония (или просто гипертония), идиопатическая АГ, гипертоническая болезнь (Г.Ф. Ланг, 1875–1948, Санкт-Петербург, Ленинград).

Артериальное давление и артериальная гипертензия

Чем выше АД, тем больше усилий нужно сердцу для того, чтобы перекачивать кровь. Нормальным АД у взрослых считается 120 мм рт.ст. (систолическое давление, САД) и 80 мм рт.ст. (диастолическое давление, ДАД), высоким или повышенным — когда САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

АД (сила, с которой кровь воздействует на стенки кровеносных сосудов, в частности артерий, когда она выбрасывается сердцем) — один из гибких механизмов, регулирующих течение метаболических процессов, в свою очередь, существенно зависящий от их особенностей. На АД влияет характер обменных реакций (в периоды физической и психической активности, сна и отдыха), в связи с чем его величина колеблется в пределах суток, т.е. этот показатель не является жесткой гомеостатической константой и находится в прямой зависимости от активности анаболических и катаболических реакций.

Величина АД зависит от соотношения минутного объема (МО) сердца (сердечного выброса, СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Ударный объем (УО) или ударный выброс (УВ) сердца (ФВ — фракция выброса) определяет уровень САД, тонус периферических (в первую очередь резистивных) сосудов, обусловливает величину ДАД.

У людей, которые не имеют диагноза АГ, высокое или повышенное АД, как правило, вызывает такие симптомы, как головная боль, одышка, головокружение, боль в груди, учащенное сердцебиение и носовые кровотечения. С другой стороны, в медицинской практике у многих пациентов-гипертоников отсутствуют какие-либо симптомы, из-за чего гипертония как заболевание справедливо называется «тихим убийцей».

Гипертензия — наиболее распространенное неинфекционное заболевание (хроническое неэпидемическое заболевание) современного мира и, следовательно, наиболее частая причина обращения в первичное звено здравоохранения (ПМСП): на уровне служб НМП и СМП, поликлиник, ФАП, семейных врачей и терапевтов [1, 2].

По сравнению с рекомендациями ESH/ESC 2003 и 2007 гг. классификация АГ (рис. 2) на сегодня, по заключению (2013 г.) рабочей группы European Society of Hypertension (ESH) и European Society of Cardiology (ESC), остается неизменной [3].

Опасности гипертензии, начиная от повреждения кровеносных сосудов органов-мишеней, таких как сердце, мозг, сетчатка глаз и почки, очень серьезны и пропорциональны тому, насколько высоки цифры АД и насколько мало подвергается врачебному контролю сам пациент с таким АД. Гипертензия может привести к инфаркту миокарда, гипертрофии мышцы сердца, впоследствии приводящей к расширению сердца и в конце концов к сердечной недостаточности (СН). В кровеносных сосудах могут развиваться выпячивания (аневризмы) и слабые места, которые делают их более уязвимыми к обструкции и разрыву. Высокое или повышенное АД может привести к фильтрации крови в мозг, спровоцировать нарушение мозгового кровообращения или почечную недостаточность, а также вызвать слепоту и когнитивные нарушения [13, 16].

Факторы риска

Выявлению факторов риска (ФР) развития АГ было посвящено многоцентровое исследование с участием 6762 пациентов с АГ, без доказанных предыдущих сердечно-сосудистых событий (De la Sierra A., González-Segura D.), большинство из которых положительно отвечали критериям высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Согласно результатам исследования, опубликованным в журнале «Medicina clínica» de la Facultad de Medicina de Barcelona в мае 2011 года, чаще всего выявлялись такие факторы, как дислипидемия (73,6 %), пожилой возраст (50,8 %) и абдоминальное ожирение (31,7 %). Что касается повреждений в органах-мишенях, чаще всего наблюдались аномалии функции почек (24,1 %), гипертрофии левого желудочка (16,4 %) и микроальбуминурии (10,7 %) [5].

В другом исследовании (Martell-Claros N., Galgo-Nafria A.), опубликованном в журнале «European journal of preventive cardiology» в июне 2012 года, было отмечено, что пациенты с вновь диагностированной гипертензией (< 55 лет) на уровне ПМСП в Испании имеют выраженную ассоциацию факторов риска (ФР) ССЗ и высокий сердечно-сосудистый риск. В этом исследовании из всех пациентов с АГ 5,8 % не имели ФР ССЗ, у 23,2 % был зафиксирован как минимум 1 ФР, связанный с высоким АД, у 32,8 % — 2, у 24,7 % — 3, у 11,3 % — 4, а у 2,3 % было выявлено 5 ФР ССЗ. Наиболее распространенным ФР ССЗ была дислипидемия, которая встречается у 80,4 % (у 37,9 % с лечением), с последующим абдоминальным ожирением у 45,9 % пациентов с АГ. Распространенность метаболического синдрома составила 44,4 %. Сердечно-сосудистый риск встречался в среднем у 0,2 % выборки [15].

В результате высокого или повышенного АД, тем более если оно уже перешло в стадию гипертензии и не конт-ролируется врачом, отрицательные последствия для здоровья могут усугубляться такими ФР, которые повышают вероятность развития осложнений и прогрессирования такого состояния: потреблением табака, неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, незначительной физической активностью и воздействием непрерывного стресса, так же как и ожирением, высоким уровнем холестерина и сахарным диабетом [10, 22].

В своем докладе по случаю Всемирного дня здоровья 2013 «Общие сведения о гипертонии в мире» ВОЗ четко заявила о своей озабоченности этой проблемой, что нашло отражение в 40 страницах информации, фактов и цифр [16].

Все эти понятия и сведения о гипертензии периодически подвергаются пересмотру международным медицинским сообществом в соответствии с исследованиями и накопленным в повседневной практике опытом. ВОЗ оставляет открытым доступ к информации для широкой общественности, дает возможность компиляции этой информации на своем официальном веб-сайте [16, 17]. ВОЗ в своем рапорте «Общая информация о гипертонии в мире. Всемирный день здоровья 2013» рассматривает в качестве причин гипертензии факторы риска (ФР), связанные с поведением (рис. 2), социально-экономические факторы, а также группу факторов, которые могут скрыть генетические составляющие вторичного характера (к примеру, почечные или эндокринные болезни), или, возможно, факторы, связанные с временной тревогой (страхом) перед медицинской консультацией («синдром белого халата») [13].

Фактор риска (ФР), по утверждению ВОЗ, — это какое-либо свойство или особенность у конкретного человека или какое-либо воздействие на него, повышающее вероятность развития в будущем болезни или травмы. Согласно исследованиям ВОЗ, значительно повышают риск внезапной смерти три основных фактора: гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. Основными ФР возникновения ССЗ (более 80 % случаев) считаются нездоровое и несбалансированное питание, физическая гипоактивность и употребление табака. Следствием неправильного питания и малоподвижного образа жизни является повышение АД, рост уровня глюкозы в крови, повышенное количество жиров в крови, избыточный вес и ожирение. Все это объединяют одним общим термином «промежуточные факторы риска». Существует также множество основополагающих причин, оказывающих непосредственное влияние на формирование хронических болезней (в т.ч. и АГ), — глобализация, урбанизация, старение населения, а также нищета и стресс.

Артериальная гипертензия как результат взаимодействия прессорных и депрессорных систем

АГ — это результат нарушения регуляции АД на любом уровне, от коры головного мозга до клеточных мембран. Накопленные данные свидетельствуют о многообразных нарушениях регуляторных механизмов в процессе эволюции АГ, следствием чего становится сдвиг в ту или иную сторону результирующих влияний, определяющих уровень МО или ОПСС. У здоровых лиц повышение либо снижение АД при различной интенсивности обменных процессов обусловлено изменениями взаимодействия прессорной и депрессорной систем (рис. 3).

Основными звеньями патогенеза АГ являются изменение активности САС, РААС, ККС и ПГ, нарушение функции почек и водно-солевого обмена.

Немаловажную роль в нарушении ауторегуляции сосудистого тонуса играет и атеросклероз экстракраниальных артерий с повреждением барорефлекторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне. В последнем случае возникают эпизоды асфиксии и альвеолярной гиповентиляции во время сна: снижение содержания O₂ в крови и в тканях, стимулирующее хеморецепторы артериальных и венозных сосудов; повышение активности ЦНС; повышение внутричерепного давления.

Условно можно выделить 3 обобщенных звена патогенеза АГ — гипертония выброса, сопротивления и гиперволемия. Так, в начале АГ в основном отмечаются повышение САД, тахикардия, вегетативная дисфункция. Это свидетельствует о том, что в основе этой ситуации лежит повышенная (усиленная) работа сердца — гипертония выброса. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания начинает повышаться не только САД, но и ДАД, т.е. значительно повышается тонус артерий и артериол, что выражается ростом ОПСС и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) — гипертония сопротивления. В этот же период в организме увеличивается выработка АДГ, происходит задержка Na⁺ и жидкости, что обусловливает дальнейшее повышение САД у одних людей, стойкое повышение ДАД у других или то и другое одновременно у третьих (в ряде случаев уровни АД почти не изменяются), т.е. начинает прогрессировать СН — гиперволемическая гипертония. Такое разделение патогенетических периодов АГ позволяет более эффективно и качественно подходить не только к лечению АГ, но и к купированию гипертонических кризов (ГК).

Усугубление нарушений кровообращения у людей с АГ обусловлено:

— экзогенными факторами (психоэмоциональные нагрузки, метеорологическое влияние, чрезмерное потребление кофе, соли и воды, избыточная инсоляция, интеркуррентные заболевания, курение, применение гормональных контрацептивов, медикаментозное влияние, чаще всего неадекватные дозы лекарств в результате самолечения и самостоятельно принятого пациентом решения отменить один или все препараты, спорные комбинации и возможные несовместимости);

— эндогенными факторами (первичный и вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия мозга и сердца, хотя иногда трудно дифференцировать, произошло ли раньше повышение АД и ишемия или наоборот, а также рефлекторное влияние со стороны внутренних органов).

Лечение гипертензии: JNC 8 в действии!

В недавно опубликованном ретроспективном исследовании (Petrák O. Journal of human hypertension, April 2015) «Combination antihypertensive therapy in clinical practice. The analysis of 1254 consecutive patients with uncontrolled hypertension» (пациенты, которые получали антигипертензивную терапию как минимум в тройной комбинации) отмечается, что наиболее часто назначаемыми гипотензивными (антигипертензивными) средствами были ренин-ангиотензин-блокаторы (96,8 %), блокаторы кальциевых каналов (82,5 %), диуретики (82,0 %), бета-блокаторы (73,0 %), медикаменты центрального действия (56,0 %) и урапидил (24,1 %). В меньшей мере были предписаны спиронолактон (22,2 %) и альфа-1-блокаторы (17,1 %). Тиазидные диуретики и их аналоги, по данным исследования, были назначены более чем 2/3 пациентов. Фуросемид был назначен 14,3 % пациентов, получавших диуретики. Неадекватная комбинированная терапия оказывалась 40,4 % пациентов. Спорная двойная и большая блокада РАС имела место у 25,2 %. Неправильное, по мнению автора, использование комбинации двух антигипертензивных препаратов с аналогичным механизмом действия было выявлено у 28,1 % пациентов, будучи более распространенным явлением, чем назначение комбинации двух препаратов с центральным механизмом (13,5 %) [18].

О. Петрак (Petrák O.) в результате своего исследования отметил, что «использование спорных или неправильных комбинаций лекарств при неконтролируемой артериальной гипертензии является распространенным явлением. Диуретики назначаются часто, а спиронолактон остается в основном за пределами общей медицинской практики. Неправильное сочетание антигипертензивных препаратов может способствовать неконтролируемой артериальной гипертензии» [18].

Вполне понятно, что как только у пациента установлен диагноз гипертензии, врач берет на себя задачу адаптировать тот или иной вид лечения, начиная с уже хорошо известных ему фармакологических препаратов, в соответствии со своим критерием и профессиональной медицинской практикой. Во многих случаях, особенно у пациентов с хронической и устойчивой АГ, обычные методы не дают оптимальных результатов. В значительной степени это связано с общей приверженностью (так как многие профессионалы считают, что только фармакологические продукты имеют реальную возможность помочь пациенту), устраняя таким образом самое главное, а именно образ жизни и правильное питание. В других случаях пациент или его родственники и опекуны (в частности, относительно пожилых пациентов) не очень строго следят за медицинскими рекомендациями, злоупотребляя иногда самолечением. Важно учитывать, что на практике, в контексте интегративной медицины, наблюдаются случаи, когда умелое сочетание различных методов (в том числе альтернативных, таких как акупунктура, гомеопатия и натуропатия, остеопатия, физиотерапия и индивидуальная гимнастика) способно стабилизировать трудноуправляемые состояния, что позволяет говорить о реальной интеграции методов, способов и возможностей, хотя это становится более заметным в случаях с умеренной или средней тяжести АГ.

Знание преимущественного действия отдельных групп гипотензивных фармакологических препаратов на различные органы и системы (необходимо знать индивидуальные особенности пациента) часто является определяющим для врача при выборе того или иного лекарства (рис. 4).

С учетом вышеописанного при гипертонии выброса основными препаратами призваны быть бета-блокаторы и седативные средства, а при гипертонии сопротивления — иАПФ, BRA (ARA-II), БКК, диуретики и т.д. В случае обнаружения гиперволемии — на первом месте диуретики, а потом уже все остальные препараты в зависимости от характера поражения органов-мишеней, степени выраженности гипертонии выброса и сопротивления.

В последние 15 лет группы медикаментов с гипотензивным эффектом, так же как и общие представления об их патофизиологических механизмах, остались почти без изменений. Основные принципы лечения АГ данными гипотензивными группами остаются актуальными, включая их комбинации (рис. 5). Эти группы с каждым днем обогащаются новыми фактами, цифрами и методиками [17, 19].

В настоящее время основными терапевтическими группами, которые используются для ведения пациентов с АГ, являются (большинство рациональных и часто встречаемых комбинаций показаны сплошной линией): иАПФ, БРА (блокаторы рецепторов AT₁ ангиотензина II), БКК, бета-адренергические блокаторы, диуретики, ингибиторы ренина. Препараты первичного центрального действия (альфа-метилдопа, агонисты рецепторов имидазола, клонидин, рилменидин, гуанфацин), адреноблокаторы центрального и периферического действия (резерпин, урапидил и индорамин, периферические альфа- и бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокирующие альфа-рецепторы симпатической нервной системы, обычно суживающие кровеносные сосуды, вызывая тем самым сосудорасширение со снижением АД, такие как празозин, теразозин) используются значительно реже.

Существуют многочисленные варианты лечения АГ. Клинические ситуации, в отношении которых рекомендуются отдельные классы гипотензивных препаратов, включают сахарный диабет (СД), протеинурию, заболевания почек и другие сопутствующие заболевания, такие как болезни коронарных артерий и застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН). К примеру, пациентам с СД и нефропатией чаще всего рекомендуется лечение БРА, которые уменьшают прогрессирование почечной дисфункции и снижают темпы развития почечной недостаточности.

Лечение пациентов с ХСН бета-блокаторами снижает смертность от всех причин [6]. Многие современные исследователи рекомендуют учитывать при лечении АГ абсолютные цифры АД и начинать лечение двумя препаратами при значительно повышенном АД. Также сегодня считается целесообразным учитывать частоту сердечных сокращений (ЧСС) при выборе гипотензивных препаратов, т.к. зафиксирована четкая связь между ЧСС и дальнейшим развитием АГ, неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений [20].

На сегодня примерная схема ступенчатой терапии АГ представляется следующей (рис. 6).

При резистентных АГ по сей день остается жизненно важным вопросом периодический врачебный контроль пациентов не только из-за опасности гипертонического криза, но и для поиска возможностей наилучших комбинаций лекарств для постоянного лечения [18, 21]. И все же определяющим является отношение пациента (его окружения, особенно при АГ у людей преклонного возраста) к своему состоянию, к выполнению врачебных рекомендаций. В целом процесс лечения пациента с АГ можно сформулировать так: «Лечение АГ должно быть индивидуально подобранным, постоянным и под контролем врача, неопределенно долгим».

В основе лечения АГ лежат 2 основных принципа:

1. Добиваться полной нормализации АД, то есть его снижения до уровня ниже 140/90, а у лиц молодого возраста — ниже 130/80. Исключением могут быть пациенты с тяжелым течением заболевания (иногда умеренным), которые реагируют на снижение АД гипоперфузией жизненно важных органов. В этих случаях необходимо снижение АД до максимально возможного уровня.

2. Необходимо назначать препараты длительного действия, так как эти препараты предупреждают значительные колебания АД в течение суток, легче следить за их приемом, они психологически лучше воспринимаются пациентами (нет ощущения, что много препаратов, а значит, и много болезней! «Происходит сильное отравление организма!»).

Хотя медикаментозное лечение гипертензии широко известно, исследования в этой области все же остаются актуальными, включая поиски новых вариантов. Существует явная потребность в новых терапевтических подходах, особенно для оптимизации управления АД у пациентов с резистентной АГ [21, 23].

В целях актуализации медикаментозного лечения гипертензии JNC 8 разработала новые руководящие принципы для ведения гипертензии у взрослых [4, 23]. С другой стороны, группы ученых-медиков исследует новые методы, такие как снижение уровня фермента (белка) GRK2 (G-белок рецепторов киназы-2), подавление каротидного тела или каротидного гломуса и почечную симпатическую денервацию, что, с субъективной точки зрения авторов, заслуживает особого внимания и имеет реальную перспективу для лечения резистентной АГ.

Обзор руководящих принципов JNC 8

Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8: Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) опубликовал свои новые руководящие принципы по управлению АГ у взрослых, являющиеся, по мнению их авторов, более простыми по сравнению с ранее установленными JNC 7. В целом руководящие принципы JNC 8 (рис. 7) после тщательного изучения доказательств и накопленного опыта смягчают цели, а также пороги АД для начала соответствующего лечения, руководствуясь, как и прежде, возрастными категориями пациентов, а также наличием сопутствующих заболеваний (в частности, сахарного диабета и болезней почек). Основные пункты, извлеченные из работы группы экспертов по этим руководящим принципам, могут быть отражены в следующих выводах [13].

Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 60 лет или более, стремясь достичь АД ниже 150/90 мм рт.ст.

Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 30–59 лет, стремясь достичь ДАД ниже 90 мм рт.ст.

Сохранить АД меньше 140/90 мм рт.ст. для людей моложе 60 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого САД) или для людей до 30 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого ДАД).

Руководствоваться теми же порогами и целями для взрослых пациентов-гипертоников с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек (ХЗП), как и для общего населения с гипертензией моложе 60 лет.

Для начальной терапии у большинства пациентов с АГ предлагаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция или блокаторы кальциевых каналов (БКК), или тиазидные диуретики как разумная и равная альтернатива. Таким образом, авторы отказались от рекомендации, что тиазидные диуретики должны выступать в качестве начальной терапии (в соответствии с руководящими принципами JNC 7).

Отображается четкий сигнал для врачей: лечить АГ начиная с 150/90 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет и с 140/90 мм рт.ст. у всех остальных, а также упростить лечение; самое главное — это то, что пациенты достигнут терапевтических целей, при этом необходимо наблюдать за ними.

Для того чтобы поддерживать начало фармакологического лечения иАПФ, БРА, БКК или тиазидным диуретиком у людей-гипертоников неафриканского происхождения, в том числе среди тех, кто страдает СД, имеются умеренные доказательства.

Рекомендуются в качестве начальной терапии у людей-гипертоников африканского происхождения, в том числе среди тех, кто страдает СД, БКК или тиазидные диуретики.

Для поддержки начальной или дополнительной гипотензивной терапии с помощью иАПФ или БРА у людей с ХЗП с целью улучшения функции почек имеются умеренные доказательства.

Для большинства пациентов-гипертоников предположительно будет показана стандартная доза первоначально выбранного фармакологического препарата, увеличивать ее следует (или иногда уменьшать) медленно и ступенчато, в зависимости от возраста, ответной динамики и потребностей пациента.

Оптимальный состав антигипертензивного лечения должен обеспечивать эффективность в течение 24 часов одной суточной дозой, по крайней мере с сохранением 50% максимального эффекта к концу 24 часов.

Врач должен продолжать оценивать АД у пациента-гипертоника и регулировать схему и режим лечения до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая цель. Если такая цель не может быть достигнута с 2 препаратами, то нужно добавить и пометить третий препарат из списка, которым врач руководствуется в своей ежедневной работе.

Не использовать иАПФ + БРА у одного и того же пациента-гипертоника.

Если целевое АД не может быть достигнуто с использованием только вышеназванных групп лекарств из-за каких-либо противопоказаний или необходимости использования более 3 медикаментов, то врач, опираясь на свое профессиональное суждение, вправе рекомендовать использование других антигипертензивных препаратов или альтернативных/дополнительных методов.

Руководящие принципы JNC 8 предлагают рекомендации, основанные на доказательствах, для ведения АГ и призваны отвечать клиническим потребностям большинства пациентов [9, 11]. Как и любая другая рекомендация, протокол или руководство, эти руководящие принципы не являются заменой клинических решений практикующего врача и должны включать и тщательно рассматривать клинические характеристики и обстоятельства каждого пациента индивидуально. Для ведения АГ у взрослых рекомендуемый алгоритм (рис. 8) выглядит следующим образом [9, 24].

Назначение препаратов длительного действия является предпочтительным, поскольку приверженность к лечению со стороны пациента в таких случаях лучше, затраты меньше, контроль цифр АД является постоянным и плавным. К тому же такое лечение обеспечивает защиту от любого риска внезапной смерти, инфаркта миокарда и инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения) из-за внезапного повышения АД после ночного сна [4, 11].